1、BiPAP呼吸机无创通气技术,BiPAP呼吸机无创通气的概念,无创通气（Non-invasive Ventilation，NIV） 除气管插管、气管切开以外的、无创伤的机械通气 人工呼吸 铁肺 无创正压通气（Non-invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV）： 以鼻罩或口鼻罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气,BiPAP呼吸机无创通气的概念,双水平气道内正压（Bi-level Positive Airway Pressure，BiPAP）： 吸气相正压（Inspiratory Positive Airway Pressure，IP
2、AP） 呼气末正压（Expiratory Positive Airway Pressure，EPAP）,BiPAP呼吸机无创通气的概念,IPAP 相当于气道峰压PIP(peak inspiratory pressure) 帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功 EPAP 相当于呼气末正压PEEP或CPAP 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸 BiPAP 相当于PS+PEEP/CPAP,BIPAP工作结构,呼吸机触发和切换的目的,触发信号提示呼吸机开始送气 切换信号提示呼吸机停止继续送气 在自主呼吸模式中，触发和切换完
3、全由病人的呼吸作功决定 触发的目的在于当病人开始吸气时，呼吸机能够及时送气；当达到病人需要的潮气量或压力后，呼吸机立即停止送气。,BiPAP呼吸机无创通气的概念,支持压力与潮气量,750 850 1000,病人吸气努力与潮气量,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式(Proportional Assist Ventilation ),BiPAP呼吸机无创通气 的临床应用,BiPAP呼吸机无创通气 应用指征,临床表现 呼吸困难 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾
4、运动,血气表现 PH7.35 PaCO250mmHg 或 SpO290% PaO2 60mmHg,BiPAP呼吸机无创通气 适应范围,各种原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 睡眠呼吸紊乱综合症 长期家庭通气,BiPAP呼吸机无创通气 适应症,COPD急性加重期和稳定期 有创通气提前拔管之序贯治疗 有创通气拔管失败 急、慢性心功能不全 睡眠呼吸暂停综合症 低通气 ALI - ARDS 支气管哮喘急性发作,高龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 器官移植术后的通气支持 宫内窘迫 肺间质纤维化 胸廓畸形 肺减容术后的通气支持 矽肺,吸
5、气努力与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,拔管脱机后,绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 合并其它器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作,相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒pH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 上气道机械性阻塞,BiPAP呼吸机无创通气 禁忌症,无创正压通气临床应用中的几点建议 中华结核和呼吸杂志 2002;25(3):130-4,NPPV,急诊科,ICU,普通病房（呼吸、心内、神内、妇产、儿科）,围手术期
6、（外科、麻醉）,家庭、社区,康复治疗,无创通气的适用范围,慢性阻塞性肺疾病全球创议GOLD,COPD急性加重期 无创通气的选择标准 中至重度呼吸困难,伴有辅助呼吸肌肉的参与和腹部矛盾运动 中至重度酸中毒(Ph7.30-7.35)和高碳酸血症(PaCO245-60mmHg) 呼吸频率25次/分 COPD稳定期 中至重度进行包括无创通气在内的康复治疗,中华内科杂志 2001;7:489,有创与无创的序贯治疗,肺部感染控制窗 支气管-肺部感染影较前明显吸收,无明显斑片影 SIMV频率10-12次/分,PSV10-12cmH2O 至少有以下一项 体温较前下降并低于38C 外周血白细胞低于10000个/
7、mm3或较以前下降2000个/ mm3以上 痰量明显减少,痰色转白或变浅,黏度降低并在II度以下(中度粘痰） 结果 序贯治疗组的机械通气时间、住ICU时间以及呼吸机相关肺炎发生例数都明显低于对照组,中华结核和呼吸杂志 2000;4(23):4,212-6,急性肺水肿,肺泡毛细血管膜,间质部,毛细血管,肺泡,正常肺泡毛细血管结构,液体进入肺泡,病理生理：影响气体交换、加重心脏后负荷,胸腔负压与心脏前后负荷,左心室后负荷左心室跨壁压心室内压胸腔内压 胸腔负压显著增加后负荷 左心室前负荷 低水平的胸腔负压：前负荷随胸腔负压的增大而增加 高水平的胸腔负压：胸腔负压增大而前负荷维持不变,胸腔负压,回心血
8、流量,限流效应,主要机制,正压通气 提高胸内压 减少腔静脉血液回流降低心脏前负荷 正压通气期间吸气相压力增高，呼气相压力降低 对心脏有类似于“挤压”的效果 增加左心射血分数 正压通气，腔静脉血液回流减少 促进了全身血液的再分布， 肾脏血流量增加 肾小球滤过增加 尿量增加 降低后负荷 可降低患者呼吸功，减轻呼吸窘迫症状，降低氧耗，同时也降低了心脏的工作负荷，有利于心衰恢复 减少肺泡渗出，减轻肺水肿,无创正压通气对肺水肿的作用,肺泡内压增加 胸腔负压适当下降 后负荷等值下降 回心血流量和前负荷无明显影响 心输出量增加、血压改善 冠脉供血改善 比强心剂和利尿剂作用快且安全 比扩血管药物安全 扩血管药
9、物降低后负荷以降低血压为代价，应用不当还可降低心输出量,BiPAP呼吸机通气的成功因素,早期介入 耐心训练病人 仔细观察，及时调整呼吸机设置 及时处置并发症 必要时使用湿化器 全面的培训计划,应用BiPAP呼吸机的成功指征,病人感觉舒适，同步满意 呼吸频率下降 潮气量增加 心率下降 PaO2升高 上机1-2小时后，PaCO2改善,BiPAP呼吸机失败指征,肺性脑病加重，病人烦躁不安 不能自行清除分泌物 没有合适的鼻面罩 血液动力学不稳定 氧合状况恶化 进行性高碳酸血症Respiratory Care 1997; 42: 364-367,BiPAP呼吸机的设置,模式: S/T IPAP: 6 1
10、0 cmH2O EPAP: 4 cmH2O BPM: 8 考察鼻/面罩使用情况 大小，位置，松紧度，漏气量 调整 BPM以保证最低通气量 设置报警值Hi/Lo = IPAP+34cmH2O/IPAP-34cmH2O设定压力报警延迟(30秒),使用BiPAP呼吸机之前,正确选择有应用无创通气指征的病人 尽可能了解病人的具体病情 对即将设置的目标参数有大致的估计 把握不准的病人尽量剔除 正确连接呼吸机 为病人选择最合适的鼻/面罩和头带 亲自试机，体会呼吸机的工作性能 充分做好病人及家属的思想工作，以便配合使用,漏气阀的异同,（右下）普通漏气口：通过一个定制的小 孔漏气，不足之处是压力大的时候，会有
11、 啸叫，方向选择不好，会一直有气吹到病 人头颈部，引起不适。白色硅胶盖子打开， 可以接氧气管 （左下）静音漏气口：漏气量与普通漏气 口相当，由两个组件套在一起，使得病人 的漏气顺着螺纹管外壁向下排出。解决了 普通漏气口的弊端。但没有接氧口的设计 （上）PEV平台漏气阀：由三个部件组成， 起作用的是当中的膜片。使得漏气量比较平 稳，漏气量较大,呼吸困难症状加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显,BiPAP呼吸机使用中的常见问题,呼吸困难症状加重,原因： 精神紧张、鼻/面罩恐惧 过度用力呼吸 过早屏气 EPAP盲目过高，影响血流动力学 支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症，如未经
12、引流的气胸 其它非医学因素（经济）,解决方法： 加强病人辅导和训练 调整合适的EPAP 调整合适的PS 仔细查体排除禁忌症,同步不良,原因： 精神紧张 漏气过大 管道积水过多 机器故障,解决方法： 加强病人的辅导和训练 调整鼻/面罩的佩带、加用下颌带、减少漏气口的开放、检查管道是否漏气 及时清除管道积水、调整合适的湿化温度 维修,低氧血症改善不明显,原因： EPAP太高或太低 氧源有问题 吸入氧浓度太低 分泌物过多、排出不畅 漏气量过大 治疗时间不足 其它措施？,解决方法： 适当调整EPAP水平，增大FRC(功能残气量）。注意同时提高IPAP 检查氧源 提高吸入氧流量 及时吸痰 调整合适的漏气
13、量 延长治疗时间 调整其它治疗措施,CO2潴留改善不明显,原因： PS（支持压力）不够 漏气量不够 EPAP不够 分泌物过多，排出不畅 治疗时间不够 合并OSA，夜间EPAP水平未调整 其它治疗？,解决方法： 增大PS 适当增大漏气量 打开鼻罩的所有开口或适当松动鼻罩 IPAP低于15cmH2O时采用PEV排气阀 适当调节EPAP，抵消PEEPi，减少重复呼吸 及时吸痰 延长治疗时间 调整夜间EPAP 水平 调整其它治疗,鼻/面罩的管理,漏气过多 口部漏气 面罩、下颌带 鼻/面罩型号及头带调整咽部刺激/干燥 普通恒温湿化器 加温湿化器 HC100,皮肤刺激/损伤 调整鼻/面罩大小及松紧度 创可贴 改用更柔软的鼻/面罩 间断使用,BiPAP呼吸机的撤离,患者舒适 临床稳定 6小时,逐渐撤机：延长间隔时间 降低氧浓度或PS 马上撤机：单纯吸氧,BiPAP呼吸机重新上机,撤机失败的原因： 上机时间过短 撤机过快 对病情预估不足 白天疲倦，一般情况相对稳定 夜间通气支持 临床表现： RR 30 bpm 动用辅助呼吸肌肉 胸腹矛盾运动,
