1、解剖概要,胆道系统 肝内胆道系统 肝外胆道系统起于肝内毛细胆管开口于十二指肠乳头, 肝内胆管系统 肝内毛细胆管小叶间胆管肝叶胆管 肝内左、右肝管 肝外胆管系统 肝内左、右肝管肝外左、右肝管 肝总管 胆囊管,解剖概要,胆总管,主胰管,十二指肠乳头,胆囊 位于肝脏脏面胆囊窝内 呈梨形，容积4060ml 分为底、体、颈三部分 Hartmann袋：颈上部呈囊性膨大 （胆囊结石嵌顿部位）,解剖概要,解剖和生理概要,生理功能 分泌胆汁 贮存胆汁 浓缩胆汁 输送胆汁,生理功能,胆汁的生成: 8001200ml/天（胆管）胆汁的生理功能 乳化脂肪/协助脂溶性维生素的 吸收/抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成/刺
2、激小肠和结肠蠕动/ 中和胃酸,胆汁分泌的调节 神经调节：迷走神经和交感神经 内分泌调节：十二指肠黏膜分泌的 促胰素和促胆囊收缩素 胆囊平滑肌收缩、Oddi括约肌松弛 及胰液分泌,生理功能,胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆 盐池的稳定 正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。,生理功能,胆道疾病特殊 检查及护理,B型超声检查,胆道疾病首选诊断方法检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前检查时多取仰卧位,口服法胆囊造影,检查胆囊的形态、功能及有无结石机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝
3、胆囊 X线下显影影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等 基本被B超取代，不常用,腹部X线平片,仅15胆囊结石在腹部平片上显影显影率低 不作为临床的常规检查,经皮肝穿剌胆管造影：PTC,目的了解胆道梗阻情况及病变部位 必要时可行置管引流（PTCD）X线透视下或B超引导 穿刺针经皮肤穿入肝胆管 造影剂注入胆道 显影有创性顺行性胆道造影方法 并发症：胆漏、出血和胆道感染,检查前准备 监测出、凝血时间 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素 术前晚服缓泻剂，术晨禁食 对有出血倾向者，需及时纠正,经皮肝穿剌胆管造影护理,检查中护理 合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：
4、俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）,经皮肝穿剌胆管造影护理,检查后护理 平卧46小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、 质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药,经皮肝穿剌胆管造影护理,目 的 诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、oddi括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,机制：纤维十二指肠直视下 通过肝胆管 造影剂注入胆道 显影并发症 急性胰腺炎 胆管炎,术中及术后胆道造影,术中胆道造影经胆囊插管至胆总管或经T管作造影术后胆道造影拔除
5、T管前常规经T管作胆道造影护理造影后，将T管连接引流袋、开放引 流24小时以上，以排出造影剂。遵医嘱使用抗菌药,纤维胆道镜检查,术中胆道镜通过胆总管切口或胆囊切口经胆囊管插入胆道镜进行检查和治疗操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症,纤维胆道镜检查,术后胆道镜经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤维胆道镜进行检查和治疗术后单纯胆道镜检查（在术后4周）术后胆道镜取石（在术后6周）检查后观察腹部体征、生命体征及相应症状，如有无发热、恶心、呕吐、腹泻和胆道出血等,胆 石 病 (cholelithiasis）,胆石病,发生在胆囊和胆管的结石胆道系统的常见病、多发病。生活水平 饮食结构变化 胆石
6、病分类比较女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率 胆管结石发病率胆固醇结石 胆色素结石,胆石的成因,胆道感染胆管异物胆道梗阻代谢因素胆囊功能异常致石基因及其他因素,多因素综合作用结果,胆石的分类,胆固醇结石 胆色素结石混合性结石,胆固醇结石 80%发生于胆囊 呈黄色、白黄或淡灰黄色 质硬 多面体，圆形或椭圆形 剖面呈放射性条纹状,胆色素结石 75%发生于胆管 呈棕黑色、棕褐色 质松软 表面光滑 粒状或长条状 剖面呈层状，可有 或无核心,混合性结石 胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成 呈现不同的形状和颜色 剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状,胆囊结石,发生在胆囊内的结石主要为胆固醇结石和以胆固醇为主
7、的混合性结石常与急性胆囊炎并存主要见于成年人，以女性多见,胆囊结石病因,脂类代谢异常 胆囊的细菌感染 胆囊收缩排空功能减退,胆汁成分和理化性质发生变化,胆固醇呈过饱和状态,结石形成,胆囊结石临床表现,30胆囊结石者终身无临床症状静止性结石：仅体检或手术时发现的结石影响临床症状相关因素结石大小、部位、是否感染、梗阻及胆囊功能,胆囊嵌顿时临床表现,症状突发的右上腹阵发性剧烈绞痛疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等,胆囊嵌顿时临床表现,体征右上腹有压痛右上腹触及肿大胆囊Murphy征阳性,治疗原则,手术治疗腹腔镜胆囊切除术胆囊切除术胆囊切除术胆总
8、管探查术非手术治疗合并严重心血管疾病不能耐受手术的 老年人，可采用溶石或排石疗法,护理诊断,疼痛知识缺乏潜在并发症:术后胆瘘,胆管结石 (choledocholithiasis),胆管结石病因,共性因素,肝外胆管结石共性因素胆道内异物胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管,胆汁淤滞细菌感染脂类代谢异常,胆管结石临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度 结石阻塞胆道并继发感染典型的Charcot三联症,寒战和高热、腹痛、黄疸,肝外胆管结石,腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛寒战、高热：发生于腹痛后黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、厌食油腻饮食,肝内胆管结石,与肝外胆
9、管结石并存,临床表现与肝外胆管 结石相似发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗患者消瘦、体弱和长时间发热,治疗原则,以手术治疗为主 肝外胆管结石：胆总管切开取石T管引流胆肠吻合术oddi括约肌成形术经内镜oddi括约肌切开取石术 肝内胆管结石：高位胆管切开取石胆肠内引流去除肝内病灶,治疗原则,非手术治疗中西医结合治疗经胆道镜取除残余结石,护理诊断,疼痛体温过高营养失调：低于机体需要量有皮肤完整性受损的危险潜在并发症：出血、胆管及感染,胆道感染,胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的 炎症反应胆道感染与胆石症互为因果关系胆石症 胆道
10、梗阻 胆汁淤滞细菌繁殖 胆道感染,胆石形成的致病 因素和促发因素,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,梗阻 ：结石/ 先天性解剖畸形感染多因素相互作用,病因,急性胆囊炎临床表现,症状腹痛、消化道症状、发热或中度症状合并Mirizzi综合征者可伴黄疸体征腹部压痛、反跳痛和肌紧张,慢性胆囊炎临床表现,症状不典型主要表现为上腹部饱胀不适、厌食油腻和嗳气等消化不良症状多数病人曾有典型的胆绞痛史,治疗原则,主要为手术治疗手术时机和手术方式取决于病人的病情急诊手术时机发病4872h以内；经非手术治疗无效且病 情持续加重者；合并严重并发症者 手术方式胆囊切除术胆囊造口术,护理诊断,疼痛有体液
11、不足的危险潜在并发症：胆囊穿孔,健康教育,合理安排作息时间劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张低脂饮食、忌油腻饮食遵医嘱服药定期随访,急性梗阻性化脓性胆管炎,acute obstructive suppurative cholangitis (AOSC),急性阻塞性化脓性胆管炎,急性重症型胆管炎在胆道梗阻的基础上并发的急性化脓性细菌感染,AOSC病因,胆道梗阻细菌感染,AOSC病理生理,肝实质及胆道系统胆汁淤滞和化脓性感染,AOSC 的症状,腹痛寒战、高热黄疸休克中枢神经系统受抑制,Charcot三联症,Reynolds五联症,AOSC 的体征,腹部压痛或腹膜刺激征黄疸神志改变休克表现,体温过高体液不足低效型呼吸型态营养失调：低于机体需要 潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘,护理诊断,
