1、1四种颈椎前路钢板的临床应用比较张晓君 王飞 郝伟 孟庆溪 张云昌 赵廷宝 （ 济南军区总医院脊髓修复科，山东济南 250031； 济南军区联勤部门诊部，山东济南 250002）摘 要：目的探讨四种颈椎前路钢板的优缺点及临床应用价值。方法采用Caspar、 Codman、AO（CSLP）及 Orion 四种颈椎前路钢板 行颈前路植骨加钢板内固定治疗颈椎疾患 145 例，随访 618 个月，观察各固定系统的稳定性、融合率及并发症。结果93.7% (136/145 例)患者神经功能获得不同程度的恢复。4 种钢板螺钉固定系统融合率无显著差别，术后无钢板螺钉断裂、松动、植骨块脱出等并发症。结论四种颈前
2、路钢板对稳定颈椎、促进植骨融合、恢复和维持椎间高度及生理曲度均具有积极意义。Orion 钢板螺钉系统固定效果更好，且更易操作。关键词: 颈前路； 钢板； 内固定中图分类号：R 文献标识码： 文章编号：1005-7234（2008）00-0000-00The application of four anterior cervical plate systems in anterior cervical fusion surgery / ZHANG Xiao-jun , WANG Fei, HAO Wei , et al. Department of Spinal Cord Injury, Gen
3、eral hospital of Jinan military area, Jinan, 250031, China.Abstract:Objective To explore the advantages and disadvantages of four kinds of anterior cervical plates and their clinical application values. MethodsCaspar, Codman, AO(CSLP) and Orion plates were used to treat 146 cases of various cervical
4、 syndromes by the operation of internal fixation with bone graft and the follow-up visit duration was 6-18 months. The stability, fusion rate and complications of different fixation systems were analyzed. ResultsThe neuro-function of 136 cases (93.7%, 136/145) was recovered with different degree. No
5、 significant differences of fusion rate were found among four plates. The complications such as plate or screw ruptures, lossening and bone graft prolapse. ConclusionFour anterior cervical plates can enhance cervical vertebrae stability, facilitate bone graft integration, recover and sustain interve
6、rtebral height and physiological curvature. But the Orion fixation system has a better fixation effect and easier to manipulate. Key words: anterior cervical fusion surgery; plate; internal fixation自 1964 年 Bohler1首先报道颈前路钢板螺钉内固定系统应用临床以来，随后国内外多种产品相继问世，并得到广泛应用。我院自 1999 年以来采用Caspar、 Codman、AO（CSLP）及 Or
7、ion 四种颈椎前路钢板 行颈前路植骨加钢板内固定治疗颈椎疾患，对 145 例患者进行随访，均取得了满意的效果。现介绍如下。1 临床资料1.1 一般资料本组病人 145 例，男 103 例，女 42 例，年龄最大 75 岁，最小 17 岁，平均 45 岁；随访时间 624 个月，平均 12 个月。疾病类型：颈椎退行性变 87 例（颈椎间盘突出 78 例，合并后纵韧带骨化 9 例） ，外伤 51 例（其中车祸伤 28 例，高处坠落伤 19 例,其它意外伤害4 例)，肿瘤 3 例，结核 4 例。融合节段：12 个节段。其中单节段融合 98 例，双节段融合 47 例。应用 Caspar 钢板固定 1
8、8 例（单节段 12 例，双节段 6 例） ；Codman 钢板固定 27例（单节段 19 例，双节段 8 例） ；AO（CSLP）钢板固定 56 例（单节段 37 例，双节段 19例） ；作者简介：张晓君（1965-） ，男，吉林双辽人，主治医师，医学学士。研究方向：脊髓损伤、脊柱外科。 （电话）2053151666804 （电子信箱）Orion 钢板固定 44 例（单节段 30 例，双节段 14 例） 。1.2 手术方法患者仰卧位，肩背部垫高，头稍后倾，颈丛神经阻滞麻醉或气管插管全麻，于颈前右侧作横切口长约 46cm，沿动脉鞘与内脏鞘进入，显露病变椎体或椎间盘及相邻上、下各一椎体。于病变节
9、段上下位椎体中间分别置入撑开器，向上下两端撑开。对椎体压缩或爆裂性骨折、椎体肿瘤、结核及脊髓型颈椎病相邻椎间盘突出压迫脊髓者，行椎体次全切除，切除上下相邻椎间盘组织、软骨板及其间椎体的中间部分；对脊髓型颈椎病，若单间隙椎间盘突出压迫脊髓，用环锯切除或用刮匙刮除突出的椎间盘及软骨板，上位椎体的下 1/3和下位椎体的上 1/3 部分。根据减压窗大小取自体髂骨修整成相应的形状，将植骨块植入椎间隙，取出椎体撑开器，使植骨块嵌插紧密。选择适当长度的钢板置于椎前，于钢板上下两端呈对角位螺钉孔旋入松质骨固定螺钉，C 型臂 X 线电视监视证实钢板及螺钉位置良好后，再置入锁定螺钉（Caspar 钢板除外） 。最
10、后于钢板中部选择合适位置置入一枚中央皮质骨固定螺钉固定植骨块。合并后纵韧带骨化椎管狭窄者，同时或二期行后路减压。1.3 术后处理切口内置橡皮条引流，术后 24 小时拔除引流条后，可在颈托保护下坐起或离床活动，不需石膏外固定。常规应用抗生素、激素。颈托保护 46 周后可去除。术后当日及 6 周、3 个月、6 个月分别复查 X 线片以了解内固定位置及植骨愈合情况，如有必要还可进行 CT或 MRI 检查，判断减压是否彻底及脊髓本身有无变化。2 结 果2.1 临床疗效与并发症术后 93.7%(136/145 例) 患者神经功能获得不同程度的恢复， 9 例为完全性颈脊髓损伤，神经功能无改善。脊髓功能恢复
11、与采用颈椎前路钢板固定种类无关。本组病例术中无医源性脊髓、椎动脉、喉上神经、气管及食道损伤。部分患者术后有不同程度的咽喉不适、吞咽困难，1 周后自愈。2 例发生喉返神经牵拉伤，出现声音嘶哑，3 天后症状消失。但有 7例螺钉不同程度高出钢板（Caspar 钢板 2 例，AO 钢板 5 例） ，4 例固定螺钉进入椎间隙，8 例钢板不同程度偏斜（Caspar 钢板 1 例，Codman 钢板 4 例，AO 钢板 2 例，Orion 钢板1 例） ，均在 15以内。无钢板螺钉松动、脱出及断裂及植骨块移位等并发症。2.2 融合情况根据 Wang 等 2提出的判断融合的方法，术后 2 例于 6 个月前获骨
12、性融合，其余均于3 个月融合,无假关节及骨不连发生。2.3 颈椎高度和颈椎前弯曲度（见表 1、表 2）表 1 单节段 4 种钢板固定术前、术后 2 周和终访时的颈椎高度(单位：mm )和颈椎前弯曲度(单位：)术前 术后 2 周 终访高度 35.534.15 38.886.01 38.833.16Caspar前弯曲度 24.757.87 18.608.65 18.057.63高度 35.995.78 38.715.54 38.653.22Codman前弯曲度 25.588.58 18.539.58 17.958.38高度 35.905.22 38.856.76 38.773.77AO前弯曲度 2
13、5.778.05 18.829.57 17.807.26高度 35.885.23 38.866.76 38.773.04Orion前弯曲度 25.888.16 18.689.48 17.817.17表 2 双节段 4 种钢板固定术前、术后 2 周和终访时的颈椎高度(单位：mm)和颈椎前弯曲3度(单位：)术前 术后 2 周 终访高度 47.534.15 49.984.09 49.943.25Caspar前弯曲度 24.358.73 18.088.05 17.687.43高度 47.995.78 50.715.54 50.653.22Codman前弯曲度 25.548.58 18.559.55 1
14、8.058.36高度 47.905.22 50.856.76 50.773.87AO前弯曲度 25.878.15 18.849.67 17.707.45高度 47.885.23 50.866.75 50.863.24Orion前弯曲度 25.688.16 18.789.38 17.867.16颈椎高度和颈椎前弯曲度测量方法：摄颈椎侧位片，在病变节段上位椎体上缘连线的延长线划一垂线，下位椎体下缘延长线划一垂线，两线相交角作为颈椎前凸曲度；病变节段上位椎体上缘与下位椎体下缘连线之间的距离作为椎间高度。分别将 4 种钢板术前、术后和终访时的椎间高度和前弯曲度的资料进行分析，结果：术后 2 周、终访时
15、，4 种钢板平均椎间高度和前弯曲度较术前均有显著性差异(P0.05)。终访时，椎间高度和颈椎前弯曲度较术后 2 周相比虽然有轻微的丢失， 但无明显性差异 (P0.05)。术后全部患者颈椎生理曲度及椎体高度恢复，获得了即刻稳定。通过最长 24 个月随访，发现颈椎生理曲度、椎间高度及颈椎稳定性均良好。3 讨 论大部分颈椎疾病其主要致压物来自于脊髓前方，如颈椎骨折脱位、椎体爆裂性骨折、颈椎退变所致椎体后缘骨赘、椎间盘变性突出或椎体肿瘤、结核破坏等，直接切除对脊髓造成压迫的骨性致压物(骨碎片、椎体后缘骨赘)和纤维性致压物(破裂的髓核、纤维环)，能够解除压迫，减压后的脊髓血液供应情况可能得到改善。因此，
16、1955 年 Robinson3和1961 年 Cloward4首先介绍了经颈前路减压植骨融合术，这一术式已被广为接受并广泛应用于治疗颈椎损伤与疾病，取得较好的治疗效果。单纯颈椎前路减压植骨术不能提供即刻稳定，术后需要持续牵引或长时间外固定。脊髓型颈椎病、颈椎体肿瘤和爆裂性骨折行椎体切除或次全切除植骨融合术后，植骨块移位和塌陷亦较常见，尤其多节段植骨融合者 5。金大地等 6报告单纯前路减压植骨融合的假关节发生率可达 26%。为了保证植骨融合的稳定性，1964 年 Bohler1报道应用颈前路钢板螺钉内固定，避免了单纯颈前路减压植骨融合的缺点，明显地提高了融合率。上世纪 70 年代起 Caspa
17、r 钢板应用于颈椎前路手术植骨块固定 710 ，虽然 Caspar 钢板有即刻稳定、固定牢靠等优点，但也有操作困难、易损伤脊髓等缺点和螺钉松动、滑脱及钢板折断等并发症。1986 年 Morscher 等 11设计了颈椎前路带锁钢板（CSLP） ，简化了操作， 使钢板螺钉的并发症特别是螺钉的松动与滑脱比例有了显著的下降。国内也于 90 年代中后期将此技术开始应用于临床 12,13。我们认为理想的颈前路钢板系统应具备以下特点：钢板的最大强度及屈服强度，钢板的内在稳定性，钢板应低切迹预弯，钢板宽度、厚度适宜，螺钉固定角度广，对植骨能加压，促进融合。本组四种颈前路钢板的特点 其共同点：操作均不复杂，都
18、有配套工具；都采用钛或钛合金材料制作，术后不影响 CT 及 MRI 检查，钢板型号多，可供选择范围较大。Caspar 钢板采用双皮质螺钉固定，螺钉要穿透椎体后壁，固定时需长时间暴露于 X 线下，同时也存在脊髓损伤的可能性。Caspar 采用的固定螺钉缺乏锁定装置，存在螺钉松动，拔出的可能性。钢板螺钉的内在稳定性相对较差。4Codman 钢板属变角半坚固型带锁固定系统，有可变角的优点，锁定原理简单，螺钉为直径 4mm 的松质骨螺钉，无自攻能力，需丝锥预先攻出钉道长度 13 mm 和 15mm，螺钉尾端圆钝，置入钢板的固定孔内，无磨损食管的威胁。其缺点是钢板较厚且宽，占用空间大，埋入钢板较难，对体
19、型小的患者不适宜。AO（CSLP）钢板是临床应用最广泛的一种由纯钛制成的自锁钢板，呈“工”字形，通过在固定螺钉的中空尾部拧入锁定螺钉使其膨胀来达到锁定作用。根据亚洲人小的特点，AO 推出了适合亚洲人的自锁钢板，解决了钢板过于宽大的特点。由于此钢板螺钉角度是固定的，无变角余地，常因螺钉角度无法达到要求而导致螺钉尾部不能完全埋入钢板的螺孔内，更使螺钉无法使用。此技术要求较高，对于特殊部位或显露困难者，手术难度加大。Orion 钢板设计成“ ”型，中间有一对角槽，特制的持板钳插入对角槽里任何一点锁紧，把钢板牢牢地固定，视野清楚，不影响其他操作。通过对角槽观察植骨块，在其任何一处打入金色植骨螺钉。锁紧
20、螺钉 2 枚，固定在钢板自身上，增加了锁定的可靠性并简化了操作。钢板进行预弯，相对较窄，较适合国人。螺钉固定角度大，具有高度内在稳定性，钢板强度和最大屈服强度均较其他颈前路钢板大 2.710.9 倍 6、14 。尤其在多节段减压时，对增加稳定性有着及其重要的价值。其优越性还表现在当颈部过伸时，钢板可起到张力带的作用，使通过植骨界面的张力吸收，而颈部过曲时，可起到支撑钢板的作用。钢板形状改变，应力遮挡作用减少，钢板下骨质疏松也少见，在骨质疏松和长条植骨时尤为显著。影响颈前路钢板内固定的手术效果，并引起术后并发症的原因很多，综合起来有两个方面。手术人员：选择使用质量合格的产品及合适的规格；了解颈前
21、路钢板的设计结构和力学原理；具有一定的手术技巧和熟练程度，包括术中减压、植骨过程的处理及内固定物的安装；熟悉颈椎的解剖结构和毗邻关系；手术野显露应充分、理想。病人方面：骨质情况是否良好。有无骨质疏松及程度等；在组织相容性方面存在个体差异，严重者可造成内固定物松动及脱落；有无影响骨愈合的疾病及因素，其中包括年龄因素；多段颈椎的固定。术后是否遵医嘱行有效的制动；术后颈部过度活动或再次发生颈部外伤，也可造成内固定物脱落、断裂，融合失败。从本组病例看，上述四种颈前路钢板的治疗效果均较满意，但 Orion 钢板螺钉系统结构设计更合理，生物力学性能更优越，具有较好的内在稳定性及生物相容性，且并发症少，更易
22、操作。参考文献1 Bohler J, Gaandernak J. Anterior plate stabilization for fracture dishcations of the lower cervical spineJ. J tranma, 1980, 20: 203.2 Wang JC, McDonough PW, Endow KK, et al. Increased Fusion Rates with Cervical Plating for two Level Anterior Cervical Discectomy and FusionJ. Spine, 2000, 25:
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