1、302 生堡!坠徨塞堂堂苤壹!生!旦箍!鲞箍兰翅g!也g!趟堂垒地匹!：垒!趔堕!：!：!：盟!：堡永久希氏束起搏临床应用昊高俊苏蓝方丹红黄伟剑临床研究【摘要】 目的探讨永久希氏束起搏(HBP)的安全性和可行性。方法 对17例有常规心脏起搏适应证或长期依赖右心室起搏伴收缩性心力衰竭的患者，采用41F螺旋导线进行永久HBP，门诊随访3一12个月。结果成功HBP 9例(529)，急性期和慢性期的感知、阈值分别为(3514)mV、(12-+07)V和(34-+33)mV、(1713)V，相互间差异无统计学意义(P005)。9例中有2例心力衰竭伴持续性心房颤动、宽QRS波，其中1例依赖右心室流出道起搏
2、半年，HBP后QRS时限由术前的150、200 ms变为120、160 ms，心功能由术前的级(NYHA分级)变为I、级。17例中1例术后出现中等量心包积液，未予处理，随访1年心包积液明显减少。结论永久HBP是安全、可行的，对于有常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的慢性收缩性心力衰竭患者，或长期依赖右心室起搏后出现的收缩性心力衰竭患者，永久HBP可能是较佳选择。【关键词】 希氏束起搏；右心室起搏；心力衰竭Permanent His-bundle pacing clinical application WU如，SU Lan，FANG Danhong，HUANG WeijiarL Departm
3、ent ofCardiology，FirstAffiliated Hospital ofWenzhou Medical College，Wenzhou 325000，ChinaCorresponding author：HUANG Wei-jian，Email：weijianhuan969126com【Abstract】Objective To explore the safety and feasibility of permanent Hisbundle pacing(HBP)MetlIods Seventeen patients(11male，mean age(678-+96)yearsw
4、ith a standard pacemaker(PM)indication or systolic heart failure who have frequent dependence on right ventricular pacing were enrolled betweenFebruary，201 1 and November，201 1A system consisting of a steerable catheter and a 41 F screw-in lead wereused for permanent HBPResults After initial failure
5、 of HBP in the first 7 cases，HBP was successful in 9patientsThe total success rate was 529(917)but the success rate increased to 90in tIle later practiceIn permanent HBP pacing，the acute pacing threshold was(1207)V at pulse duration of 04msec，andthe sensed potentials were(35-+14)mVThe pacing thresho
6、ld was(17-+13)V，and sensed potentials were(3433)mV during 514 months followup，which were not significantly different compared with the measurements at implantation(P005)The QRS width was(1044_+235)ms at implantation and(1089-+237)ms at the follow-up，which were similar to the native QRS width(1078-+2
7、77)msAmong them，QRS width wasreduced from 150 ms and 200 ms to 120、160 ms in two patients with systolic heart failure(one patient ltaddepended on right ventricular pacing for half a year)In the two patients，cardiac function was improved(fromNYHA Class III to Class I and 11)after HB PNo major complic
8、ations were observedCondusion Permanent HBP is feasible and safe，may be a better choice for the patients with systolic heart failure who require per-manent PM with anticipated frequent ventricular pacing or who have frequent dependence on right ventricularpacing【Key words】Hisbundle pacing；Right vent
9、ricular pacing；Heart failureDOI：103760cmaJissn100766382012，04005作者单位：325000温州医学院附属第一医院心内科通信作者：黄伟剑，Email：weijianhuan969126com万方数据生堡!竖堡筮堂堂盈壶!生!j筮!鲞筮!麴垦!i!旦!塑垒生!尘：皇!趔!Q!，!：!i：塑!：兰右心室心尖部起搏(RVAP)使心室收缩小同步，长期RVAP可致心力衰竭、心房颤动(房颤)的发生率及死亡率增高【12 J，而右心室流出道(RVOT)起搏是否优于RVAP尚存争议134 J。希氏束起搏(HBP)使心室激动的顺序和正常一样，左右心室收缩及
10、左心室内收缩保持同步，是理想的真正意义上的心室生理性起搏。自2000年第1次文献报道临床应用以来，其益处得到了多次证实”J，HBP不仅不导致心室收缩不同步，而且对原心室收缩不同步患者可能有再同步治疗作用。但至今全球文献报道成功永久HBP的病例数不到300例，现在绝大多数医生选择的心室起搏部位仍非希氏束，在我国少有这方面的文献报道。究其原因，主要在于HBP操作有一定难度以及术者对其慢性起搏参数可靠性的担忧。资料和方法1研究对象：201 1年2月至201 1年l 1月，选择17例男ll例，年龄(67896)岁住院患者进行永久HBP。入选标准：有I、II a类常规心脏起搏适应证8j或长期依赖右心室(
11、非希氏束)起搏伴左心心力衰竭、低左心窄射【札分数(LVEF)；签署知情同意书；HBP频率120次min时，希氏束心室仍呈l：1传导，起搏信号至心室除极波起始(Vp-V)间期60 ms。其中病态窦房结综合征12例，三度房室阻滞2例，持续性房颤伴缓慢心室率3例。伴宽QRS波2例，分别呈完全性右束支阻滞(CRBBB)和室内阻滞，皆为持续性房颤伴缓慢心室率。室内阻滞患者惟一一个依赖RVOT起搏半年，伴左心心力衰竭、低LVEF。2研究方法：HBP导线植入前，经股静脉送人一导管至三尖瓣环前间隔以标测希氏束，外接多导电牛理仪(美国GE公司)。所用导线为383069(美国Medtronic公司)，托C304
12、L-69可控指引导管(美国Medtronic公司)指引下植入。植入过程大部分在右前斜位30。x线透视下进行，必要时辅以左前斜位45。，调整指引导管远端弯曲度、适当地逆时针旋转，使其头端接近并指向希氏束标测导管1极，将3830导线从指引导管内“刺”向局部组织，使其头端露出1 cm左右，如导线记录到大的希氏束、成功进行HBP，则顺时针旋转其远心端45转以固定，然后同撤指引导管至高位右心房，调整导线张力，测定各参数(图1)。如小能进行HBP或参数不303满意，则在希氏束附近尝试希氏束旁起搏(导线不能记录到希氏束或仅记录到小的希氏束，成功标准如下述)，再不行则改右心室其他部位起搏。成功HBP的标准一。
13、0J需同时具备如下条件：低能量起搏仅夺获希氏束，起搏QRS波及sTT与自身的一致；高能量起搏除夺获希氏束外，一般还夺获与其相邻的心室肌，起搏QRS波比自身的稍宽，两者形态相似(图2)。低能量起搏VpV问期几乎等于希氏束至心室除极波起始(HV)间期(图3)，高能量起搏VpV问期可接近于0 ms。希氏束旁起搏(PHP)的标准0。需同时具备如下条件：低能量起搏仪夺获心室肌，起搏QRS波宽大，高能量起搏同时夺获相邻的希氏束，起搏QRS波变窄。Vp-V间期明显短于HV问期，其值接近于0。其他部位起搏采用主动、双极导线。对于房室阻滞患者，在植入希氏束导线的同时，是否在右心室植入备用导线由术者决定。如植人备
14、用导线，则起搏器使用双腔或三腔代替原先拟定植入的单腔或双腔。随访时间定于术后7d、l、3、6个月，以后每6个月1次。记录患者性别、年龄、诊断等基本资料，手术前后心电网、超声心动图、脑钠肽(BNP，如有心力衰竭)，术中导线参数、腔内心电图、手术时间、希氏束导线操作时问及并发症等，术后起搏参数、并发症等。其中QRS时限在常规12导联心电图上测最宽的导联。不同输出能量起搏QRS时限不同时，以窄的为准。Vp-V间期、HV问期在多导电生理仪扫描速度100 mms时测量，术巾导线参数用2290型(美国Medtronic公司)起搏系统分析仪测晕，术后起搏参数用起搏器程控仪测量。驳 (， N ”-越A：右前斜
15、位30。x线透视卜调控指引导管使其头端接近并指向希氏柬标测导管l极。将3830导线从指引导管内“刺”向局部组织；B：已成功进行希氏求起搏的3830导线在右lj斜佗300图1 X线透视F希氏束起搏导线植入影像图一一；罂万方数据虫垡!坠釜塞堂堂苤盍垫!生!旦箜!鲞筮垒翅鱼!也!鲤迪垒尘!尘：垒!鲤墅垫!：!：!：!A B CA：起搏前12导联心电图；B、c：蓉氏束起搏后12导联心电图，设置VVI(心室导线置于希氏束)，起搏频率100次min；其中B图为起搏电压275 V、脉宽04 ms，仅夺获希氏束，起搏QRS波及sTT与起搏前的一致，起搏信号至QRS波起始之间有一等电位线，即VpV间期(40 m
16、s)；C图起搏电压45 V、脉宽04 ms，高能量起搏除夺获希氏束外，还夺获与其相邻的心室肌，起搏QRS波比自身的稍宽，两者形态相似，起搏信号至QRS波起始之间无等电位线，Vp-V间期0 ms图2希氏束起搏前后体表心电图I I_。”pkJ一“R-_一aVL-一aVF-，、-一；：1=二=琢E；V2 h1蠢，_叶一V3卜r一一V4-，-，J0一V5-J。a一V6 p，kJkm5 k扣q卜叶HIS!蔓=曩e囊r“=曼型兰AI*_-_oo_L-儿aVR-。-一BVL-一vaVlF“,_5。0 ms“V2卜_，_、矿、v-一V3卜_r、P-PV4-，一V5卜一，J上V6-4dJL，骂HIS燕喜皇笋冀B
17、A：窦性心律，His pace导联可见希氏束电位(箭头示)，HV间期55 ms；B：希氏束起搏，Vp-V问期50 ms。Hisd=希氏束标测导管1-2极；His pace=永久希氏束起搏导线。多导电生理仪记录扫描速度100 mms图3希氏束起搏前后体表及腔内心电图3统计学处理：全部数据采用SPSSl8。0统计软件进行分析，计量资料以均数标准差表示，均数的比较采用配对t检验，P005)。HV问期(47164)ms和VpV问期(46261)ms比较差异无统计学意义(PO05)。慢性期的感知(3433)mV、阈值(1713)V、阻抗(4499732)Q，与急性期的比较除阻抗降低(P=0003)外，其
18、他差异无统计学意义(P005)。HBP导线术中都标测到较大的希氏束，术后感知到的大部分为心室远场电位，仅病例11感知到的是希氏束电位，无1例感知到心房远场电位。9例HBP中，仅病例11不符合HBP标准，其不符合之处在于增高能量起搏，QRS时限由150 ms变为120 ms。9例HBP中，术前有心力衰竭的病例11、16，皆为扩张型心肌病，持续性房颤伴缓慢心室率、宽QRS波，心功能级。病例16依赖RVOT起搏(起搏心律占总心律92，起搏QRS时限200 ms)半年。2例都在RVOT有备用起搏导线，采用DDDR起搏器，希氏束导线接心房插孔，设工作方式为DVIR、表1 9例成功希氏束起搏患者急、慢性期
19、电生理数据注：急性期电生理数据来源于起搏器植入术中，慢性期电生理数据来源于术后最后1次随访；HV间期=希氏束至心室除极波起始间期；Vp-V间期=起搏信号至心室除极波起始问期；表示因心房颤动未测万方数据史堡!坚堡基堂堂苤查!生!旦筮!鲞箍!翅!也!旦迫!垒些丝!：垒!雹!盟垫!：y!：!：盟!：!AV间期80s。术后3、4。5个月随访示心房起搏99，心室起搏o05)。事先未放置希氏束标测导管的仅为病例4。RVOT植入备用导线有3例，皆为持续性房颤伴缓慢心室率，2例HBP、1例房室结起搏，设置DVIR工作方式、AV间期80 ms，随访期间未见备用导线起作用。并发症方面，仅病例1术后出现中等量心包积
20、液，未予处理，随访1年心包积液明显减少，现无症状。该例植入DDD起搏器，心房导线置于右心耳，心室导线置于希氏束附近。讨 论本组HBP成功率为529，文献报道112 J HBP成功率35592，因研究对象、研究方法、采用的起搏导线不同等，无可比性。本文前7例无一成功，后10例的成功率为90，而前7例的手术时间、希氏束导线操作时间明显长于后10例的，这表明希氏束起搏的操作需要一个学习过程。病例11高能量起搏QRS波比自身的窄，是因为低能量起搏仅夺获希氏束，起搏的QRS波与自身的一致呈CRBBB，即右心室兴奋迟于左心室，增高305能量起搏除夺获希氏束外还夺获与其相邻的右心室肌，类似于双心室同步起搏，
21、使双心室兴奋时限缩短，即QRS波变窄。9例HBP术中测得的感知(351。4)mV、阈值(12o7)V，(4515)个月后，感知、阈值无明显变化。可以看出，与右心室其他部位起搏相比，HBP感知偏低、阈值偏高，与文献报道一。121相似。原因是HBP感知到的绝大部分为心室远场电位，即使感知到希氏束电位，希氏束电位振幅也是明显小于心室电位。本组仅病例1 1感知到希氏束电位。阈值偏高可能与导线置入处富含纤维组织有关。2例心力衰竭患者HBP后症状明显减轻，除了术后心室率增高的原因外，同时也不排除与HBP有关，因术后QRS波均变窄，而QRS波变窄是双心室起搏治疗心力衰竭临床有效的独立预测因子引。1971年，
22、James等引提出了希氏束纵向分离学说，认为在希氏束内已纵向分离为左右束支，束支阻滞的部位可以在希氏束内，这部分患者HBP后束支阻滞会消失。本文2例HBP后QRS时限并没有恢复正常，表明其阻滞部位在希氏束外，假如HBP后QttS波恢复正常，估计临床效果会更好。Lustgarten等怕3报道10例有心脏再同步治疗(CRT)适应证的患者分别进行临时HBP和双心室同步起搏，发现HBP后QRS波变窄程度优于双心室同步起搏。去年Manovel等。7 o报道1例I类CRT适应证患者HBP 3个月后，心功能、心电图、超声心动图几乎恢复正常。曾对1例I类CRT适应证患者进行永久HBP，术后心电图即恢复正常，现
23、正在随访，心力衰竭已明显改善。由此看来，对于有常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的慢性收缩性心力衰竭患者，尤其是HBP后QRS波不增宽者，永久HBP可能比较合适；对于长期依赖右心室起搏后出现的收缩性心力衰竭，如果其自身QRS波不宽，升级为HBP就类似于病因治疗，可能是最佳选择。当然对于HBP频率120次min时，希氏束一心室不呈1：1传导，或VpV间期100 ms患者是不能采用HBP的。并发症方面仅患者1术后出现中等量心包积液，可能与右心房导线植入或操作C304 L一69指引导管时损伤心肌有关。Sivakumaran等纠报道心房螺旋导线致心包炎的发生率为5。由于术中一般存在螺旋导线多次旋入希
24、氏束及其周围组织的现象，我们一直关注术后房室传导功能的变化，结果未万方数据306 主堡!坚堡塞堂堂盘查!生!旦筮!鲞筮!塑垦!也!堕堕垒地!尘：垒!匙坠垫!：!：!：堂：垒见房室传导功能受损。Amitani等钊用螺旋导线对6只成年犬HBP 2个月，发现希氏束及其周围传导系统在组织学上未受影响。总之，永久HBP是安全、可行的。对于有常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的慢性收缩性心力衰竭患者，或长期依赖右心室起搏后出现的收缩性心力衰竭患者，永久HBP可能是较佳选择。2345678参考文献Andersen HR，Nielsen JC，Thomsen PE，et a1Longterm followu
25、pof patients from a randomised trial of atrial versus ventrieularpacingfor sicksinus syndromeLancet，1997，350：1210-1216陈柯萍，陈若菡，刘志敏，等不同起搏方式(AAI vs DDD)对病态窦房结综合征患者心房颤动发生率的影响中华心律失常学杂志，2007，1 1：349-353Stambler BS，Ellenbogen K，Zhang X，et a1Right ventricular outflow versus apical pacing in pacemaker patien
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35、、品系描述清楚；(2)强调来源；(3)遗传背景；(4)微生物学质量；(5)明确体重；(6)明确等级；(7)明确饲养环境和实验环境；(8)明确性另0；(9)有无质量合格证；(10)有对饲养的描述(如饲料类型、营养水平、照明方式、温度、湿度要求)；(11)所有动物数量准确；(12)详细描述动物的健康状况；(13)对动物实验的处理方式有单独清楚的交代；(14)全部有对照，部分可采用双因素方差分析。万方数据永久希氏束起搏临床应用作者： 吴高俊， 苏蓝， 方丹红， 黄伟剑， WU Gao-jun， SU Lan， FANG Dan-hong， HUANG Wei-jian作者单位： 325000,温州医
36、学院附属第一医院心内科刊名： 中华心律失常学杂志英文刊名： Chinese Journal of Cardiac Arrhythmias年，卷(期)： 2012,16(4)参考文献(16条)1.Andersen HR;Nielsen JC;Thomsen PE Long-term follow-up of patients from a randomised trial of atrialversus ventricular pacing for sick-sinus syndrome 19972.陈柯萍;陈若菡;刘志敏 不同起搏方式(AAI vs DDD)对病态窦房结综合征患者心房颤动发生率
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