1、,1.温胆汤到底是治疗什么的？ 2.为什么叫“温”胆？ 3.三因方卷九温胆汤临床如何加减应用？,温胆汤到底是治疗什么的？,据中医方剂大辞典记载，以温胆汤命名而药物组成不同的方剂共有十三首，出自十一部方书。考温胆汤最早出自集验方，为南北朝名医姚僧垣所撰，该书在靖康之后亡佚，备急千金要方首次转载。,备急千金要方引集验方之温胆汤,温胆汤 治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服之方。 半夏 竹茹 枳实（各二两） 橘皮（三两） 甘草（一两） 生姜（四两） 上六味 咀，以水八升煮取二升，分三服。（一本有茯苓二两、红枣十二枚） 集验方温胆汤用治胆气虚寒而致虚烦不得眠之证。胆寒气郁，痰湿内停，胃气失和为本方病证
2、的病机要点。,君：生姜-温胆舒郁，散寒化痰之功；四两 臣：半夏-主入脾胃经，和胃气而通阴阳，又燥湿化痰，二药相须为用，既散寒饮，又温胆寒，使胆腑得温，胆气得舒，胃气得和，夜寐得安。 佐：橘皮、枳实-理气化痰；竹茹性凉，使全方温而不热。 使：炙甘草-益气和中，扶助正气，兼以调和诸药。 全方配伍，共奏温胆和胃，理气化痰之功。,三因方卷八之温胆汤,温胆汤 治胆虚寒，眩厥，足痿，指不能摇，躄不能起，僵仆，目黄，失精，虚劳烦扰，因惊胆慑（she），奔气在胸，喘满，浮肿，不睡。半夏（汤洗去滑）1两半，麦门冬（去心）1两半，茯苓2两，酸枣仁3两（炒），炙甘草1两，桂心1两，远志（去心，姜汁炒）1两，黄芩1两
3、，萆薢1两，人参1两。每服4大钱，用长流水1斗，糯米1升，煮蟹眼沸，扬2000-3000遍，澄清，取2盏，入药在内，加生姜7片，煎7分，去滓。不以时服。,普济方卷三十四收备急千金要方卷十二“千里流水汤”原方而更名为温胆汤,以上三方的变化主要是竹茹与黄芩的易换，加配健脾益气、养心安神及温补命门之火的药物。提示温胆中稍佐清胆，加配调养心脾以养神气和温补命火助祛胆寒的思路。,三因方卷九温胆汤,温胆汤 治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也，此药主之。又治惊悸。 半夏(汤洗七次) 竹茹 枳实(麸炒，去瓤，各二两） 陈皮（三两） 甘草（一两，炙) 茯苓（一两半） 上为锉散。每服四大钱，水一盏半，姜五片，枣一枚，
4、煎七分，去滓，食前服。,三因方卷九温胆汤在集验方温胆汤的基础上生姜减至五片，而竹茹用量未变。由于用量上的变化，导致药物在方中的地位也发生了变化，使生姜在方中已不再是温胆散寒化痰的君药，而是与大枣相配，调和营卫的佐使药；竹茹其在方中的作用，由原方的佐制温胆药物，到本方的清胆和胃为君药，提示全方功效由原来的温胆和胃，理气化痰变为清胆和胃，理气化痰。方证主要病机也从胆气虚寒转变为胆郁痰阻。 提示胆气虚寒仅是胆腑病机之一。,直指小儿卷一方之温胆汤,温胆汤 主治小儿惊悸顽痰半夏（制）2钱半，枳实2钱半，茯苓半两，橘红1钱半，甘草1钱半，酸枣仁（温汤浸，去壳）2钱半。每服1钱，入竹茹少许，加生姜、大枣，水
5、煎服。上锉散。,医方类聚卷二十三引经验秘方之温胆汤,温胆汤 定心志陈皮2钱，半夏1钱半，茯苓1钱，枳实半钱，甘草半钱，远志1钱，酸枣仁半钱。上作1服。水2盏，加生姜7片，煎至8分，空心温服。滓再煎。,明医杂著卷六方之温胆汤,温胆汤 主治胆气怯弱，惊悸少寐，发热呕痰，饮食少思半夏1两，枳实1两，橘红1两5钱，茯苓7钱半，甘草（炙）4钱。每服1-2钱，加生姜、大枣，水煎服。,直指小儿卷一温胆汤，医方类聚卷二十三温胆汤，明名杂著卷六温胆汤，此三方均治疗惊悸，神志不宁之证，提示惊悸、少寐等神的病变为胆腑最为常见的表现之一；同时在用药上提示温胆汤治疗神的病变时佐用寒凉竹茹可视情去之，并可增加养心宁志安神
6、合健脾之味，从全方药物性味配伍来看，更能体现“温胆”之温养思路。,万病回春卷四惊悸篇：,惊悸属痰火而兼气虚者，宜清痰火以补虚也。温胆汤 治痰火而惊惕不眠。 人参 白术（去芦） 茯神（去皮木） 当归（酒洗） 生地黄（酒洗） 酸枣仁（炒） 麦门冬 半夏（姜汁炒） 枳实（麸炒） 黄连（酒炒） 竹茹 山栀（炒，各等分） 甘草（三分） 辰砂（五分临服研末调入） 上锉一剂。姜一片，枣一枚，乌梅一个，竹沥调辰砂末服。,活人方卷六温胆汤,温胆汤 痰气火并结于中宫，在上则眩晕，干呕作酸；在下则腹痛便燥半夏3钱，橘红1钱5分，枳实1钱，黄连1钱，天麻2钱，苏子1钱5分，厚朴1钱，黄芩1钱，竹茹1钱，生姜汁5匙（泡
7、用)。上水煎泡，加姜汁午前后服。,万病回春卷四温胆汤治痰火，活人方卷六温胆汤治痰气火，可看出，方证间经三因方卷九胆郁至万病回春和活人方的胆郁化火，温胆汤主治已由胆气虚寒证变为痰火扰胆证，此三方已去原方温胆之义甚远。但提示胆证有寒热之辨，治法上有温、清之异。,笔花医镜卷二,温胆汤 治胆气虚寒，梦遗滑精等症。制半夏一钱五分，枳实八分，陈皮、茯苓一钱五分，人参一钱，熟地、炒枣仁三钱，远志一钱，五味子一钱，甘草炙五分，生姜三片，枣一枚。,三因方卷八及笔花医镜卷二的温胆汤，均治胆寒“遗滑”精的病变，而组方上加配养肝血，宁心神，健脾气，补肾精，温肾阳等药物，温养兼顾。,古今医彻卷一方之温胆汤,温胆汤 主治
8、伤寒挟惊半夏1钱，枳实1钱，竹茹1钱，茯苓1钱，甘草3分（炙），广皮1钱，钩藤钩2钱。加生姜1片，大枣1枚，水煎服。,陈素庵妇科补解卷一方之温胆汤,温胆汤 主治妇女经行，卒遇惊恐，因而胆怯，神志失守，经血忽闭，面青筋搐，口吐涎沫，此缘惊则气乱，恐则气结故耳远志、枣仁、茯神、当归、川芎、香附、钩藤、半夏、广皮、甘草、茯苓。,肝胆同治,从集验方得之“大病后”，之后的三因方卷九的“气郁生涎” ，古今医彻卷一的伤寒挟惊，到陈素庵妇科补解卷一的“卒遇惊恐”，提示体虚、气郁、痰扰及惊恐皆可导致胆腑为病。,杂病源流犀烛卷六方之温胆汤,温胆汤 主治怔忡，包络动者人参、茯神、远志、朱砂、金石斛、生地、麦冬、枣仁
9、、甘草、五味子、柏子仁 其药物组成与原方大相径庭，但提示胆腑神的病变，尚有异于温胆化痰的益气滋阴、养心交肾、镇心等的治疗方。,从整个类方的变化，可以看出胆腑病变及治疗的一些规律： 病因病机：体虚、气郁、痰扰及惊恐为胆腑病的常见病因。脾虚不健，痰扰胆腑，气乱肝风，心胆火旺，肾亏胆虚为胆腑病的主要病机。其病位以胆腑为中心，涉及心、肝、脾、肾等。病性又有胆虚、胆实、胆寒、胆热之不同。,主治证候： 温胆汤类方间可以看出胆有神、精、痰、风之病变。类方中除活人方温胆汤外，其他方主治证均涉及有不同程度的“神”的病变，如“虚烦”、“不睡”、“易惊”、“烦闷”、“坐卧不安”、“惊悸少寐”、“惊惕不眠”、“怔忡”
10、等，从而说明“神”的病变为胆腑病的主要临床表现之一。1.“心与胆通”(医学入门脏腑总论)，心主的神明和主见的产生，需胆的决断而后现，故胆腑有病，决断失常，波及心肝，则易出现“神”之病变。,2.三因方卷八及笔花医镜卷二温胆汤主治中有“失精”、“梦遗滑精”等精之病变。早在素问阴阳别论中也有胆肾同病的记载。因相火发源于肾，寄居于胆。若胆气虚寒，可知肾中相火不足，则精道失约而“失精”。故“精”之病变应为胆腑病变的主要表现之一。,3.类方主治中“气郁生涎”、“顽痰”、“呕痰”、“口吐涎沫”、“虚烦”、“眩晕”等“痰”证非常常见，无论病因为何，或寒或热，或虚或实，或气郁或惊恐，最终均可导致痰涎内生，扰于胆
11、腑，故痰扰胆腑为胆腑病变的主要病因病机，所以“痰”的病变为胆腑病变的又一临床表现之一。4.胆病易惊，惊则气乱伤肝，肝伤则出现面青筋搐之“风”证，这也是胆腑病变表现之一。,配伍思路： 类方间虽方名均为温胆汤，但主治证有胆寒、胆热之不同，胆寒宜温，胆热宜清，因此治疗上又有温胆与清胆之别。胆司少阳相火而性温和，主升发疏泄。胆寒之时，治以温胆散寒，如生姜，酸枣仁之类，用药不宜过热，故组方选药时常在大量温胆散寒药基础上少佐入性凉的竹茹，以适应胆的温和之性。胆热之时，治以清胆泻火之法，轻则用竹茹，重则用黄芩，此二药皆入胆经，黄芩苦寒，竹茹甘凉，二者有程度上的差别，可视胆热程度而定。心胆火旺甚则可加山栀、黄
12、连、朱砂等味。总之对胆腑病证的治疗应“凉而不遏，温而不热”为宜。,胆寒、胆热均可导致痰涎内生，所生之痰又可扰于胆腑，痰既是病理产物，又是致病因素，在胆腑病变中起着重要作用。同时在类方间主治证中无论有无“痰”之病变，温胆汤类方13首中有12首中都选配了大量的理气化痰、燥湿化痰、健脾化痰的药物，如半夏、枳实、陈皮、茯苓等，提示加配祛痰药在治疗胆腑病变中的必要性。也说明祛痰为胆腑病变的治法之一。,肝胆相表里，胆的疏泄等各种功能有赖于肝气之疏泄作用，二者关系较为密切，故类方中养血疏郁，肝胆并治。气乱伤肝有“风”证时，常配伍钩藤祛惊止搐，并适当加入当归、川芎、香附等养血舒郁之品，以养肝体和肝用，体用并治
13、，有利于内风的平熄。,以神变为主症的胆腑治疗，在温胆或清胆的同时，应从多脏腑着手。类方中选用了益气补脾、滋阴补肝、养心、交通心肾、镇心等多种安神药物进行治疗。 胆寒之时易出现有“精”之病变，选药常以温胆药物加配生熟地、麦门冬、石斛、桂心、五味子等滋肾阴、补肾阳，固精止遗之品，温养兼顾。,1.温胆汤到底是治疗什么的？,温胆汤类方主治包括有神、精、痰、风等证，病变部位是以胆腑为中心，涉及心、肝、脾、肾等脏，病性有虚、实、寒、热之不同，从而决定了其临床适应范围的广泛性。,为什么叫“温”胆,明吴琨医方考火门中谓：“胆，甲木也，为阳中之少阳，其性以温为常候，故曰温胆。”张秉成在成方便读卷三中认为：“以温
14、胆名方者，亦以胆为甲木，常欲其得春气温和之意耳”秦伯末在谦斋医学文稿中指出：“本方称为温胆，是根据胆的性质，以期达到升发的作用，与温脾、温肾等的温字意义完全不同”。 “病痰饮者，当以温药和之”。所以温胆汤是以温药化痰以解除胆经气郁，而有惊悸不安等神志症状的方药。,素问 六节藏象论曰：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也。此至阴之类，通乎土气。凡十一藏者，皆取决于胆也。夫胆者，少阳春生之气，春气升则万物安。”胆气不升而无春，无春便无夏，也没有秋冬，无始无终。所以温胆汤关键不在于胆寒胆热，而在于人体气机停滞。 刘渡舟：由于肝胆之气具有生、升的特点，以舒畅条达为平，古人将肝胆之气比
15、类如春气之温和，温则胆气乃能条达。如果痰热邪气客于肝胆，则肝胆失其温和则发病。欲复其性，必先去其痰热，痰热去则胆气自和而温，因此用“温胆汤”作为方剂的命名。,罗东逸论温胆汤，谓本方“肃肺以平木邪，降胃以止胆逆，化痰湿以降浊，和中气以升清，弗取峻补而气可复，非用猛攻则邪可退，乃以中平之剂恢复胆府中正温和之气，俾胆气春升，则五脏元真通畅，经络府俞阴阳会通矣! 此乃方名 温胆 之旨也”。 集验方的温胆汤以性凉的竹茹为佐的用药配伍，提示胆司少阳相火而性温和，主升发疏泄，温和的真正意义是“凉而不遏，温而不热” “热则应脏，寒则应腑”理论,温胆汤临床如何加减应用,组成：半夏6g、竹茹6g、枳实6g、陈皮1
16、0g、炙甘草3g、茯苓5g加生姜3g，大枣1枚，水煎服。水煎服。1温胆汤具有理气化痰，清胆和胃之功效。主治胆胃不和，痰热内扰证。症见心烦不寐，触事易惊，或夜多异梦， 眩悸呕恶，或癫痫。,温胆汤方解,医方集解：此足少阳阳明药也，橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金之所以平甲木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。经曰：胃不和则卧不安；又曰：阳气满不得入于阴，阴气虚故目不得瞑。半夏能和胃而通阴阳，故内经用治不眠。二陈非特温胆，亦以和胃也。,加减化裁,1)柴芩温胆汤：治疗少阳气郁化火，经气不利比较严重，如胸胁苦满或疼痛，口苦，目赤，偏
17、头疼痛或气窜作痛等，加柴胡、黄芩，布达少阳气郁，发越少阳火郁，而能利少阳枢机。若胁下痞硬，加生牡蛎、川楝；胸胁疼痛引背者，则加片姜黄、南红花。2)黄连温胆汤：治疗痰热扰心而热势较重，以心烦不安或失眠为主。火热重者再加黄芩，以清泄胆腑火热之邪。,3)归芍温胆汤：治疗少阳痰热而挟阴血亏虚。肝为藏血之脏，体阴而用阳。气郁化火，最易耗损肝血，血虚不荣则见头皮或肢体麻木，肢体拘急痉挛或肢颤，或周身窜痛，舌质红绛少苔或有裂纹，加当归、白芍滋养肝血；若头晕或头痛以月经为甚，上方再加白薇、党参；头胀痛者加夏枯草，巅顶头痛加川芎、白蒺藜，后脑痛加桂枝；阴虚严重而舌质光绛者，可加生地或乌梅。,4)龙牡温胆汤：治疗
18、胆气虚怯，心神不宁所致的惊怖而夜寐不安，加龙骨、牡蛎可以敛神定志，同时加大茯苓剂量，以加强其安神的功效。严重者，可再加夜合花、夜交藤与龙齿。5)桃红温胆汤：治疗少阳痰热而挟有血瘀脉阻，出现神呆或健忘，舌质有瘀斑，加桃仁、红花活血化瘀而通利血脉，严重者可再加川芎、赤芍。,6)丹栀温胆汤：治疗痰热内蕴，少阳相火郁勃，出现心烦不安或烦热汗出等，加丹皮、山栀以泄少阳相火。若五心烦热，加知母、黄柏；午后低热或盗汗加青蒿、地骨皮。7)郁蒲温胆汤：治疗痰热蕴于胸膈，痹阻气机而见胸闷胸疼等，加郁金、菖蒲豁痰利气以开痹。若善太息或心中懊憹者，加佛手、香附；或由于痰湿上蒙心窍而出现神呆不语或语言不利者，也可加此二
19、味豁痰开窍，严重者加远志、珍珠母、胆星、天竺黄等。,8)苍柏温胆汤：治疗痰热挟湿热下注，而见腰膝疼痛，尿黄短不利，妇女带下多等，加苍术、黄柏清下焦湿热。带下黄秽加土茯苓，椿根皮；湿邪重而厌食油腻者，加茵陈、滑石。9) 黛蛤温胆汤：治疗少阳痰热，相火郁勃而扰心犯肺，出现躁烦神狂多梦，或咳嗽痰多者，加青黛、海蛤壳清肝凉血，涤痰化结。痰多加瓜蒌仁、枇杷叶；吐痰不爽加海浮石。,10)羚钩温胆汤：治疗少阳痰热而挟肝阳上亢动风，眩晕耳鸣或昏仆，腰膝酸软，或肢麻、肢颤，加羚羊角、钩藤平息肝风。11)蚕蝎温胆汤：治疗痰热动风入络而见肢体麻木，项强疼痛或肢体拘急痉挛者，加全蝎、僵蚕虫类搜剔之品以通经活络。12)
20、硝黄温胆汤：治疗少阳痰热而挟有胃家实滞者，症见腹胀满，大便干结或不爽，加大黄、芒硝或风化硝通腑泄热，以和胃气。,3.温胆汤的临床加减应用（王洪图）,失眠：柴芩温胆汤原方用之，其心烦懊脓者，加栀子豉汤。多梦纷纭者，加龙骨；头疼者加川芎、白芷。 斑秃：加桃仁、红花、川芎活血药物，大约15天后生出细黄或白色毛发，改用补血药物，以四物汤为主，或于柴芩温胆汤中加当归、生地、桑葚子等，10余日后其发转黑。 抑郁、躁郁：原方加入郁金。 阳痿：原方加芍药、蜈蚣。蜈蚣为“中枢神经”药，此方可用于“性神经衰弱”。 胆囊息肉：加乌梅、夏枯草。 神经性呕吐：加生牡蛎、夏枯草、炒栀子。 心悸或冠心病：加杏仁、生苡仁，含
21、有茯苓杏仁甘草汤方在内。所谓“胆心综合征”用之最宜。,妇女更年期：去柴胡，加青蒿，含有蒿芩清胆汤方义，尚可加女贞子、旱莲草补肾阴。一般地说更年期综合征多属本虚标实之证，故应标本兼顾治之。 癫痫：原方重用半夏至1820，加桃仁、红花。此方原由刘渡舟教授所传，王洪图教授应用过2例病人，效果尚可。 儿童多动症、抽动秽语综合征、儿童痉挛症：皆可以温胆汤为主方，加用钩藤、炒栀子、菊花等清肝止痉类药物。 夜卧惊呼：“肝在声为”呼，肝胆互为表里，肝病治胆，加当归、龙牡之类，养肝安魂，疗效较为满意。,王老认为，在临床各科中，其适应证具备两组症状：一是惊悸(胆怯)、健忘、头晕、头痛等精神神经性症状；二是消化系统
22、的症状，如食欲差、恶心、腹胀满大便不调(或溏、或秘)等。其脉弦或弦滑、其舌苔多薄腻，不论什么病，若属温胆汤证均应见有上述两组症状之一，甚至两者兼见，否则不宜使用本方。,温胆汤的临床加减应用（石景亮）,(1)咽痛： 有温胆汤证者，而咽痛无明显红肿，用甘桔温胆汤 (温胆汤加桔梗、甘草)； 若更兼痰多脉滑，胸闷不舒者，可用瓜薤温胆汤； 风寒喉痹初起过用寒凉，冰伏其邪，致成坏证，咽部暗红钝痛，缠绵不愈，治多束手。对治此证，先生多先以苏叶荆芥辈温散之，使病者感到肌肤燥热、咽部变鲜红而锐痛，再改用温胆汤加活血清热解毒之品，每获速效，切不可认为喉痛多热证，畏苏叶、荆芥辛温不用而继服寒凉。否则必致冰伏胶固，终
23、成沉疴； 若咽痛偏红、胸闷、脉滑者，用温胆汤加牛蒡子、赤芍、丹皮、连翘，火盛者加通草，亦可加僵蚕、元玄、锦灯笼、木蝴蝶。,(2)咳嗽： 痰湿内蕴，风寒外束，症见咳嗽多痰，脉浮而弦，无汗恶寒，舌苔白腻者，用三拗温胆汤 (温胆汤加麻黄、杏仁、甘草)。若微咳，身有微汗者，用杏苏温胆汤(温胆汤加杏仁、苏叶)，肺有痰热，咳而有汗，用桑杏温胆汤 (温胆汤加桑白皮、杏仁)； 咳嗽，内有痰湿，外见少阳证者，用柴芩温胆汤 (温胆汤加柴胡、黄芩)，若项背强者再加葛根； 百日咳久治不愈，痉咳吐涎，甚则咳吐胆汁者，用麦连温胆汤 (温胆汤加麦冬、黄连) 效佳。,(3)癫狂、抑郁、脏躁： 此类病患而有“痰气”见症者，用温
24、胆汤加减化裁，其效亦佳。脏躁胸满闷，咽部滞塞，喜悲伤而像如神灵所作者，用温胆汤合甘麦大枣汤加龙齿、牡蛎；癫狂多用白金温胆汤 (白金丸合温胆汤) 收效，然使用时郁金与白矾之量应当为7：3，若矾量用大，则易致呕恶。先生认为，温胆汤为治疗痰证要方，全方温凉并用，清热而不寒，化痰而不燥，常用该方加丹参、柴胡、黄精、百合等治抑郁证表现为阴阳偏盛偏衰者，多收良效。,(4)失眠、心悸、自汗：心虚胆怯，痰气搏结，苔白腻，脉弦滑，其症多类似现代医学的所谓“神经官能症”、“心脏神经官能症”、“植物神经功能紊乱”者，用十味温胆汤(温胆汤去竹茹加人参、酸枣仁、熟地黄、五味子、远志)；若失眠、心悸、时发热、自汗出而不愈
25、者，用温胆汤合桂枝龙牡汤治之，兼头痛、呕吐者可用柴芩温胆汤。,(5)胸痹、眩晕： 多属现代医学之“心血管疾病”、“美尼尔综合征”，本方适用于邪恋少阳，清气不宣，痰浊阻痹，气血郁滞所致者。例如一眩晕 (高血压) 患者，病起于五志过极，某医院始用黄连10g，槐角20g后，血压虽降，然眩晕不减，不饥不食，倦怠嗜卧，夜难入寐，心烦多梦，舌红苔白腻，治用疏肝解郁，服柴胡疏肝散，不料服药1剂，彻夜不寐，血压升高，此乃先过用寒凉凝滞，败伤胃气，致使湿热痹浊胶结不化，今以此方服上，浊邪借柴胡之力上冲，故有此变，因其舌苔白腻，泛酸欲呕，遂入温胆汤加海螵蛸15g，砂仁10g，生麦芽30g，1剂服后，则夜能熟睡，3剂进，则血压恢复正常，诸证消失。温胆汤治疗胸痹，常合用金匮要略 中的茯苓杏仁甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤加减，或配合当归、白芍、丹参等活血通络之品，颇多应手。,
