1、盐酸地尔硫卓临床应用病历讨论,阜外心血管病医院 ICU 毛懿,劳力+自发型心绞痛一例,男性 63岁，主因发作性胸痛8年，加重1个月。入院诊断：冠心病劳力+自发性心绞痛PTCA+STENT术后心功能IIIII级（Killip分级）高血压病2型糖尿病慢性支气管炎COPD陈旧脑梗塞,住院期间在轻微活动+夜间休息时，仍反复发作心绞痛症状,胸痛发作时，BP：170/90mmHg, HR:60-80次/分，双肺满布干湿罗音，律齐。心电图I、AVL、V1-6 ST段压低0.15-0.5mv , 予异舒吉 100-300g/min泵入, 爱络 1000-1800g/min泵入，倍他乐克 37.5mg q8h
2、,万爽利 20mg tid, 治疗, 及强化抗凝，降脂等治疗等药物，仍反复有胸痛发作。,先后应用：乌拉地尔：68mg/h iv pump in 爱络： 15003000g/min iv pump in 硝普纳： 75150g/min iv pump in 异舒吉： 100150g/min iv pump in加用合贝爽150400g/m iv pump in,加用合贝爽100-250 g/min iv pump in , HR控制在37-48次每分。后逐步替换为合心爽 45mg q6h,胸痛逐步得到控制。,快速房颤合并心功能不全1例,患者女，17岁，体重 40公斤。 入院诊断： 先天性心脏病大
3、动脉完全转位肺动脉狭窄室间隔缺损Rastelli术后三尖瓣关闭不全（重度）心脏扩大心律失常阵发心房颤动 完全右束支传导阻滞心功能II级肺动脉高压,发作快速房颤36小时，外科予可达龙 75mg iv bolus 2次，并7501000g/min iv pump in，效果不佳，患者诉有明显心悸，胸闷症状，转入ICU病房。BP:90/56mmHg, HR:160次 /min双肺底少量湿罗音，心界左大，心律不齐，三尖瓣区可闻及IV/6级收缩期吹风样杂音，双下肢中度浮肿。,合贝爽 8 mg iv st, 6 mg iv st, 6 mg iv st, 间隔510分钟。同时予2550g/min iv p
4、ump in速尿 40 iv 多巴胺 150 g/min iv pump in30分钟后心率降为80-110次每分，BP:90/58次每分，心悸、胸闷症状缓解。,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan. EMJ.2005:411 钙拮抗剂受体阻滞剂均用于房颤室率控制，但没有进行直接比较 随机、双盲、前瞻性研究 入选房颤室率120次/分，SBP95mmHg患者 排除标准：SBP95mmHgNYHA分级：心功能级病窦、房室传导阻滞预激综合征支气管哮喘,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan. EMJ.2005:411 方法： 随机双盲接受地尔硫卓0.25mg/kg（最大25
5、mg）美托洛尔0.15mg/kg(最大10mg） 用药后2、5、10、15、20min观察心率、血压，评价治疗效果 评价标准：心室率100次/min 或室率减少20% (至少120次/min) 或 转复窦律,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan. EMJ.2005:411,地尔硫卓和美托洛尔控制心室率比较,Demircan. EMJ.2005:411,地尔硫卓和美托洛尔对血压影响,对房颤伴正常血压患者血压的影响： 用药后20 min, 地尔硫卓组和美托洛尔组收缩压/舒张压平均下降 分别为15.5/9.8 mm Hg 和22.3/11.5 mm Hg 两组对血压的影响无统计学差异
6、均无明显低血压发生对正常血压影响小,Demircan. EMJ.2005:411,目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用 150例急性房颤，室率120次/分 随机按照1：1：1分至三个组,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 7 2174-2179,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 7 2174-2179,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,2006年ACC/AHA/ESC 房颤治疗指南,地尔硫卓经多项临床随机试验证实，可以作为控制快速房颤心室 率
7、的 I 类用药： 1、在紧急情况下，静脉地尔硫卓可以迅速控制房颤心室率，负荷量为 静脉推注0.25mg/kg ，2-7分钟起效，随后以5-15mg/小时维持。2、在静息、运动或者其他类型心血管应激时可以选择地尔硫卓的口服剂型（最好应用缓释制剂）控制心率，剂量为每日120-360mg.3、在此指南中，西地兰和可达龙在控制心率方面都作为II线治疗药物,地尔硫卓vs心功能,不适宜严重低血压和失代偿性收缩功能不全 高血压、快速房颤伴发的心功能不全（舒张功能不全）患者仍可考虑应用,2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南,静脉注射地尔硫卓对心功能的研究,用药方法：I组：静脉注射地尔硫卓0.3mg/k
8、g,15分钟后以10mg/h静脉滴注维持II组：静脉注射地尔硫卓0.2mg/kg,15分钟后以10mg/h静脉滴注维持,静脉注射地尔硫卓对心功能的研究,入选患者分组：组：90例室上性快速心律失常组：33例不稳定心绞痛患者 心功能分级（NYHA）,I 级,II 级,III 级,总 计,68例,33例,22例,123例,静脉注射地尔硫卓对心功能的研究,静注地尔硫卓不仅能快速有效控制快速心律失常，而且能缓解不稳定心绞痛，不会使轻、中度心功能不全病人心衰加重。,向晓平等 中华心血管病杂志 1998年4月 Vol 26,盐酸地尔硫卓的应用指征,1、室上性心动过速 10mg约3分钟缓慢静注（0.1mg0.
9、3mg/Kg)，并可据年龄和症状适当增减。静脉维持速度： 15g/ kg/分。 2、不稳定心绞痛 通常成人以15g/ kg/分，静脉点滴盐酸地尔硫卓，先从小剂量开始，然后可根据病情适当增减，最大用量为5g /kg/分。 3、高血压急症 通常成人以515g/ kg/分，静脉点滴盐酸地尔硫卓。当血压降至目标值以后，边监测血压边调节点滴速度。,禁忌症 1.重度低血压或心源性休克患者 2.严重心动过缓、窦房传导阻滞、房室传导阻滞(、III度)的患者 3.严重充血性心衰患者 4.严重心肌病患者 5.对于本药物有过敏史的患者 6.妊娠或可能妊娠的妇女,临床获益最大化风险最小化,谨慎的医疗决策来源于医生的知
10、识和技巧,研究目的：比较地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙C治疗快室率房颤的疗效入选患者：78例患者随机分三组，分别给予地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙C用药方法：地尔硫卓0.3mg/kg稀释后静推美托洛尔0.1 mg/kg稀释后静推毛花甙C 0.008mg/kg稀释后静推 各组给药后15分钟后心率下降不足15%，则重复给药一次,静脉注射地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙C 控制房颤心室率比较,静脉注射地尔硫卓、美托洛尔、毛花甙C控制房颤心室率比较,平均起效时间 心率下降幅度 有效率 地尔硫卓 5 min 4618 次/分 96% 美托洛尔 15 min 3717 次/分 92% 毛花甙C 30 min 2013 次/分 77%,静脉滴注地尔硫卓10-15mg/h 对控制房颤总有效率94.3%（P0.01）,102.113.6bpm,82.113.9bpm,141.04.2bpm,结 果,静脉注射对血压影响,mmHg,P0.001,mmHg,静脉点滴对血压影响,P0.05,P0.05,静脉注射地尔硫卓10mg后，以10-15mg/h速度维持静脉滴注对房颤快速心室率的控制安全、有效。,结 论,
