1、张继红主任谈临床路径临床路径的概念及临床应用 一、临床路径的概念临床路径（Clinical Pathway ）是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术作出最适当的、有顺序的和有时间性的照护计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质。另外，Spath（1994）定义是：CP 是医疗小组共同合作，提供最好的患者管理方法。CP 横轴为时间，纵轴是设计的护理项目。（护士单独搞临床路径或大夫单独搞临床路径都不行，必须是医护及辅助人员共同来搞） 二、CP 的国际背景与起源 路径的概念起源于 20 世纪 70 年代的建筑与工程工业(如人造卫星、火箭的发射) 。80 年代初，美国政府
2、为了缩减医疗费用、提供高效率的优质服务，考虑在医院开展路径管理。1985 年美国波士顿的新英格兰医疗中心（New England Medical Center）率先开始实行临床路径（clinical pathway）。 三、CP 的现状 在美国，临床路径的产生和发展经历了将近 20 年的时间，由于实行临床路径能确实有效的控制医疗费用及改善医疗品质，所以在最近的 5 年中得到更广泛的普及，被应用于各级各类健康服务机构。二十世纪九十年代以来，在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加。然而在发展中国家和亚洲诸国中临床路径还只是零星开展。台湾在几年前推行了健康保险制度，住院费用是案例计酬，医疗机构要
3、在市场经济的竞争中得到生存，就需要提高医院的运营效率，减少资源的浪费，维持优秀的照顾品质。因此临床路径模式在台湾已开展起来，有 3-4 的时间了；日本已经开展了 2-3 年，新加坡也开使运用了这个服务模式，并都取得了很好的效果。 四、CP 的内容 临床路径的内容根据不同的疾病、不同的手术、不同医院、病房、医生和不同的专业人员而有不同的服务项目内容。但一般应包括预期效果、评估、多学科的服务措施、病人与其家人的相关教育、会诊、营养、用药、活动、检验与检查、治疗和出院计划以及变异的记录等内容。较先进的临床路径里都包括了“预期结果” 这项目。预期结果是整个计划的目标，不可忽视。（如图一） 五、整体护理
4、与临床路径的关系 整体护理是一种护理理念，是以现代护理观为指导，以护理程序为核心，将临床护理及护理管理的各个环节系统的工作模式。临床路径是医疗、护理同时进行，在整体思想观念的指导下，对特定的诊断和手术作出最恰当的有顺序和时间性的照顾计划，无论是医生、护士还是其他人员都依此计划为病人提供服务，他所发挥的是一种团队精神。 六、CP 的实施步骤 准备阶段： 院长召集各科室主任讨论推展的可行性 临床路径作为一种新的临床服务模式要进入医院，必须首先让参与人员有一个清楚的认识，所以医院的院长首先要召集各科室主任开会研究，以便于大家对临床路径有充分的了解，从而能够更好的明白各自科室的责任，并能了解各科室的实
5、际困难与需要。 选择临床路径 病人的来源会影响到临床路径的实施，因此临床路径的病种选择，需要考虑到以下几点： 医院的特长； 医生的兴趣； 已经开展的临床路径的医院的结果与经验； 付费者的承受能力； 整体护理的开展情况； 系统化贯彻护理程序的情况； 护理人员实施护理程序的能力以及对预防结果的理解等； 参与人员的素质； 即专业水平和沟通协调能力等。 推行临床路径的人员组成及其职责 成立临床路径管理委员会； 成员包括院长； 院长助理、医疗质量管理小组、医务处、护理部、临床科室、辅助科室及行政后勤等科室的负责人等。 确立人员职责 A：实施临床路径时医生的职责是 决定病人进入或退出临床路径； 执行临床路
6、径表上的治疗项目； 评估进度； 分析变异。 B：实施临床路径时护士的职责是 病人入院后立即通知个案管理者； 执行临床路径表上的护理项目； 有变异时及时与医生讨论。 同时应确立临床路径管理委员会、总务处、药剂科、物价组等职责。 取得参与人员同意与支持，选择开展路径的团队人员 科室建立临床路径的实践小组 。 人员包括：科主任、主治医师、住院医师、护士长、主管护师和护理小组长或个案管理者。 人员分工：制定出每个人的具体任务。如：主治医师负责收集和统计病人住院期间治疗情况、住院天数等；护士运用护理程序收集和统计通过护理手段促进或延缓病人康复的因素等。 计划收集资料的过程和方法 在科主任的领导下医护人员
7、共同商讨对本科疾病要建立的临床路径。设计如何去收集资料、如何分析和运用收集的研究资料，然后选择路径的结构。 收集资料需要多专业合作 收集资料的范围 收集自己机构或病房内，近几年内，有关此病种的平均住院日；收集此病种的一般用药、检验、治疗等常规；收集此病种每日护理的实践情况、预期结果和并发症的情况；分析对此病种每日照顾的过程、护理计划和记录，以及意外情况；查找国内外有关此病种的最近资料，收集相关的研究结果，提供制定临床路径内容的参考；各专业人员整理所收集的相关资料，并分析、总结和参与制作小组的决策。 建立要推行的手术或疾病的临床路径 实施过程 1.路径内容及表格制定 在临床路径的实施过程中，对临
8、床路径的设计内容和表格的框架，如治疗、检验、饮食、活动、护理、健康教育、出院计划和变异记录等方面进行适用性的评估。本手册的最后部分，有美国和台湾的临床路径实例。怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计。 2.制定标准化医嘱 所谓标准化医嘱，是指依据某一病种的病情发展与变化，制定出该病种、基本的、必要的、常规的医嘱，如治疗、用药等等。这标准化的医嘱应与临床路径的内容相对应。使之相对全面化、程序化，并相对固定，方便明确临床路径的进行。 3.设定电脑套装检验单 临床路径是控制品质与经费的工作模式。因此在临床路径的实施过程中，应将某病种某日所需要做的检验单一并输入电脑中，即套装化，方
9、便明确临床路径的进行，避免漏检或多检的发生，达到控制服务品质与经费的目的。 4.各部门的教育宣传 临床路径是多种专业人员合作的工作模式。因此，在实施临床路径之前应举办说明会，对各专业人员进行说明，使医生、护士和其他科室人员明确各自的角色和职责，通过沟通协调以达成共识。还要向社会、病人和家属说明所开展的现代化服务的目的和相关内容。 5.试行临床路径 通过试行可对临床路径进行检测，找出存在的问题，加以修改，逐步制定出一个相对完善、合理、并切实可行的临床路径。 6.实施结果的评估与评价 临床路径是由一组专业人员为病人提供的，以减少康复的延迟及资源的浪费以及提供服务品质，使病人获得最佳的照顾的服务方法
10、。因此在对临床路径进行结果评估和评价时，应包括以下项目： 住院天数； 医疗费用，病人的平均住院成本； 照顾品质/临床结果； 病人/家属的满意度； 工作人员的满意度； 资源的使用； 病人的并发症发生率； 病人再住院率。 7.修正与改良 临床路径的宗旨是为患者提供最佳的照顾，因此每一次每一种疾病的临床路径实施后，都应根据对其评价的结果，及时加以修改和补充。 8.追踪与评价 除了对临床路径的预期结果，需要不断监测和评价外，临床路经应随着医学与社会的发展，不断地发展，因此对某一病种与其临床路径也需要进行不断的追踪与评价。 （四）变异处理 1.变异的定义：变异是假设的标准临床路经与实际过程出现了偏离，与
11、任何预期的决定相比有所变化的称为变异。 2.变异的分类：实施临床路径时有时会产生变异，即任何不同于临床路径的偏差。变异有正负之分，负变异是指计划好的活动没有进行（或结果没有产生），或推迟完成，如延迟出院、CT 检查延迟；正变异是指计划好的活动或结果提前进行或完成，如提前出院、CT 检查提前等。变异可分为病人/家庭的变异、医院/系统的变异、临床工作者/服务提供者的变异。 3.应对变异的措施包括：收集、记录变异，在临床路径变异记录单上记录与病人有关的变异，其他变异记录在科室的变异记录本上；分析变异，确定是不是变异，引起变异的原因，同一变异的发生率是多少，是否应该修改临床路径等。 临床路径是一种新的医院管理模式，它可以提高医院的运行效率，改善医护质量，降低医疗费用，因此许多发达国家已广泛采用。随着我国医疗保险制度的进行，临床路径也将被认识和推广。
