1、医保病人自费项目同意书对下列基本医疗保险政策规定部分或完全不予支付的特殊医疗服务项目，包括医疗服务设施标准、特检、特治、特殊医用材料和乙类药品、全自费药品等，本人或家属逐项签字表示同意使用并承担医保支付费用以外的个人自付费用。病人或家属签字： 姓名 住院科室 住院号 医保号：综合医疗服务 支付标准 自付比例 签 名 时间 特 殊 检 查 自付比例 签 名 时间普通床 CT、MRI、伽玛照相 SPECT监护室 7 日以内 20% 彩色 B 超、多普勒、超声心动层流室 7 日以内 20% 纤维内窥镜检查（包括电视监视）抢救室 20% 各种介入诊断（包括引导、定位）床位费防护病房 20% 24 小时
2、动态心电图院际、远程会诊 100% 生命体征持续仪器监护30%PET特殊医疗服务（加急、点名、咨询、特护、陪护等） 100% 各种检查的彩色图片 100%特 殊 材料 自付比例 签 名 时间 特 殊 治 疗 自付比例 签 名 时间特殊导管、导丝 输血（包括成分血）食管、胆道支架 腹膜、血液透析治疗 10%异型钢板 高压氧治疗钛板、钛钉 体外震波碎石可吸收螺钉 纤维内窥镜下治疗骨水泥 各种介入治疗脊椎固定器、融合器 射频消融、高频电切治疗疝气补片 X 刀、伽玛刀治疗人造血管申报审核后按比例支付白内障超声乳化术（省、铁路医保） 、玻切术人工晶体 体外循环术人工骨、关节 心脏搭桥术、球囊扩张术冠脉支
3、架 肾脏、心脏瓣膜、皮肤、角膜、血管及骨髓移植术冠脉球囊 核素治疗（不含药）心脏起搏器 直线加速器放疗心脏瓣膜 激光、冷冻、肿瘤热疗等特殊治疗一次性吻合器申报审核后按限额支付适型调强放射治疗（IMRT）20%假体、异体材料 细胞刀、中子刀、超声刀按摩床、气垫床 各种移植的组织源、器官源微量泵、镇痛泵 人工肝、血浆置换、血浆滤过一次性动、静脉化疗泵、体内置入泵100%气功、音乐、磁疗、光量子及各种辅助治疗仪辅助治疗100%心脏、肝脏移植术、白内障超声乳化术（市、区、县医保）主治医师签名： 责任护士签名：第 1 页 共 2 页药 品 自 付 费 用类别 使用时间 药 品 名 称 数 量 单 价（元） 自付比例 签 字 备注乙类药品医保目录外药品主治医师签名： 责任护士签名：第 2 页 共 2 页
