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1、临 床 医 生 如 何 阅 读 MRI？米 琨MRI 的 发 展 历 史 1930年 ， 物 理 学 家 伊 西 多 拉 比 发 现 在 磁 场 中 的 原 子 核 会 沿 磁 场 方 向 呈 正 向 或 反 向 有 序平 行 排 列 ， 而 施 加 无 线 电 波 之 后 ， 原 子 核 的 自 旋 方 向 发 生 翻 转 。 由 此 拉 比 于 1944 年 获 得诺 贝 尔 物 理 学 奖 。1946年 美 国 科 学 家 布 洛 赫 和 珀 塞 尔 发 现 ， 将 具 有 奇 数 个 核 子 （ 包 括 质 子 和 中 子 ） 的 原 子核 置 于 磁 场 中 ， 再 施 加 以 特

2、定 频 率 的 射 频 场 ， 就 会 发 生 原 子 核 吸 收 射 频 场 能 量 的 现 象 ， 这就 是 人 们 最 初 对 核 磁 共 振 现 象 的 认 识 。 为 此 他 们 两 人 获 得 了 1950 年 度 诺 贝 尔 物 理 学 奖 。核 磁 共 振 现 象 的 用 途 很 多 ， 1969 年 ， 美 国 的 达 马 迪 安 通 过 测 核 磁 共 振 的 弛 豫 时 间 成 功 的将 小 鼠 的 癌 细 胞 与 正 常 组 织 细 胞 区 分 开 来 ， 在 此 技 术 启 发 下 保 罗 劳 特 伯 尔 1973 年 开 发出 了 基 于 核 磁 共 振 现 象 的

3、 成 像 技 术 (MRI)， 并 且 应 用 他 的 设 备 成 功 地 绘 制 出 了 一 个 活 体 蛤蜊 的 内 部 结 构 图 像 ， 并 于 2003 年 获 得 诺 贝 尔 生 理 医 学 奖 。目 前 我 国 MRI 的 基 本 状 况 1、 设 备 基 本 普 及 2、 成 像 处 理 随 意3、 报 告 准 确 率 低 4、 配 套 设 备 很 少5、 前 沿 技 术 不 多 5、 临 床 医 生 不 会各 种 MRI 成 像 技 术 T1 加 权 像 （ T1 WI） ： T1 是 指 纵 向 弛 豫 时 间 ， WI 是 加 权 成 像 ； 主要 反 映 的 是 组 织

4、 间 T1 值 差 别 。各 种 MRI 成 像 技 术 T2 加 权 像 （ T2 WI） ： 主 要 反 映 的 是 组 织 间 T2 值 差 别 。 采 用 长TR（ 1 5 0 0 2 5 0 0 ms） 和 长 TE（ 9 0 1 2 0 ms） 的 扫 描 序 列 来 取 得 。 在 长 TR 的 情 况 下 ， 扫 描周 期 内 纵 向 磁 化 矢 量 已 按 T1 时 间 常 数 充 分 弛 豫 。 采 用 长 的 TE 后 ， 信 号 中 的 T1 效 应 也 被进 一 步 排 除 。 长 TE 的 另 一 作 用 是 突 出 液 体 等 横 向 弛 豫 较 慢 的 组 织

5、之 信 号 。 一 般 病 变 部 位都 会 出 现 大 量 水 的 聚 集 ， 用 T2 加 权 像 可 以 非 常 满 意 地 显 示 这 些 水 的 分 布 。 因 此 ， T2 加 权像 在 确 定 病 变 范 围 上 有 重 要 作 用 。各 种 MRI 成 像 技 术 质 子 密 度 加 权 像 （ PDWI） ： 主 要 反 映 的 是 组 织 间 质 子 密 度 弛 豫时 间 差 别 。各 种 MRI 成 像 技 术 T2 WI 脂 肪 抑 制 ： 脂 肪 组 织 不 仅 质 子 密 度 高 ， 且 T1 值 很 短 （ 1 .5 T2 0 0 2 5 0 ms） ， T2 值

6、 较 长 ， 因 此 在 T1 WI 呈 现 很 高 信 号 ， 在 T2 WI 呈 现 较 高 信 号 ， 在 目 前 普遍 采 用 的 FSE T2 WI 上 其 信 号 强 度 将 进 一 步 增 高 。临 床 医 生 为 什 么 不 会 阅 读 MRl？1、 相 对 较 新 技 术 ， 医 生 接 受 需 要 一 个 过 程 。2、 医 生 没 有 得 到 相 关 的 培 训 。3、 学 习 需 要 付 出 时 间 和 精 力 ， 但 肯 于 钻 研 的 医 生 （ 包 括 放 射 科 ） 不 是 很 多 。以 上 原 因 造 成 大 部 分 的 临 床 医 生 只 能 依 赖 诊 断

7、 报 告 ， 而 放 射 科 的 诊 断 报 告 准 确 率 并 不 高 ！MRI 特 点 人 体 不 同 组 织 及 其 病 变 具 有 不 同 的 T1、 T2 值 和 质 子 密 度 弛 豫 时 间 ， 因 此 ， 在 T1WI、 T2WI和 PdWI 像 上 产 生 不 同 的 信 号 强 度 ， 具 体 表 现 为 不 同 的 灰 度 。 MRI 检 查 就 是 根 据 这 些 灰 度变 化 进 行 疾 病 诊 断 的 。 因 此 ， 组 织 间 以 及 组 织 与 病 变 间 弛 豫 时 间 的 差 别 ， 是 磁 共 振 成 像 诊断 的 基 础 。 一 般 而 言 ， 组 织

8、信 号 越 强 ， 图 像 上 相 应 部 分 就 越 亮 ； 组 织 信 号 越 弱 ， 图 像 上 相应 部 分 就 越 暗 。灰 阶 ： 磁 共 振 信 号 愈 强 ， 则 亮 度 愈 大 ； 磁 共 振 的 信 号 弱 ， 则 亮 度 也 小 ， 从 白 色 、 灰 色 到 黑色 。流 动 （ 空 白 ） 效 应 ： 流 动 液 体 （ 血 液 、 脑 脊 液 ） 不 产 生 信 号 。MRI最 适 宜 的 检 查 部 位 1、 颅 脑2、 脊 髓3、 心 脏 大 血 管4、 关 节 骨 骼5， 软 组 织6、 盆 腔普 通 X 线 照 片 只 能 显 示 骨 的 改 变 ， 对 早

9、期 膝 关 节 炎 等 临 床 常 见 疾 病 的 诊 断 意 义 不 大 ， 但 “骨 质 增 生 “的 诊断 报 告 却 常 常 影 响 病 人 一 辈 子 ！MRI 有 用 吗 ？ 下 图 是 同 一 个 病 人 的 MRI 照 片 ， MRI 显 示 的 内 容 更 多 ， 包 括 骨 与 软 组 织 等 ， 很 多 早 期 的 、细 微 的 病 变 都 能 清 晰 显 示 ， 其 诊 断 报 告 对 病 人 造 成 的 影 响 也 更 大 ！阅 读 MRI 的 过 程 1、 全 盘 吸 收 （ 只 看 报 告 不 看 片 子 ） ： 大 部 分 医 生2、 加 入 思 考 （ 看 完

10、 片 子 再 看 报 告 ） ： 少 部 分 医 生3、 独 自 诊 断 （ 根 据 临 床 看 看 片 子 ） ： 极 少 数 医 生“只 看 报 告 不 看 片 子 ”应 该 是 学 习 的 早 期 阶 段 ， 必 须 尽 快 进 入 “看 完 片 子 再 看 报 告 ”的 阶 段 ，并 且 要 尽 早 养 成 “根 据 临 床 看 看 片 子 ”的 独 自 诊 断 习 惯 。看 MRI 的 什 么 ？ 二 点 ： 形 态 +信 号个 人 经 验 ： 先 看 形 态 ， 再 看 信 号 ， 信 号 为 主 ！临 床 医 生 如 何 阅 读 MRI？临 床 医 生 没 有 经 过 系 统 的

11、 MRI 培 训 ， 对 其 基 本 理 论 、 疾 病 知 识 等 只 能 是 一 知 半 解 ， 要 想 提高 阅 片 水 平 ， 只 能 扬 长 （ 临 床 诊 查 的 长 处 ） 、 避 短 （ 没 有 系 统 学 习 的 短 处 ） ！方 法 ： 1、 背 诵 基 本 理 论 2、 熟 知 黄 金 诊 断3、 利 用 相 关 原 理 4、 利 用 自 身 对 比5、 利 用 解 剖 结 构 6、 利 用 发 病 机 理7、 利 用 疾 病 发 展 8、 利 用 疾 病 特 点9、 利 用 临 床 检 查 10、 利 用 排 他 方 法11、 利 用 X线 对 照 12、 利 用 手

12、术 验 证背 诵 基 本 理 论 对 于 本 专 业 常 见 疾 病 MRI 诊 断 的 基 本 理 论 必 须 死 记 硬 背 ， 没 有 其 他 办 法 ， 例 如 ：半 月 板 损 伤 的 分 度 Normal： 正 常 的 半 月 板 为 均 匀 的 低 信 号 。 Grade1 ： 半 月 板 内 部 小 灶 性 的 类 圆 形 信 号 增 高 影 ，未 达 半 月 板 表 面 ， 代 表 退 变 性 改 变 。 Grade2 ： 半 月 板 内 部 线 形 的 中 等 信 号 增 高 影 ， 未达 半 月 板 表 面 ， 代 表 退 变 性 改 变 。 Grade3 ： 达 到 半

13、 月 板 关 节 面 的 异 常 信 号 ， 可 为 线 形 或 不规 则 形 ， 通 常 代 表 半 月 板 撕 裂 。 韧 带 损 伤 的 分 级 （ 对 所 有 韧 带 适 用 ） Grade1 ： 韧 带 内损 伤 ， 无 长 度 改 变 。 Grade2 ： 韧 带 内 损 伤 并 长 度 延 长 。 Grade3 ： 完 全 性 韧 带 撕 裂 。熟 知 诊 断 标 准 MRI 并 不 能 包 罗 万 象 ， 对 疾 病 的 诊 断 率 有 高 有 低 ， 根 据 疾 病 选 择 。 例 如 半 月 板 损 伤 的 诊 断 ，MRl 的 诊 断 符 合 率 高 达 95%， 而 常

14、 用 的 临 床 检 查 -麦 氏 征 的 诊 断 符 合 率 仅 40%， 毫 无 疑 问 应该 花 费 更 多 精 力 在 阅 片 上 ， 而 不 是 死 保 某 些 “ 体 征 ” 。熟 知 诊 断 标 准 又 例 如 后 交 叉 韧 带 损 伤 的 诊 断 ， MRl 的 诊 断 符 合 率 并 不 高 ， 而 体 格 检 查 却 是 金 标 准 ！ 诊 断以 临 床 检 查 为 准 ， MRl 仅 供 参 考 。利 用 相 关 原 理 地 中 海 贫 血 与 白 血 病 均 为 血 液 系 统 的 问 题 ， 主 要 表 现 在 骨 髓 ， 疾 病 的 发 病 机 理 有 别 ， M

15、RI表 现 也 不 相 同 ； 我 们 可 能 不 是 很 熟 悉 这 些 疾 病 ， 也 能 够 从 MRI 发 现 区 别 。 图 1 ： 正 常 膝 关节 图 2 ： 地 中 海 贫 血 图 3 ： 白 血 病利 用 自 身 对 比 我 们 可 能 都 不 熟 悉 T1 、 T2 ， 怎 么 办 ？ 当 我 们 发 现 有 问 题 后 ， 利 用 照 片 上 图 像 的 对 比 ， 推 测病 变 的 可 能 也 是 一 种 诊 断 方 法 。 病 例 ： 黄 XX， 女 ， 3 9 岁 ， 左 膝 关 节 反 复 交 锁 1 年 。 图 1 ：肿 物 信 号 与 骨 信 号 一 样 图

16、2 ： 肿 物 信 号 与 骨 信 号 一 样 图 3 ： 肿 物 信 号 与 骨 信 号 不 一 样 肿物 应 该 与 骨 相 关 ， 但 不 是 骨 性 ， 推 断 ： 膝 关 节 滑 膜 软 骨 瘤 。 手 术 后 得 到 证 实 。利 用 解 剖 结 构 解 剖 永 远 是 诊 断 的 基 础 ！ 也 是 临 床 医 生 特 别 是 外 科 医 生 的 长 处 ， 应 该 充 分 发 挥 。利 用 解 剖 结 构 例 如 膝 关 节 内 侧 副 韧 带 附 着 点 与 骨 密 不 可 分 ！ 不 是 密 不 可 分 一 般 都 是 损 伤 。利 用 发 病 机 理 膝 关 节 OA 是

17、 临 床 常 见 疾 病 ， 不 断 的 磨 损 会 引 起 一 系 列 的 改 变 ， 表 现 在 X 线 照 片 上 会 出 现以 下 的 四 大 特 征 。利 用 发 病 机 理 膝 关 节 OA 的 MRI 表 现 除 了 以 上 X 线 的 四 大 特 征 外 ， 还 能 清 晰 的 显 示 出 滑 膜 、 韧 带 、 半 月板 、 软 骨 等 改 变 ， 这 正 是 MRI 的 优 势 所 在 。利 用 疾 病 发 展 很 多 疾 病 在 其 早 期 临 床 及 影 像 学 均 不 典 型 ， 需 要 有 一 段 时 间 的 观 察 才 能 够 充 分 表 现 ， 对 于这 种 情

18、 况 ， 太 过 草 率 极 容 易 误 漏 诊 。病 例 ： 游 XX， 男 ， 67 岁 ， 右 膝 肿 胀 活 动 困 难 伴 进 行 性 畸 形 6年 。 疼 痛 不 重 ！ 下 图 为 2010年 照 片 ， DR 和 MR显 示 胫 骨 内 侧 平 台 骨 缺 损 ， 无 其 他 病 变 ， 很 难 确 诊 。利 用 疾 病 发 展 下 图 为 2014年 DR， 显 示 关 节 破 坏 严 重 ， 但 疼 痛 不 重 ， 符 合 神 经 性 关 节 炎 的 疾 病 特 点 ： 关节 破 坏 极 度 严 重 ， 临 床 症 状 轻 微 ！利 用 疾 病 特 点 膝 关 节 结 核

19、为 侵 袭 性 病 变 ， 会 破 坏 膝 关 节 的 滑 膜 、 软 骨 、 骨 等 ， 所 形 成 的 寒 性 脓 疡 会 顺 着组 织 间 隙 流 注 ， 与 其 他 疾 病 的 表 现 不 同 。 病 例 ： 李 XX， 女 ， 5 6 岁 ， 右 膝 关 节 疼 痛 逐渐 加 重 8 个 月 。 手 术 及 病 理 证 实 为 膝 关 节 结 核 。利 用 临 床 检 查 临 床 检 查 更 应 该 是 临 床 医 生 的 长 处 ， 密 切 结 合 临 床 检 查 阅 片 时 才 能 有 的 放 矢 。 病 例 ：吴 XX， 女 ， 2 4 岁 ， 右 膝 关 节 内 侧 疼 痛

20、不 能 触 摸 5 年 。 曾 在 多 家 医 院 局 部 封 闭 等 治 疗 。 查体 ： 右 膝 关 节 外 观 无 明 显 变 化 ， 屈 伸 好 ， 膝 关 节 前 内 下 方 有 固 定 的 压 痛 点 ， 不 给 用 力 压迫 。 MRI： 膝 关 节 内 无 明 显 改 变 ， 临 床 检 查 压 痛 部 位 有 小 范 围 高 信 号 ， 中 央 有 混 杂 信号 。 （ 诊 断 报 告 正 常 ） 考 虑 ： 膝 关 节 血 管 瘤 。利 用 临 床 检 查 该 患 者 手 术 时 肉 眼 所 见 及 术 后 病 理 确 诊 为 血 管 瘤 。利 用 排 他 方 法 部 分

21、疾 病 的 MRI 并 没 有 特 征 性 改 变 ， 这 时 MRI 检 查 只 供 排 除 。 病 例 ： 黄 XX， 男 ， 2 2岁 ， 右 膝 关 节 疼 痛 、 活 动 不 便 8 年 。 辗 转 十 余 家 医 院 诊 治 未 果 。 临 床 检 查 仅 髌 骨 外 上 方 压痛 。 MRI： 骨 、 软 骨 、 韧 带 、 半 月 板 、 滑 膜 均 正 常 ！ 考 虑 ： 膝 关 节 滑 膜 皱 襞 综 合征 。利 用 排 他 方 法 手 术 见 膝 关 节 前 内 侧 滑 膜 皱 襞 肥 厚 ， 将 股 骨 内 髁 软 骨 压 迫 变 形 。 手 术 所 见 及 术 后 病

22、 理 均 符合 膝 关 节 滑 膜 皱 襞 综 合 征 。利 用 X 线 对 照 很 多 时 候 由 于 种 种 考 虑 ， 我 们 仅 进 行 了 MRI 检 查 ， 忽 视 了 日 常 的 X 线 检 查 ， 对 于 经 验 不 多者 有 时 候 DR 反 而 更 为 直 观 。 病 例 ： 邬 XX， 女 ， 3 5 岁 ， 左 肩 关 节 疼 痛 、 活 动 困 难 1周 。 MRI： 冈 上 肌 上 方 低 密 度 影 ， 周 围 水 肿 严 重 。 DR： 肱 骨 大 结 节 上 方 大 块 高 密 度 影 。诊 断 ： 钙 化 性 冈 上 肌 腱 炎 。利 用 手 术 验 证 手

23、 术 验 证 是 外 科 医 生 的 优 势 ， 当 我 们 诊 断 不 够 明 确 时 ， 手 术 探 查 提 供 了 很 好 的 验 证 机 会 。一 而 再 、 再 而 三 ， 反 复 的 总 结 后 瞬 间 就 能 够 诊 断 。 病 例 ： 陈 XX， 女 性 ， 4 6 岁 ， 反 复 右膝 关 节 肿 痛 2 个 月 。 MRI： 膝 关 节 积 液 多 ， 骨 与 软 骨 无 改 变 ， 髁 间 窝 前 方 可 见 不 规 则 阴影 。 诊 断 ： 膝 关 节 结 节 性 滑 膜 炎 。 手 术 及 术 后 病 理 证 实 了 此 诊 断 。个 人 的 MRI 诊 断 思 路

24、下 面 是 其 他 医 院 的 医 生 通 过 微 信 发 来 的 1张 MRI会 诊 照 片 。 MRI显 示 ACL下 垂 并 粘 附 于 PCL上 。个 人 的 MRI 诊 断 思 路 以 下 是 个 人 的 诊 断 思 路 ， 通 过 这 些 全 面 的 考 虑 ， 我 们 的 诊 断 才 能 更 加 周 全 更 加 准 确 ！阅 读 MRI注 意 的 问 题 1、 常 见 疾 病 为 主 ， 疑 难 病 人 不 多 。2、 所 有 改 变 尽 量 用 最 少 疾 病 解 释 。3、 必 须 适 应 阅 看 不 同 质 量 的 片 子 。4、 诊 断 的 坐 标 越 多 ， 准 确 率 越 高 。常 见 疾 病 为 主 ， 疑 难 病 人 不 多 临 床 上 以 常 见 病 为 主 ， 疑 难 病 人 不 多 ， 如 果 我 们 一 下 子 就 往 疑 难 方 面 去 想 ， 反 而 容 易 进 入死 胡 同 。 病 例 ： 杨 XX， 男 ， 2 5 岁 ， 右 髋 关 节 反 复 肿 痛 ， 逐 渐 丧 失 行 走 功 能 2 0 年 。 辗转 完 国 内 著 名 医 院 就 诊 未 果 。 只 能 考 虑 ： 慢 性 炎 症 ？