呼吸机的临床应用.doc

1、呼吸机的临床应用呼吸机是进行机械通气的一种手段，它能维持呼吸道通畅、改善通气、纠正缺氧，防止 CO2在体内蓄积，为抢救提供有力的生命支持，使机体有可能渡过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，创造条件从疾病过程中恢复，目前由于呼吸机的应用日广，使心脏骤停，呼吸衰竭的危重患者的预后大有改善，是呼吸医学重大进展之一。一、呼吸机的治疗作用、指征和禁忌症（一）呼吸机的治疗作用有1改善通气功能 维持呼吸道内气体的流动，常频通气时由于正压产生对流可达到足够的潮气量，高频通气时则利用高频率的振动，促进对流及气体扩散弥散过程。2改善换气功能 由于气道内正压可使部分萎陷肺泡扩张增加气体交换面积，改善通气分布，同时运用一些

2、特殊通气方式如呼气末延长，呼气末屏气，呼气末正压呼吸等，改变通气/血流，减少分流。3减少呼吸功 呼吸机替代呼吸肌做功，减少了呼吸肌的负荷使氧耗量降低，有利于呼机肌疲劳的恢复。（二）应用指征1由于呼吸停止或通气不足所致的急性缺氧和二氧化碳气体交换障碍。2肺内巨大分流所造成的严重低氧血症，外来供氧无法达到足够的吸入氧浓度。3在重大外科手术后（如心、胸或上腹部手术）为预防术后呼吸功能紊乱，需进行预防性短暂呼吸机支持。4在某些情况下，可暂时人为过度通气，以降低颅内压或在严重代谢性酸中毒时增加呼吸代偿。5在某些神经肌肉疾病中，由于肺活量受限，无法产生有效自发呼吸，可应用机械呼吸增加通气，以避免肺不张和分

3、泌物潴留。（三）禁忌症1肺大泡2高压气胸及纵隔气肿未行引流者3大咯血4活动性肺结核，病变范围不大时，仍可使用，若同时合并肺气肿或肺大泡或多次发生气胸不宜使用。二、呼吸机分类目前常用分类方法是按呼吸时相分类，其中吸气终止方式最常用即由吸气相转向呼气相，又称为切换，按吸气终止切换方式可分为三类。（一）定容型吸气时呼吸机将预定的潮气量压入气道，使肺泡扩张，呼气时停止送气，气道压力降至大气压，自动回缩，肺泡气体排出体外，不受气道阻力和患者肺顺应性的影响。1优点是 稳定的潮气量，有监测系统，易克服气道的压力变化，并能提供可靠的氧浓度，因性能可靠目前应用较广。2缺点是 当出现过高的胸腔内压力和气道压力时，

4、往往不能达到预定的潮气量，如气道漏气，则患者的实际潮气量将减少，这类呼吸机带有空气压缩机体积较大。（二）定压型呼吸机产生气流送入气道，使肺泡扩张，随着压力不断升高，达到某预定值时气流中断，患者开始呼气，呼气结束呼吸机再给患者送气。1优点是 结构简单、体积小、有同步装置、价格低廉。2缺点是 当患者的肺顺应性低和气道阻力高时，压力很快即达到预定值送气时间短，因而潮气量减少；管道漏气时，呼吸机不断送气，使吸气时间延长；氧浓度不易调节。（三）定时型三、机械通气方式的意义和选择（一）控制呼吸(Control)呼吸机控制患者的潮气量和频率，患者的自主呼吸努力不能触发送气,是降低呼吸肌作功的最好的通气方式，

5、适用于呼吸完全停止或呼吸极微弱者（二）辅助呼吸(Asist)呼吸频率由患者控制，吸气患者吸气动作所产生的气道内负压所触发，但输入气量则由机器的预定值提供，适用于有自主呼吸但通气不足者。（三）控制/辅助(Control/Asist)同时具有上述两种模式功能如患者自主呼吸能产生足够负压则可产生吸气触发，反之则由机器预定频率送气，增加了机械通气的安全性，由控制呼吸过渡到辅助呼吸时可采用此种方式。（四）间歇指令呼吸(IMV)和同步间歇指令呼吸(SIMV)呼吸机按预定频率定时触发(IMV)或在一定时间内由气道内负压触发(SIMV)，在指令呼吸的间期则患者在呼吸回路持续气流中自主呼吸，此法可避免通气过度，

6、帮助患者撤机（五）压力支持呼吸(PSV)即患者通过呼吸机在自发吸气时从呼吸机所设置的按需阀得到一个附加气流，接受气道内的正压支持具有明显减低呼吸肌作功，降低氧耗量及呼吸频率，增加分钟呼出气量和改善混合静脉血饱和度的优点，主要用于撤离呼吸机的过程中，也常用于自主呼吸尚好的呼吸衰竭患者的通气支持，支持压力多用 5-15cmH2o，最高不超过 30cmH2o（六）叹息(SIGH)也叫深吸气，每次深吸气的气量一般为正常潮气容积的两倍，预防患者在长期机械通气中发生肺不张，一般设定 SIGH 次数为每小时6-10 次。（七）呼气未正压(PEEP)呼气出口处增设一阻力，使呼气结束时压力降到所需值不再下降，使

7、气道保持正压，肺泡在呼气未不易陷闭，改善通气，提高动脉血氧分压用于治疗不张、肺水肿、低血氧症，当吸入氧浓度（FiO 2）5060%， PaO 270%并超过 24 小时者，易致氧中毒，如 FiO260%，PaO 240mmHg）和时间长短，吸入 100%湿化氧，在 612 小时开始呼吸增快，肺活量降低，连续应用纯氧 48h，可能出现不可逆出血性肺水肿和实变，毛肺细血管壁和泡上皮细胞改变，严重分流所致缺氧时，则此种变化可推迟。（四）呼吸道感染七、机械通气时的加温湿化（一）目的1保护气管和支气管粘膜不因干燥而受损。2增强纤毛活动能力,提高其清除异物和分泌物的效能。（二）生理意义鼻腔具有加温湿化和过

8、滤吸入所体的功能鼻腔内气体温度 3033，湿度 7585%，肺泡气体温度 37，湿度 95%，正常人 24h 通过呼吸道散失水量 450ml1湿化不足 气管粘膜干燥，分泌物粘稠甚至结痂，纤毛活动受到抑制，排痰困难，加重呼吸道感染；阻塞气道：气道半径缩小 1/2，气流阻力增加 16 倍；肺泡表面活性物质遭破坏，导致肺不张2湿化过度 张起水潴留，加重心脏负担，诱发心衰；易并发肺部感染，以革兰氏阴性杆菌尤其是绿脓杆菌的感染较为多见；影响机体散热；破坏肺泡表面活性物质；增加气道阻力，引起支气管痉挛。（三）湿化方法1电热恒温蒸汽发生器法 原则上以呼吸道口的气体温度作为调节的指标 3538。C 为宜，每小

9、时蒸发水量 20ml 左右。影响因素：气体流量、室温、蒸汽发生器容积、呼吸管道长度。2超声雾化器法 超声雾化器是利用超声波的声能高频振荡将药液分散成微细雾粒后送入呼吸道和肺泡，与温度无关，每分钟雾化1-6ml 药液，正确治疗方法：经口吸入雾化剂，由功能残气位缓缓吸气在吸气末屏气 10 秒钟，以增加雾粒沉降的机会。3气管内直接滴注 通过一根细塑料管由气管切开导管连续向气管内滴注，每分钟 3-5 滴，对于正在机械通气的患者，每隔 1015分钟滴注生理盐水或蒸馏水，每次不超过 2ml，每昼夜应达 200300ml 液体（四）常用湿化剂及其选择临床上常有的湿化剂有蒸馏水、生理盐水、高渗盐水、0.45%

10、盐水和 24%小苏打,0.45%低渗盐水最合适。八、应用呼吸机的观察与护理（一）保持气管插管的正常位置固定好气管插管，每班测量长度及观察肺部呼吸情况。长期插管的患者，气囊定时放气。（二）神志的观察注意有无缺氧表现，轻度缺氧表现为烦燥，中度缺氧表现为谵妄，重度则引起昏迷。（三）定时监测血气分析（四）机械通气中的呼吸对抗问题1呼吸机对抗原因：不习惯；通气量不足 PaCO2较高；严重缺氧；呼吸机有轻微漏气或压力调得太高；心衰肺水肿代酸；灵敏度调节不当。2处理 手法过度通气；采用方式 SIMV；分析病因进行处理；应用镇静剂和肌松剂、安定、吗啡、潘可罗宁。（五）及时正确处理呼吸器急症步骤：患者管道呼吸机

11、，方法：立即给予简易呼吸器通气（六）掌握正确的吸痰方法,保持呼吸道通畅气管内吸痰的指征：1闻及痰鸣音2诊断气有无阻塞3刺激咳嗽吸痰方法：1吸痰前用简易呼吸器纯氧膨肺2选择相当于插管一半直径的吸痰管，负压范围-80-120mmHg。3一次吸痰 1015 秒，吸痰过程中观察心率、心律。4再次纯氧膨肺，重复吸痰直到肺部清晰。5动作轻柔，注意无菌操作。（七）胃肠道观察常规放置胃管，防止胃肠胀气，定时抽吸胃内容物、管饲营养。(八)基础护理皮肤、口腔、眼睛护理、尿路感染预防等。九、人工气道的拔除（一）拔管指征咳嗽、吞咽反射正常，可有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显的发生舌后坠或喉水肿等可致气道阻塞的

12、临床倾向。（二）拔管方法1拔管前 30 分钟静推氟美松 510mg 以预防喉痉挛2彻底清除气道及气囊上方分泌物以防误吸3给予高浓度氧正压通气4患者取半坐位，正压通气辅助，同时缓慢（35 秒）拔出导管。5拔管后立即清除气道及口鼻腔分泌物6拔管后鼓励患者深呼吸，咳嗽、咳痰7做好再插管准备，包括呼吸机8患者禁食 4 小时十、呼吸机易出现的故障及处理1漏气2接管脱落3管道接错4报警装置失灵十一、呼吸机的消毒与保养（一）呼吸机的消毒日常消毒：每日一次消毒患者使用中的呼吸机管道。每两周拆卸消毒主机之外的全部管道终未消毒：患者停用呼吸机后，将呼吸机的所有管道彻底消毒常用的消毒方法有药物浸泡消毒法和气体熏蒸消毒法（二）呼吸机的保养保养工作是消除呼吸机隐患，避免不必要损坏，确保呼吸机处于正常工作状态或完好备用状态的必不可少的重要环节，定期清洗，消毒管道，更换消耗品，主机功能测试。