1、血流感染和感染性休克 规范化诊治,安医大一附院感染病科叶 英,“血流感染” 定义,血流感染(BSI)是指各种病原微生物侵入血循环,在血液中繁殖,释放毒素和代谢产物,并诱导细胞因子释放,引起全身炎性反应(SIRS),进一步导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变,引起全身多器官功能障碍综合征(MODS，MSOF),是一种严重的全身感染性疾病。,血流感染类型（传统概念）,菌血症：细菌侵入血流，尚未大量繁殖，且未引发临床症状，往往是一过性。 败血症：细菌在血流中大量繁殖，引发严重的临床感染症状。 脓毒症：细菌栓子随血流出现迁徙性炎症，全身可多处脓肿形成 导管相关血流感染：血管导管继发的血流感染,“血流感染
2、”诊断标准,临床表现:发热38或36，可有寒战，可合并下列之一:有入侵门户或迁徙病灶;有全身中毒症状而无明显感染灶;有皮疹或出血点、肝脾肿大、血中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可解释;收缩压低于12 kPa(90 mmHg)，或较原收缩压下降超过5.3 kPa(40 mmHg)。,病原学诊断:在临床表现基础上，符合下述2条之一即可诊断：血培养阳性在1次或以上。若为常见皮肤寄生菌，如类白喉棒状杆菌、肠杆菌、CNS、丙酸杆菌等，需2次以上血培养阳性。血液中检测到病原体的抗原物质。,“血流感染”诊断标准,血培养的采血方式,寒颤、发热初 同时从不同部位 采集2-3对 每对包括2瓶 每瓶5-10ml
3、血液,感染性心内膜炎要重视血培养，要求在用药前90、30、0 min,各抽取1套2瓶标本,“导管相关性血流感染”定义,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。,CRBSI 诊断标准,临床诊断标准（符合下列情况之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发热38，寒战或低血压，无其他原
4、因可解释。,CRBSI的诊断标准 实验室（保留导管）,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。,实验室（不保留导管）,从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。,又称感染性休克：是指严重全身性感染患者在给予足量补液后仍无法纠正持续的低血压，或血压下降超过基础值40mmHg，伴有组织低灌注 septic shock,又称严重全身性感染：全身性感染伴有器官功能障碍，组织灌注不足或低血压等。灌注不足可引起乳酸性酸中毒、少尿或急性意识障碍等 severe sepsis,又称全身性感染:细菌感染引发
5、全身性炎症反应的临床过程 sepsis 细菌侵入血流引发SIRS，称败血症。,脓毒性休克MODS,脓毒症,严重脓毒症,现代与传统概念对照,血流感染=败（菌）血症脓毒症,炎症反应和多器官功能障碍学说,- 致病因素 应激激素分泌 组织缺血缺氧 血管收缩 炎症细胞 儿茶酚胺刺激、内啡肽抑制 肾上腺能受体敏感性下降 内脏血管重新开放(再灌注) 炎症介质(TNF、血小板活化因子)产生、黏附分子合成 SIRS 瀑布效应微循环障碍、休克MODS,1,T 38 或 36,2, 20 次/分 PaCO232mmHg,3,H R 90次/分,SIRS 诊断标准,符合以下2个或2个以上条件,MODS 诊断要点,原发
6、致病因素必须是急性 继发性损伤发生于远隔部位的组织器官 有一定的间隔时间(24h) 呈序贯性器官功能受累 器官功能损害属可逆性 机体原有器官功能基本正常,MODS诊断标准(根据Fry修订版),感染性休克的诊断标准,有明确的感染灶； 有全身炎症反应存在； 收缩压低于90mmHg或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需血管活性药物维持 伴有器官组织的低灌注，如尿量小于30ml/小时，或有急性意识障碍等； 血培养可能有致病微生物生长。,临床表现及诊断标准,诊断标准,严重脓毒症,脓毒性休克,特别辅助检查,中心静脉压（CVP）监测：位置：腔静脉和右心房结合处；正常值：8-12mmH
7、g;意义：5mmHg提示有效循环血量不足，应快速补充血容量15-20mmHg，提示输液过多或心功能不全。肺动脉嵌顿压（PAWP）监测：位置：通过Swan-Ganz漂浮导管，到达肺动脉，反映左心室前负荷的水平； 正常值：8-15mmHg；意义：同CVP，但较CVP更准确反映机体容量状态。,一般检查,1 必须检查项目：, 血常规+血型、尿常规、大便常规+OB； 凝血7项、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血沉、CRP、血气分析、血乳酸； 血培养(双份不同部位） 胸腹部CT（或胸部X片+腹部BUS)、心电图。,2 根据情况进行：,心脏超声, G/GM实验，PCT, 病毒系列，其他部位X光片，诊断性穿刺等
8、有创检查，条件允许进行血流动力学监测等。,治 疗,6小时复苏集束化治疗：6h内达到复苏目标：CVP812mmHg；平均动脉压65mmHg；尿量0.5ml/kg/h；ScvO2或SvO270%。,立即开始并在6小时内必须完成的治疗措施：血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本，送检相关病原指标；急诊在3小时内，ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4mmol/L，立即给予液体复苏 （30ml/kg）如果低血压不能纠正，加用血管活性药物 ，维持平均动脉压65mmHg 复苏目标：CVP8mmHg，ScvO270%和血乳酸水平正常。时间紧迫，尽可能在12小时内放置中心静脉导管，监
9、测CVP和ScvO2，开始液体复苏，6小时内达到以上目标。,6小时集束化治疗,平均动脉压(收缩压2舒张压)/3,黄金6小时,24小时集束化治疗,血管活性药：首选去甲肾，多巴胺仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者 正性肌力药：存在心肌功能障碍时，表现为已达到充分血容量和足够MAP时仍有低灌注征象，首选多巴酚丁胺 小剂量糖皮质激素 血液制品：消除组织低灌注后，应使Hb70g/L。 血糖控制：胰岛素强化血糖控制8.3mmol/L：普通中效胰岛素50u+NS稀释至50ml置于50ml注射器内，1ml/h-5ml/h，根据床边血糖检测结果随时调整。 应激性溃疡预防 深静脉血栓预防,白银24
10、 小时,快速输液阶段：1h内输注1000ml晶体液（儿童10-20ml/kg），250滴/分钟，种类：平衡液，NS, 5%GNS, 不能输注GS. 继续输液阶段：30ml/kg，6-8h内，晶体液：胶体液=2:1此期可加入GS输注。胶体液：低右500ml（心衰，肾衰, 出血时不宜使用），蛋白（5克相当于100ml)每分钟滴数=180015（660）= 75（滴） 维持输液阶段：60-80ml/kg, 下一个24h总量。,补液方案,泵速(ml/h)=所需剂量（ug/kg/min）0.06kg注射器毫升数药物剂量（mg）滴速=所需剂量（ug/kg/min）0.015kg 液体毫升数(ml)药物剂量
11、（mg） (若输液器的滴速为15滴约等于1亳升时) 注射器毫升数:如选用20ML就用20；药物剂量：如多巴胺40MG，药物剂量就是40。 举例：病人70kg，需用多巴胺5ug/kg/min。 若用20ml注射器做容量泵，抽多巴胺40mg。 泵速(ml/h)=5*0.06*70*20/40=10.5。即将泵速调为10.5,也就是大约10ml/h 若用250ml液体瓶，多巴胺40mg，则滴速为 滴速=5*0.015*70*250/40=33, 即将滴速调为30滴/分。,常用静脉药物的配制及应用方法,去甲肾上腺素： 剂量范围 0.110ug/kg/min 肾上腺素： 剂量范围 0.110ug/kg/
12、min 异丙肾上腺素： 剂量范围 0.011ug/kg/min 多巴胺： 剂量范围 520 ug/kg/min 多巴酚丁胺： 剂量范围 120 ug/kg/min 酚妥拉明： 剂量范围 2 - 4 ug/Kg/min（扩血管药) 山莨菪碱： 0.3-0.5mg/kg, 隔30分钟静脉注射。（我国创用） 东莨菪碱： 0.01-0.03mg/kg, 隔30分钟静脉注射。（我国创用）,血管活性药物使用剂量,1 心内注射：去甲肾上腺素+肾上腺素+异丙肾上腺素 各1mg，混合注射。用于复苏心脏。 2 可用2mg加入5GS或GNS 100-250ml内静滴，根据情况掌握滴注速度，不宜用生理盐水做溶媒（部分
13、剂型不稳定） 3 微量注射泵使用若体重60Kg的患者，用量为0.1ug/Kg/min，则18mg+GS41ml iv 泵入1ml/h用量为0.5ug/Kg/min，则18mg+GS41ml iv 泵入5ml/h,去甲肾上腺素使用: 剂型（2mg，1ml）,为肾上腺素能受体、兴奋剂，以-受体作用为主，与肾上腺素比较，其收缩血管与升压作用强，并反射性地引起心率减慢，但兴奋心脏，扩张支气管作用较弱,1.皮下注射或肌注0.51mg，也可缓慢静注(以0.9%NS稀释到10ml) 常用于抢救过敏性休克和支气管哮喘。 48mg加入5GS或GNS500-1000ml内静滴，根据情况掌握滴注速度静滴 微量泵：体
14、重60Kg的患者，用量为：0.5ug/Kg/min配制为 18mg+NS32ml iv 泵入,5ml/h,肾上腺素使用: 剂型（1mg，1ml）,兼有和受体激动作用。激动引起皮肤粘膜内脏血管收缩。激动引起冠状血管扩张、心肌兴奋、心率增快、支气管和胃肠道平滑肌松驰。 常用剂量使收缩压上升而舒张压不升或略降，大剂量使收缩压、舒张压均升高,异丙肾上腺素 （剂型：1mg/2ml）,1、心跳骤停：心腔内注射lmg。 2、房室传导阻滞：心率低于40次/分时，可用1mg溶于5葡萄糖溶液200ml缓慢静滴。 3、抗休克： 1mg+5%GS 500ml 静滴，8-30滴/min，根据心率调整滴速，使心率120次
15、分 微量泵：体重60Kg的患者，用量为：1ug/Kg/min 配制为 3mg+NS44ml 泵入 1ml/h,为受体激动剂，对受体无作用。作用于心脏1受体，使心收缩力增强，传导加速；作用于血管平滑肌2受体，使血管明显舒张，外周压力降低。总体导致收缩压升高，舒张压降低，脉压变大。,60mg+5%GS或GNS 500ml，静滴，每分钟15滴， 即 1ml/min(2ug/Kg/min），根据情况掌握滴注速度静滴 微量泵：体重60Kg的患者，用量为：5ug/Kg/min 配制为 180mg+NS32ml iv泵入,5ml/h,多巴胺，多巴酚丁胺 （剂型：20mg/2ml）,激动肾上腺素受体和肾、肠系
16、膜、冠状动脉的多巴胺受体。 1小剂量(0.52g/分)，主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张 2小至中等剂量(210g/分)，激动1受体对心肌产生正性应力作用，最终使收缩压升高，舒张压无变化或有轻度升高 3 大剂量时(10g/分)，激动受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。 总之，多巴胺对于伴有心肌收缩力减弱、尿量减少而血容量已为补足的休克患者尤为适用。,抗感染治疗,寻找、控制感染灶 抗菌药物应用： 经验性抗感染，联合用药，广谱、有良好组织穿透力 明确病原菌，由经验治疗转为目标治疗(48-72h) 抗菌药物疗程体温正常后7-10
17、d，必要时延长 防止菌群失调和真菌感染,维护重要脏器功能,心功能不全：严格控制输液量与速度应用强心药物：毛花甙C：全效剂量1-1.2mg,首剂0.4mg，4h后再给予0.2-0.4mg，用5%GS稀释后缓慢注射。 纳洛酮：类似吗啡，为阿片类拮抗剂0.4-0.8mg加NS或GS稀释静注,必要时重复给药 肺功能不全：低潮气量通气，必要时PEEP输白蛋白，应用呋塞米 20mg,QD血管解痉剂：酚妥拉明：2-4ug/Kg/min 山莨菪碱：0.3-0.5mg/kg,隔30分钟静脉注射。,维护重要脏器功能,肾功能不全：呋塞米 40mg, 或甘露醇250ml 静注以上处理无效，持续肾脏替代治疗脑水肿：头部
18、降温血管解痉剂： 山莨菪碱：0.3-0.5mg/kg,隔30分钟静脉注射脱水剂：呋塞米或甘露醇 DIC防治：确立DIC后，及早予以肝素：首剂1mg/kg, 以后每4-6小时静滴1次，使凝血时间延长至正常2-3倍,临床路径流程图,诊断治疗流程图患者的病史是否支持新出现的感染，并符合表SIRS中的两项是三大常规、肝肾功、电解质、凝血7项、乳酸、血糖血脂、胸腹部CT，EKGCRP, ESR, 必要时G/GM实验，降钙素原，白介2，心脏彩超，病毒系列等是诊断严重脓毒症或脓毒性休克抗生素应用前血培养（双份不同部位）接诊3h内应用广谱抗生素是,SBP90mmHg，MAP65mmHg或血乳酸4mmol/L治
19、疗方案A控制血糖3.88-8.33mmol/L,不存在休克或血乳酸4mmol/L控制血糖3.88-8.33mmol/L,中心静脉置管,晶体液+胶体液(30ml/kg）,治疗方案ASBP90mmHg或MAP65mmHg或乳酸4mmol/L吸氧，开始液体复苏每分钟250滴(1000ml晶体液)SBP仍90mmHg或 MAP仍65mmHg或初期乳酸4mmol/LCVP8mmHg,MAP65mmHg,血管活性药物 (首选去甲肾上腺素或多巴胺)血红蛋白70g/L输红细胞 必要时多巴酚丁胺,CVP8 mmHgMAPMAP65mmHgScvO270%,快速输液阶段：5%GNS500ml，平衡液500ml 2
20、50滴/分钟（1h内输注） 继续输液阶段：30ml/kg，6-8h内，晶体液：胶体液=2:1每分钟滴数=180015660 = 75（滴） 此期GS可输注 胶体液：低右500ml（心肾衰, 出血时不宜使用）羟乙基淀粉，250-500ml(出血和心衰慎用,注意补钾）白蛋白（5克相当于100ml)，血浆 维持输液阶段：60-80ml/kg, 下一个24h总量。每分钟滴数=3600152460= 35（滴）,液体复苏,血管活性药物使用方法,去甲肾上腺素 2mg+5%GS 500ml iv drip 1-2ml/min 18mg+GS41ml iv 泵入5ml/h 多巴胺，多巴酚丁胺 60mg+5%G
21、S500ml iv drip 1-2ml/min180mg+NS32ml iv泵入,5ml/h 酚妥拉明 30mg+5%GS 250ml iv drip 1-2ml/min 20mg+GS48ml iv 泵入3-5ml/h 山莨菪碱： 0.3-0.5mg/kg, 静脉注射，30分钟后可重复。,抗感染：联合+降阶梯（细菌），体温正常后7-10天，必要时延长 糖皮质激素：氢化可的松100mg，q8h，持续5-7d 血液制品: 血红蛋白70g/L输红细胞 血糖控制: 50u+NS稀释至50ml注射器内，1ml-5ml/h调泵速，保持血糖8.33mmol/L 纠正酸中毒: 5%碳酸氢钠200-300毫
22、升，酌情使用 应激性溃疡预防：氢泵抑制剂：如奥美拉唑40mg,qd 深静脉血栓预防：低分子肝素钙4000U，皮下q12h，不超过10天,集束化治疗（酌情选用）,维护重要脏器功能,心功能不全：严格控制输液量与速度应用强心药物：毛花甙C：全效剂量1-1.2mg,首剂0.4mg，4h后再给予0.2-0.4mg，用5%GS稀释后缓慢注射。 纳洛酮：类似吗啡，为阿片类拮抗剂0.4-0.8mg加NS或GS稀释静注,必要时重复给药 肺功能不全：低潮气量通气，必要时PEEP输注蛋白，应用呋塞米 20mg,QD血管解痉剂：酚妥拉明：2-4ug/Kg/min 山莨菪碱：0.3-0.5mg/kg,隔30分钟静脉注射。,维护重要脏器功能,肾功能不全：呋塞米 40mg, 或甘露醇250ml 静注以上处理无效，持续肾脏替代治疗脑水肿：头部降温血管解痉剂： 山莨菪碱：0.3-0.5mg/kg,隔30分钟静脉注射脱水剂：呋塞米或甘露醇 DIC防治：确立DIC后，及早予以肝素：首剂1mg/kg, 以后0.5-1mg/kg每4-6小时皮下或静滴（溶于NS中）1次，使凝血时间延长至正常2-3倍 (1mg肝素钠等于125U),谢谢,
