1、肝胆疾病与营养（ 251页） 营养是维持肝脏正常结构与功能的物质基础 ,肝脏作为参与物质代谢最活跃的器官 ,对营养的要求也最高。而结构完善、功能精细的肝脏又是充分发挥营养效能的重要条件。在肝胆疾病的防治措施中，合理营养具有特殊意义。 第一节 病毒性肝炎 病原学 甲肝病毒（ HAV） 乙肝病毒（ HBV） 丙肝病毒（ HCV） 丁型肝炎病毒（ HDV） 戊型肝炎病毒（ HEV） 庚型肝炎病毒（ HGV） 输血传播病毒（ TTV）传染源 : 病人、携带者传染途径粪 口传播， HAV、 HEV体液、血制品传播 HBV、 HDV、 HCV、 HGV母婴传播 HBV、HCV、 HGV治疗 一般治疗 护肝
2、治疗 抗病毒治疗 营养治疗是肝炎治疗的基本措施之一。其目的是减轻肝脏负担，同时给予充分营养以保护肝脏，并促使肝脏组织与功能的恢复。 在急性肝炎初期或慢性肝炎发展恶化，病人常感倦怠、厌食、纳差、脂肪吸收障碍。此时不可强迫进食。饮食供应须量少、质精、易消化，尽可能照顾病人口味，并考虑其吸收利用情况。如病人恶心、拒食或食量太少，无法满足其生理需要，可由静脉输入葡萄糖、维生素和电解质以维持基本营养和保持水和电解质平衡。对急性暴发型肝炎病人可采用静脉营养。如病人病情急剧变化，血氨高，有肝昏迷先兆，则应减少其蛋白质摄入量，或短时间内采用无蛋白质饮食（见肝昏迷的营养治疗）。 慢性肝炎（或肝炎康复期）病人的饮
3、食，基本是平衡膳食。其具体要求是： （ 1）热能的供给应适当 （ 2）供给优质足量蛋白质 （ 3）碳水化物要适量 （ 4）脂肪供给应适量 （ 5）维生素供应须充裕 （ 6）戒酒、不吃霉变食物，避免加重肝细胞损伤肝炎病人由于肝实质损害，肝脏功能减退，特别是乙醇代谢所需要的各种酶分泌量减少，活力降低，因而影响了肝脏对乙醇的解毒能力，即使少量领酒，也会使肝细胞受到进一步损害，导致肝病加重。因此肝炎病人应戒酒，不吃霉变和含有防腐剂，着色剂等的食品。对于一些辛辣或有强烈刺激性的调味品，都应慎用或不用，以保护肝脏，避免饮食不当，加重肝细胞损害。 （ 7）少食多餐 肝炎病人每日可用 4 5餐。每次食量不宜太
4、多，以减少肝脏负担。食物应新鲜、可口、易消化，在不妨碍营养原则下，应尽量照顾病人饮食习惯。 第二节 肝硬化 （ 252页） 肝硬化是肝脏结构发生慢性弥漫性病变的一种疾病。常见病因为病毒性肝炎、血吸虫、乙醇和药物中毒、营养不良、代谢障碍、肝脏循环阻滞及胆道阻塞、充血性心力衰竭及多种感染等。一种或多种致病因素单独或联合作用，反复或持续地损害肝脏，使肝细胞变性、坏死、再生、肝结节与纤维化形成。以致肝脏结构失常、肝内血循环障碍、肝脏硬化变形。晚期肝脏功能失去代偿，引起许多系统的功能紊乱，即所谓肝硬硬化。 肝硬化病人营养治疗 (一 )高蛋白（病人耐受，保持正氮平衡，不引起肝性脑病为宜）肝硬化患者蛋白质的
5、供给根据病情而定。对无症状代偿期的肝硬化、血浆蛋白过低而伴有浮肿和腹水的病人，高蛋白饮食比较重要，每天供给量可达 0.8 1g kg，以维持体内氮平衡，促进肝细胞再生和修复。如出现肝昏迷先兆、肝功能衰竭，要严格限制蛋白质的供给量，以免血氨升高，加重病情。如发生肝昏迷，要暂时停止蛋白质供给，可采用无蛋白质的流质或其他营养支持疗法。(二 )高能量，高碳水化合物充足的碳水化合物有利于保肝解毒，纠正由肝功能不良发生的低血糖，碳水化合物的供给以300 450 g d为宜。(三 )脂肪供给要适量肝硬化病人脂肪供给要适量，一般建议每日 40 50g为宜，可以中链脂肪酸 (MCT)取代部分膳食中的脂肪，因 M
6、CT能改变肝硬化病人肝脂成分，促进肝功能恢复。 碳链中碳原子 612 个(四 )充足的维生素(五 )矿物质(六 )良好的饮食习惯禁忌饮酒，选用新鲜、不加食品添加剂和农药残留量少的食物为原料，注意少量多餐，除一天三餐外，可增加两餐点心，应以细、软、易消化，少纤维、少刺激性，不产气的软食或半流质为主。第三节 肝性脑病（肝昏迷） 在临床上出现黄疸、腹水、肾功能障碍、出血倾向、代谢紊乱等表明 “肝功能衰竭 ”（以上简称 “肝衰 ”）。急性或慢性肝衰，肝细胞无力清除血中毒性代谢物质，或由于侧枝循环形成，使肠内毒性分解产物未经肝脏解毒，直接进入体循环，毒害神经系统，引起一系列神经精神症状：早期发生性格改变
7、、注意力不集中，定向障碍、扑翼样震颤、躁狂、木僵，直至深度昏迷。称为 “肝性脑病 ”（或肝昏迷）。 病因及诱因 肝衰与肝性脑病的主要病因为肝硬变、原发性肝癌、重症病毒性和中毒性肝炎、长期的阻塞性黄疸、肝脓肿等疾病，以及门腔静脉分流术都可引起肝衰和肝性脑病。肝昏迷多在原发病的基础上，由某些诱因所引起。常见者如上消化道出血、体液损失（过度利尿、排放大量腹水）、病人对某些药物比较敏感（镇静剂、麻醉药、安眠药、止痛药等）、高蛋白饮食、低血钾、低血糖及电解制裁紊乱。此外，外科大手术、急性感染、尿毒症等，都可诱发肝性脑病或加速其发展。因此，避免或及时纠正这些因素对防止发病有一定作用。 营养治疗原则 ： 严
8、格控制蛋白质摄入的质与量，减少外源性氨的来源从饮食上减少氨的来源，抑制其产生或减少其吸收，仍是对肝衰及肝昏迷营养治疗的重点。 供给足够热能和碳水化物以满足生理需要 。 第四节 脂肪肝 肝脏是脂类的合成、运转和利用的场所，但并不大量贮存脂肪。正常人肝脏脂类总量约占肝脏湿重的 5% ，其中半数以上为磷脂，甘油三酯和胆固醇仅占少量。当肝内脂肪的分解与合成失去平衡，或运出发生障碍，脂肪（主要是甘油三酯和脂肪酸）就会在肝实质细胞内过量积聚。如果脂质贮存量 5% 以上，或组织学上肝实质脂肪浸润超过 50% 时，称为脂肪肝。 这张是肝脂肪变的组织学表现。脂质在肝细胞内聚集成泡。这些泡用 HE染色外观十分清楚
9、。 酒精、肥胖、糖尿病、高脂血症、肝炎、药物中毒、妊娠、营养不良均可引起脂肪肝。不同病因所引起的脂肪肝，其临床表现随原发病而异。轻症患者可无自觉症状或并无特异性临床症状。部分病例有食欲不振、乏力、腹胀、在上腹或剑突下有疼痛感。肝可轻度肿大。如进一步发展恶化，可发生肝细胞坏死与纤维性变和肝硬化。 脂肪肝常见原因 1酒精：酒是引起脂肪肝的最常见病因，中国人的感情似乎是在酒席上促进的，长期饮酒导致酒精中毒，对肝内甘油三酯的代谢有直接的毒性作用，致使肝内脂肪氧化减少，引起脂肪的大量堆积。慢性嗜酒者近 60发生脂肪肝，严重的最终将发展为肝硬化、肝癌。 2营养过剩：长期吃大鱼大肉、油炸食品以及甜食，使肝脏
10、脂肪合成过多。当吃的食物中脂肪含量过高时，超过了肝脏处理的限度，使肝脏负担增大，干扰了对脂肪的代谢，打破了肝脏的输入输出平衡，脂肪在肝内堆积，形成脂肪肝。 3肥胖：约有一半的肥胖者有合并脂肪肝的倾向。国内有学者调查发现： 10个 “胖墩儿 ”中就有 8个患有脂肪肝，其主要原因是肥胖者血液中含有大量游离脂肪酸，源源不断地运往肝脏，大大超过了肝脏的运输代谢能力，引起肝脏脂肪的堆积而造成肥胖性脂肪肝。 4糖尿病：约有半数 2型糖尿病病人伴有脂肪肝，这是因为糖尿病患者体内的葡萄糖和脂肪酸不能被很好的利用，脂蛋白合成也出现障碍，大多数葡萄糖和脂肪酸在肝脏内转变成脂肪，最终使脂肪在肝内存积下来，引发脂肪肝
11、。 5高脂血症：血液中的脂肪类物质，统称为血脂。血浆中的脂类包括胆固醇、甘油三酯、磷脂等，它们在血液中是与不同的蛋白质结合在一起，以 “脂蛋白 ”的形式存在。高血脂是指血中胆固醇、甘油三酯含量过高或高密度脂蛋白胆固醇过低，当血液中脂类过多超过了肝脏所能处理的限度，便会造成脂肪在肝内的堆积，引起脂肪肝。 6营养不良：有人或许会奇怪，营养过剩会造成脂肪肝，那营养不良为什么也会造成脂肪肝呢？其实很简单，营养过剩属于原材料太多，而营养不良属于加工过程中的辅助材料不够，同样无法生产出合格的产品。当营养不良时，蛋白质缺乏，而导致极低密度脂蛋白合成减少，这样造成肝转运甘油三酯发生障碍。 如何防治脂肪肝 临床
12、上一旦被告之患有脂肪肝时，不要一味去寻找偏方药物，最重要的是应探讨是由什么原因造成的，并针对病因加以矫正和治疗。减重 :如果患者体重过重时，要减重至理想体重。多运动 :要多运动，每周至少隔日有氧运动 30分钟。少吃高糖及高脂肪食物，以高蛋白低糖及低脂肪为原则。戒酒 :若是有酣酒习惯的人，正确的做法是戒酒，不戒酒而试图服用任何药物治疗是不正确且无用的做法。 找病源 :若因高血脂症导致脂肪聚积在肝脏而造成的脂肪肝，就要治疗高血脂 ;若是糖尿病控制不良者，就要控制血糖 ;若是药物引起的脂肪肝，就要停止药物服用 ;若是急性或慢性肝炎引起的脂肪肝，就要治疗肝炎本身。 规划长期良好的饮食习惯 :在门诊中，脂肪肝患者常会问脂肪肝是否能完全治愈呢?其实大部分病人都能去除脂肪肝的病因，而肝功能会逐渐恢复 .例如肥胖者所导致的脂肪肝，经过饮食的控制，恢复至正常体重，但不是说体重恢复正常，脂肪肝马上消失，是必须经过 4-5年才会消失的，因此脂肪肝的治疗需要一种长期的规划及良好的饮食习惯，除了自我克制及保健外，是没有其他特效药的。
