1、第八章,肌肉松弛药的临床应用,新乡医学院第三临床学院 麻醉学教研室 刘和平 教授、主任医师,引言,肌肉收缩的机制,肌肉收缩的机制,神经冲动在神经肌肉接头处的传导过程 冲动突触前膜释放乙酰胆碱与突触后膜受体结合 突触后膜去极化肌肉收缩,神经肌肉接头,囊泡,乙酰胆碱,接头前膜,接头后膜,线粒体,兴奋,神经轴索,乙酰胆碱,终板受体,离子通道开放,肌纤维收缩,神经肌肉接头,神经-肌接头 （运动神经终板）,Ach,胆碱酯酶 胆碱乙酰酶,AchR,肌松药 拮抗药,Ach+R终板电位肌肉收缩 Ach与受体分离、水解和回收.肌松药与 Ach 竟争 R 肌肉不收缩 肌松药向突触间隙外扩散灭活,肌肉收缩运动,非去
2、极化阻滞非去极化肌松药 AchR直接阻滞传导, 肌肉松弛。,去极化阻滞去极化肌松药 AchR先兴奋, 肌肉收缩;后阻滞, 肌肉松弛。,N-MB,Goudsouzian NG.ANESTH ANALG, 1986,65:1208.,五角形胆碱能受体- 突触后膜离子通道,定义：作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与 N2 胆碱受体相结合，暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。,肌松药,肌松药应用注意事项,1.注意呼吸管理，辅助或控制呼吸 2.用于气管内插管和术中，可避免深全麻对人体的不良影响 3.无镇静、麻醉和镇痛作用,不能单独应用 或病人清醒时应用,1942 Grifth 始用箭毒19
3、49 Phillips & Fusco始用琥珀胆碱1968 泮库溴铵1983 阿曲库铵1983 维库溴铵1996 罗库溴铵1996 顺式阿曲库铵,肌 松 药,肌松药的应用历程,肌松药的 作用机制与分类,肌松药的作用机制,干扰神经冲动在神经肌肉结合处的传导 根据干扰方式分为： 去极化肌松药 非去极化肌松药,非去极化类肌松药氨基 甾 类 罗库溴铵 维库溴铵 潘库溴铵 哌库溴铵异 喹 啉类 箭毒苄异喹啉类 阿曲库铵 顺式阿曲库铵美维松,两类,肌松药,去极化类肌松药琥珀酰胆碱,去极化肌松药类作用机制,去极化肌松药类药分子结构与乙酰胆碱相似，但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后
4、膜持续去极化而不能复极，产生肌肉松弛。,去极化肌松药类作用机制, 使突触后膜呈持续去极化状态 首次用药有肌颤现象 胆碱酯酶抑制剂不能拮抗其效 反复用药有脱敏感现象（相阻滞）,代表药：琥珀胆碱（司可林),非去极化肌松药类作用机制,非去极化肌松药能与突触后受体结合，但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。, 可与乙酰胆碱受体结合但无活性 不影响突触前膜乙酰胆碱的释放，但使其不能发挥作用 首次用药后无肌颤现象 其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗,非去极化肌松药类作用机制,非去极化肌松药类作用机制：,代表药：筒箭毒碱潘库溴胺维库溴胺阿曲库铵,现临床不用,理想的肌松药,药效高,起效快时效短恢复
5、迅速而完全,无蓄积作用 有可靠的拮抗药无心血管副作用无组胺释放作用代谢产物无药理学活性,第一节,肌松药在麻醉期间的应用, 用于气管插管,暴露声门,气管内插管,明视下, 用于气管插管, 用于气管插管, 选用起效快速药物 琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面积烧伤、创伤、上下运动神经元损害、恶性高热家族史病人 非去极化肌松药常用量为 2-3 倍ED95, 起效时间与肌松强度,非去极化肌松药:,起效时间 k ,1,肌松强度, 预给量,全麻诱导中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药。, 肌松的维持,肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标手术种类不同或手术部位不同，肌松强 度和维持时间不同
6、。肌松维持不应单纯依赖肌松药注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛 药对肌松药的增强作用。,手术种类不同或手术部位不同，肌松强 度和维持时间不同。, 肌松的维持,肌松药的追加量一般为首量的1/3 1/5。肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。, 肌松药的复合应用,去极化和非去极化肌松药应用琥珀胆碱与非去极化肌松药合用,减轻去极化肌松药的不良反应 避免反复应用去极化肌松药后出现的相阻滞 复合应用时注意两者的相互作用, 肌松药的复合应用,非去极化和非去极化肌松药应用,前后复合应用主要受药物时效影响,同时复合应用主要受化学结构影响,肌松药的不良反应,第二节,琥珀胆碱 组胺释放 血钾升高,支气管痉挛 皮肤潮
7、红,肌纤维颤搐,胃内压 眼内压 颅内压 术后肌痛,恶性高热,死亡,非去极化肌松药 组胺释放,血压下降 心率减慢,影响肌松药作用的因素,第三节,影响肌松药作用的因素,许多生理和病理因素可影响肌松药在体内分布、消除及神经肌肉接头对肌松药的敏感性，从而影响肌松药起效、强度和时效，此外术前及术中应用的许多药可以通过不同途径与肌松药产生相互作用，从而增强和减弱肌松药作用及其不良反应。,影响肌松药作用的因素,药代动力学 药效动力学 药物之间相互作用,药代动力学,凡影响肌松药在体内分布和清除者均可影响肌松药的作用。, 影响肌松药的药代动力学,血浆蛋白细胞外液量肝肾功能不全,凡影响肌松药在体内分布和清除者 均
8、可影响肌松药的作用,影响肌松药的药代动力学,作用时间 超短效：2-3min,琥珀胆碱 短效：5-7min，美维松 中效：10-20min，阿曲库铵、维库溴铵 长效：30-60min，泮库溴铵、三碘季胺酚肾脏清除率：90%三碘季胺酚，60-80%泮库溴铵，40-60%右旋筒箭毒碱，20%阿曲库铵、维库溴铵、琥珀胆碱。, 影响肌松药的药效动力学,水、电解质和酸碱平衡低温年龄神经肌肉疾病假性胆碱脂酶异常,影响肌松药的药效动力学,水、电解质和酸碱平衡：高钠低钾、高镁低钙、呼吸性酸中毒均增强非去极化作用，呼吸性碱中毒增强去极化作用。 低温：低温可影响肌肉、肝和肾血流，并影响代谢、排泄和酶活性。,年龄：小
9、儿对去极化肌松药不敏感，对非去极化肌松药敏感；由于体液量稍大，分布容积增加，量与成人相似偏大；消除半衰期延长，追加次数减少。老年人体液减少，肾排泄减慢，应减少用药。 神经肌肉疾患：颅内（偏瘫、帕金）、脊髓（截瘫、空洞）、周围神经病变（格-林）、原发性神经肌接头（重症肌无力、肌无力综合征）、肌肉（肌强直）、全身性或未确定性紊乱（感染、破伤风、烧伤） 假性胆碱酯酶活性异常,药物的相互作用,肌松药间：性质相同-协同，性质不同-拮抗 A.先小量非去极化肌松药，再去极化肌松药：去极化的起效时间延长、时效缩短、作用减弱，并可促发脱敏感阻滞。 B.先去极化肌松药，再非去极化肌松药：同时拮抗，相隔20分不致有
10、明显作用。 C.先足量非去极化肌松药，再去极化肌松药：可因混合阻滞或促使其后发生的脱敏感阻滞而延迟肌张力恢复，应避免使用。, 药物的相互作用,吸入全麻药局麻药和抗心律失常药抗生素抗惊厥药及精神药其它药物,麻醉药 A.静脉麻醉药：Sp、Prop、Ket等均可增强肌松药作用，安定作用不明显。 B.吸入全麻药：均使肌松药用量减少、时效延长。增强的顺序是：IsoEnfDesN2O C.局部麻醉药：减少接头前膜乙酰胆碱囊胞含量，阻断接头后膜钠通道，抑制血浆假性胆碱酯酶活性，抑制肌纤维膜等产生神经肌肉传导阻滞作用，增强肌松。,抗生素：氨基甙类抗生素增强肌松作用较强，阻滞作用可为钙离子和抗胆碱酯酶药拮抗；多
11、粘菌素对接头作用最强，逆转困难。 其他：抗心率失常药、降压利尿药、抗惊厥药等均不同程度增强肌松作用。,临床常用的肌松药,琥珀胆碱(司可林）,药理特点1.起效快，肌松完全短暂；2.肌松前出现肌纤维震颤；3.对循环影响轻，不引起组胺释放；4.一过性血钾升高。,琥珀胆碱(司可林）,临床应用： 辅助气管插管（12mg/kg) 副作用： 心动过缓或心律失常；高血钾；眼压、颅内压及眼内压升高；术后肌痛,筒箭毒碱（tubocurarine） 筒箭毒（临床已不用）,药理特点 1.起效慢，作用时间长 2.有组胺释放作用 临床应用: 肌松维持，偶用于插管 注意事项：哮喘和重症肌无力病人禁用,药理特点 1.起效较慢
12、，作用时间较长 2.弱组胺释放作用，轻度抗迷走作用 3.代谢中间产物有强肌松作用,泮库溴胺（临床已很少用）,泮库溴胺（临床已很少用）,临床应用：辅助气管插管及维持 注意事项：术后常规拮抗；高血压、心肌缺血、心动过速、肝肾功能障碍者慎用；重症肌无力者禁用。,维库溴胺,药理特点 1.起效较快，作用时间较短 2.无组胺释放和抗迷走作用 3.代谢中间产物有肌松作用,维库溴胺,临床应用：用于气管插管和肌松维持 注意事项：严重肝肾功能障碍者慎用,罗库溴铵,中效肌松剂，作用强度为维库溴铵1/7。 起效快 主要肝脏代谢 无心血管及组胺释放作用 插管剂量0.6-1.2mg/kg，插管时间1-1.5min，持续时
13、间40-150min。,米库氯胺（美维松）,短效非去极化肌松剂 血浆胆碱酯酶水解 有组胺释放作用 无需抗胆碱酯酶药拮抗 插管剂量0.15-0.25 mg/kg，插管时间1.5-2 min，持续时间16-20 min。,阿曲库胺与顺式阿曲库铵,药理特点 1.起效较快，作用时间较短 2.有组胺释放作用 3.通过Hofmann降解和血浆酯酶降解,临床应用：用于气管插管和肌松维持，尤其肝肾功能障碍 注意事项：过敏体质和哮喘者禁用。,阿曲库胺与顺式阿曲库铵,应用剂松肌的注意事项,禁止单独使用，须行气管插管，施行扶助或控制呼吸 琥珀胆碱可引起短暂血K+升高，眼压和颅内压升高。严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、
14、颅内压升高者禁用,应用剂松肌的注意事项,合并神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁用非去极化肌松药 某些肌松药有释放组胺作用（筒箭毒碱、潘库溴胺、阿曲库胺），哮喘和过敏体质者慎用 非去极化肌松药的残余肌松用新斯的明拮抗（新斯的明：阿托品 2:1）,肌松药作用的拮抗,肌松恢复的临床征象,充分通气和氧和 持续握拳 持续抬头3-5s 睁眼、伸舌等,肌松药作用的拮抗,肌松药作用的自然消退是因肌松药在体内分布和消除致血浆中浓度不断降低，导致神经肌肉接头部的肌松药不断进入血循环，使神经肌肉接头处的浓度降低，因此在神经肌肉接头部的乙酰胆碱浓度逐渐占优势，乙酰胆碱占据乙酰胆碱受体数增加，此时肌松药作用开始自然
15、消退，当乙酰胆碱结合的受体超过一定阈值(25%30%受体数)，神经肌肉兴奋传递恢复正常，低于这一水平肌张力仍有不同程度的抑制。,肌松药作用的逆转,应用抗胆碱酯酶药逆转非去极化肌松药的作用。抗胆碱酯酶药暂时抑制分解乙酰胆碱的乙酰胆碱酯酶，增加在神经肌肉接头部乙酰胆碱浓度，促使神经肌肉兴奋传递恢复正常。抗胆碱酯酶药有新斯的明、依酚氯铵和吡啶斯的明。 抗胆碱酯酶药逆转非去极化肌松药的效果与拮抗药的用量、拮抗药时肌松药作用强度及其自然恢复是否已经开始等因素有关。,抗胆碱脂酶药 新斯的明（neostigmine),峰效应时间7-10 min用量为0.04 - 0.05 mg/kg与阿托品合用以消除不良反
16、应用于拮抗残余肌松作用,神经肌肉传递功能监测,肌松监测的临床应用,目的和意义： 1.个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化； 2.手术中其它药物的应用影响肌松药的时效; 2.抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。 3.判断插管和术中追加肌松药的时机。 4.有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应 5.分析术后自主呼吸不能恢复的原因。 6.应用于科研，评价新的肌松药。,传统判断肌松作用消退的方法,抬头、睁眼肢动呼吸情况,周围神经刺激器,尺神经刺激电极,拇内收肌收缩,肌颤搐抑制,肌颤搐抑制,监测电极,肌松监测判断肌松作用消退的方法, 不同电刺激模式的临床意义,单刺激,电流,时
17、间,恢复指数：,指在肌松作用消退过程中，肌颤搐的高度由25%恢复到75%所需要的时间。, 不同电刺激模式的临床意义,强直刺激：,频率为50Hz,持续时间为5秒,非去极化肌松药,肌强直收缩力衰减,肌颤搐幅度增加,强直刺激,单刺激,易化现象, 不同电刺激模式的临床意义,四个成串刺激法,电流,时间,( Train of four, TOF ),周围神经刺激器,尺神经刺激电极,拇内收肌收缩,肌颤搐抑制,肌颤搐抑制,监测电极,TOF不衰减,琥珀胆碱 100mg,周围神经刺激器,尺神经刺激电极,拇内收肌收缩,肌颤搐抑制,肌颤搐抑制,监测电极,TOF衰减,泮库溴铵 10 mg, 神经肌肉传递功能监测的临床应用,肝肾功能不良患者重症肌无力呼吸功能不全患者长时间反复应用肌松药患者,完,
