1、系统评价系统评价：当今全瓷材料及系统的临床推荐问题陈述：随着全瓷核材料的发展，诸如二矽酸锂，氧化铝和氧化锆的出现使全瓷修复体的应用在过去十几年中得到了广泛的发展。由于当前投入使用的全瓷材料及系统越来越多，有必要对其关于治疗效果的文献做以总结回顾。目的：这篇文章评价了当前文献中所有全瓷材料及系统的成功率、材料特性、边缘及内部适合性、粘接性能、颜色及美观，并且针对它们的使用给予了推介。材料及方法：通过对于相关文献的全面评价来获得全瓷材料进行修复治疗的数据信息。利用 MEDLINE 和 PubMed 查找 19962006 年之间发表的英文的同行评议文献。同时手工查找牙科相关的杂志。对随机对照实验，
2、非随机对照实验，纵向临床实验研究，纵向前瞻性研究，以及纵向回顾性研究进行评价。最后的查找工作结束于 2007 年 6 月12 日。找出支持全瓷材料及系统临床应用的数据。结果：文献证明了目前有多种全瓷材料及系统都可用于临床，并且没有任何一种材料或系统普遍适用于所有的临床情况。全瓷材料及系统的成功使用有赖于医师针对不同临床情况采用相应的材料，制作技术及粘结程序。结论：在这一系统评价的涉及范围内，没有证据支持某一独立的全瓷材料及系统可普遍适用于所有的临床表现。有待于进一步的纵向临床研究来推动全瓷材料及系统的发展方面。临床意义： 这一研究支持了全瓷材料的成功应用依赖于临床医师选择适宜的材料的 能力、制
3、作技术，以及粘结程序，以适应不同口内条件以及美学修复需 求。的临床推荐自 Land 研制出第一个长石材料全瓷冠后，临床医师及患者对于非金属及生物相容性修复材料的兴趣以及需求渐增。1965 年，McLean 首先提出了将 Al2O3 添加至长石全瓷材料中，以改变其金属及物理特性。然而，这些材料由于脆性、裂纹增长、低抗拉强度、耐磨性，以及边缘密合性等临床缺陷，一度限制了它们的应用。尽管最早氧化锆材料的生物医学应用出现于 1969 年，但 1988 年才由 Cristel 发表第一篇关于氧化锆制作人造前额的论文。将这种材料引入口腔领域是在 20 世纪 90 年代前期，包括了根管桩、种植体及种植基台、
4、正畸托槽，冠核，以及固定桥支架等方面的应用。虽然可以预知的强度及不错的美学效果仍然使传统金瓷修复很流行，越来越多患者对美学要求的提高推动了全瓷修复在嵌体、高嵌体、全冠、固定局部义齿以及种植支持式修复体方面的应用。传统瓷嵌体需要预备掉约 5.5%27.2% 的牙体组织，同时全瓷冠预备将需磨除更多的牙体组织，大约会丧失 67.572.3%的牙体组织。拥有高强度核瓷和优良美学效果的饰面瓷的全瓷修复体目前比较流行。饰面瓷一般由玻璃相与结晶氟磷灰石、氧化铝或者白榴石组成。在二矽酸锂、氧化铝或氧化锆核瓷表面饰以玻璃瓷，使得牙科技师得以依照形态及美学观念进行个性化制作。导致全瓷修复失败最常见的问题是饰面瓷层
5、崩裂或者冠表面瓷裂。这些系统的成功有赖于防止瓷裂纹增长。全瓷系统在固定桥方面的使用有其局限性。修复成功的关键在于正确的诊断以及患者的选择。牙间乳头至边缘嵴的 3-4mm 的最小连接体高度为大部分系统的统一标准。当牙合间距离减小，诸如临床冠短，前牙深覆牙合浅覆盖，或者对颌牙伸长，以及单端固定桥，基牙存在牙周病，或者患者患有夜磨牙症以及有着其他机能异常型活动，均为其禁忌症。主要的失败原因从氧化铝、二矽酸锂连接体发生断裂到氧化锆固定桥饰瓷崩裂。本文的目的是对当今全瓷材料及系统的所有文献作一综述，评价其成功率、材料性能、边缘及内部适合性、粘接性能、颜色及美观，并且针对它们的不同特点给予临床推荐。材料及
6、方法对于英文同行评议牙科文献进行广泛而系统的检索，以找出支持当今全瓷修复材料及系统的证据。检索的关键词包括：冠、牙科陶瓷、瓷、氧化铝、氧化锆、牙科水门汀、复合树脂水门汀、计算机辅助设计、颜色、牙科修复失败、牙科美学设计。MEDLINE及 PubMed 中的检索 1996 至 2006 年所发表的相关询证医学文献。对于牙科修复学杂志以及世界牙科修复学杂志进一步手工检索。对于用电子检索方法检出文章的题目及摘要的适合性进行了评价与评估。对于在标准之内及之外的文章题目进行了标引。对随机对照临床试验、非随机对照临床研究，纵向临床研究，纵向前瞻性与回顾性临床研究进行了评价。文章并不单单局限于全瓷修复材料及
7、系统或者排除了对瓷材料特性的远期评价。评价中排除了那些无同行评议的文献、摘要以及临床报告。对生存试验的选择标准包括了最短随访期两年的方法，报告了其并发症、材料的鉴定、研究的类型、研究的设置以及样本量。有关全瓷材料及系统的支持数据被检索到。结果从 MEDLINE 和 PubMed 中总计检出了 285 篇文章。通过阅读文献摘要确认该文献是否满足纳入标准。1996 到 2006 年之间发表的总计 186 篇文章通过初筛并进行了完整的阅读。评价了关于成功率的 19 篇前瞻性及 4 篇回顾性临床试验文章。文献论证了有多种多样可供临床使用的全瓷材料及系统，但却没有某一个单一的材料或系统可以普适于所有临床
8、情况。对于不同全瓷材料的成功应用有赖于临床医师正确选择适宜瓷材料以及制作工艺、粘接程序的能力，从而制定出一个合理的临床治疗计划。讨论玻璃陶瓷IPS Empress 2 是一种二矽酸锂玻璃陶瓷（SiO2-Li2O） ，它通过失蜡联同热压铸成型技术制作。玻璃陶瓷瓷块在 920C 时具有良好塑性，在真空及压力条件下被压入一个蜡模铸型中。之前的 IPS Empress，是一种增强型白榴石玻璃陶瓷（SiO2-Al2O3-K2O） ，由于它的强度，仅能被应用于前牙区单颗牙全冠修复。IPS Empress 2 提高了IPS Empress 系统的挠曲强度，因而可被用于前牙三单位固定局部义齿，并且可延伸至第二
9、前磨牙。核瓷支架之上饰以氟磷灰石基的饰面瓷，从而成为拥有较高光透射率的半透明修复体。IPS e.max Press 作为一种较 IPS Empress 2 有所改进的热压铸陶瓷材料于 2005 年推出。它也由二矽酸锂压缩型玻璃陶瓷组成，但它的物理特性及透明度通过一种不同的烧结方法而得以改进。IPS ProCAD 尽管它的粒度更细，但它仍是一种与IPS Empress 相似的增强型白榴石陶瓷。1998 年推出时计划将其用于 CEREC inLab 系统，它有许多配套颜色，包括白垩色和一种美学线条。Vita Mark II 是 1991 年推出的一种用于 CEREC 1 系统的可切削长石质陶瓷，较
10、 Vita Mark I 系统而言，它具有更好的强度以及更细的粒度。它最初由 SiO2(60-64%) and Al2O3 (20-23%)构成，并可被氢氟酸蚀刻来获得与复合树脂粘接剂粘固的微机械固位力。即便这种材料色泽单一，它仍可被用于多种色彩系统，包括 Classic Line Vita 色彩系统，Vitapan 3DMaster 色彩系统，VITABLOCS Line 系统，以及白垩色，并且可具有一些别的特性。为了克服它作为一种单色修复体的美学缺陷，并且使之具有与正常牙相似的光学效果，出现一种可产生三维层次结构的多色陶瓷块。其内 1/3 是一个深色的不透明底层，中 1/3 较于标准色而言
11、属于中性区域，而外层则具有更高的透明度。CEREC 的软件可使技师对于多层色块修复体的颜色调节进行一些视觉上的控制。研磨是另外一种制作长石质修复体的技术。这一系统通过参照复制的嵌体、高嵌体或底冠的丙烯酸树脂代型进行研磨修复。由于 Celay 系统精确度欠佳，现在已被弃用。Dicor 在玻璃陶瓷材料发展方面发挥了重要贡献。它是一种占 30%的玻璃基质及从其析出的占 70%的 tetrasilicic fluormica 晶体构成的玻璃陶瓷材料。最初由失蜡技术制作，由于其作为一种可切削玻璃陶瓷材料上市较晚，所以不再被使用。氧化铝基陶瓷出现于 1989 年的 In-Ceram 氧化铝是第一个应用于单
12、冠及前牙三单位固定桥修复的全瓷系统。它通过粉浆涂塑技术制作的一个高强度的瓷核。稠密的（70-80wt%）Al2O3首先在 1120C 于耐火代型表面烧结 10 小时。第二次 1100C 温度下烧结由镧系玻璃浸润的氧化铝多孔支架结构 4 小时，从而后消除空隙，增加强度，降少裂纹增长的潜在区域。由于氧化铝与玻璃热膨胀系数存在差别，产生的压应力可进一步提高强度。内冠饰以长石材料陶瓷。氧化铝坯料也可配合 CEREC 系统研磨加工。1994 年，In-Ceram 尖晶石作为除 In-Ceram 氧化铝之外另一种可选择的不透明核材料被推进。它含有氧化铝及氧化镁的混合物，以增强透光性，然而，它的抗弯强度低于
13、 In-Ceram 氧化铝，因此，这种核冠材料仅推荐用于前牙修复。这种材料也可以由能CEREC inlab 系统加工，并以长石质陶瓷饰面。 Synthoceram 是一种高强度的玻璃渗透氧化铝陶瓷核冠材料，由 CICERO 技术制作。它应用了激光扫描，陶瓷烧结，以及计算机集成研模技术，并被饰以无白榴石的破璃陶瓷。In-Ceram 氧化锆也是最初的 In-Ceram 氧化铝系统的改良后的产物，其中添加了 35%部分稳定的氧化锆以加强陶瓷强度。仍使用传统的粉浆浇铸技术，或者研磨预成的部分烧结的该材料坯料，随后饰以长石质陶瓷。由于这种核不透光且缺乏透明度，这种材料只被建议用作后牙冠或固定桥修复材料。
14、Andersson 及 Oden 发明了 Procera 系统，利用该系统可以制作含有 99.9%高纯氧化铝的内冠材料。配合低熔饰面瓷粉，Procera 拥有氧化铝基材料中最高的强度，而且其强度仅次于氧化锆。一种蓝宝石接触式探针扫描工作模，以确定预制体的三维结构。这些数据随后被以电子数据形式发送到制造设备中，在这台设备中，一个增大的 20%的模型被研磨出并且利用干压技术。高纯度的氧化铝粉末被机械化地压紧在增大的代型上，在 1550C 下进行烧结，以消除气孔并使核冠恢复到原工作模大小。冠的外形由与氧化铝热膨胀系数相匹配的低熔长石质瓷粉堆饰。氧化锆基陶瓷氧化锆是一种具有三种存在形式的多晶材料。在它
15、的熔点（2680C）时，它以立方体结构存在，而在 2370C 时，它会变形为四方晶相。低于 1170C 时，它又会从四方晶相变为单斜晶相，并伴随着 3-5%的可导致内部应力增高的体积膨胀。在纯氧化锆中加入 Y2O3 可以控制其体积膨胀并使其在室温条件下保持四方晶相。这种部分稳定的氧化锆具有高的初期抗折强度及断裂韧性。裂纹尖端的张应力将会使四方晶相变为单晶相，并伴随 3-5%的局部体积膨胀。因体积的增大在裂纹尖端产生的压应力可以抵消外部张应力。这种现象被认为通过相变增韧并且延缓裂纹的扩展。在较高应力存在情况下，裂纹仍然可扩展。而这种增韧机制不能阻止裂纹的增长，它只是使裂纹的扩展变得困难。氧化钇部
16、分稳定型氧化锆（Y-TZP）在牙科修复方面具有吸引人的机械性能，也就是指它的化学及外形稳定性、高的机械强度、断裂韧性。这种核有着类似金属的 X 线阻射性，从而增强了 X 线技术在其边缘密合性、过量粘接剂溢出以及继发龋方面进行评价的应用。Y-TZP 可以由 CAD/CAM 技术制作，包括两种方法。第一，设计并研磨一块均质的软性氧化锆陶瓷胚料，形成一个增大了的内冠/支架。这种支架结构在烧结过程中具有 20%-25%的线状收缩，直至其达到预期的最终形态。对软质预烧结材料的处理不仅缩短研磨时间，而且可以减少对研磨工具的磨损。当然也可以直接研磨完全烧结的预成胚料直至最终的形态，但是这一方法可能会削弱材料
17、的微结构及强度。Lava (3M ESPE, St. Paul, Minn)使用了 Y-TZP 的结构，使之具有高抗折强度，高断裂韧性，以及与氧化铝材料相比的低弹性模量，并且当承受拉应力时可表现出相变增韧。非接触型光学扫描系统对模型进行扫描，单冠需要 5 分钟，三单位固定桥需要 12 分钟。CAD 软件设计出增大了的结构然后对软质预成坯料进行研磨。对单冠 35 分钟三单位固定桥 75 分钟的研磨之后，支架结构有七种可选择的颜色来染色，随后在一个特制的自动化炉中进行八小时的烧结。其它的 CAD/CAM 也可用于氧化锆修复体的设计与研磨。Cercon (DentsplyCeramco, York,
18、 Pa)需要用传统的蜡型技术来设计 YTZP 支架结构，然后扫描蜡型。DCS Precident (DCS Dental AG, Allschwil, Switzerland)利用完全烧结的含部分稳定的 95%氧化锆并含 5%氧化钇的 DC 氧化锆陶瓷。Denzir (Decim AB,Skelleftea, Sweden)用部分烧结氧化钇设计与制作瓷嵌体。虽然第一个全瓷种植基台(CerAdapt; Nobel Biocare A 由高密度烧结的、高纯度的氧化铝加工，但是不管有无金属界面的氧化锆基台因为其更加出色的机械性能，现今被推荐替代氧化铝基台。基台可以由电子数据个别制作，也可通过对成品基
19、台进行传统的预备。单颗种植体修复的牙齿及软组织的美学修复效果可以通过免除金属色来更好的实现。成功率当考虑全瓷修复时，关于成功率的数据对评判不同治疗方式非常重要。从相关文献中比较这一结果具有争议性，因为不同陶瓷材料及系统的利用率、报道的并发症、实验条件以及评价时间不同；这些多种多样的因素使得评价治疗方法总得成功率变得困难。本文的纳入标准包括一个最短平均时间段两年的随访期，并发症的报道，材料的确认，研究类型、设置及样本量。饰瓷和/或陶瓷内冠的碎裂是客观的，并且是报道的需要重新制作的最常见的大的并发症。尽管有两组研究者认为在 1 例中，龋病是修复体需要返工的最主要并发症，但在此研究中的另外两例他们认
20、为龋病是一个不需要返工的小的并发症。有两组研究者认为牙髓治疗当作最主要的并发症，另外 4 组认为根折及牙折是最主要的并发症。报道的并发症中有几例被看作是轻微的不需要重做的。报道的最常见的小并发症是仅限于饰面瓷层的裂纹或者碎裂（报道有 33 例） ，接下来是牙髓治疗（n=14） 、脱落(n=13)、以及龋坏（n=13)。研究中饰面瓷的裂纹或碎裂被定义为较小的不影响功能的饰面瓷粘接破裂。两个研究在成功率计算中没有排除无法参与评价的患者。在仅有微小的饰面瓷碎裂的情况下，并不需要完全移除牙冠，这件修复体可以抛光，或者可以用复合树脂修复材料进行直接修补。发生在边缘区域的龋坏在去龋后，也可用复合树脂材料进
21、行直接充填，同时牙髓入路也可用复合树脂修复材料进行充填。有几位作者因为 2 颗冠的饰瓷折裂和 1 个冠的龋坏去除了原有牙冠，但没有把这种分类归为主要并发症，因为仅累及了饰面瓷。一般全瓷修复体 2-5 年成功率为 88%-100%，在使用 5-14 年后成功率为 84%-97%。对于失败定义的差别以及全瓷可用的材料及系统的多样性使得从研究中合并数据变的困难。一个关于金瓷固定桥的 meta 分析将失败定义为修复体的去除，但也给了一个更宽的定义，包括去除和/或因技术原因失败的需要替换的修复体。另外一个更加广泛的关于失败的定义或者关于全瓷修复体更严格的评判将会降低报道中的成功率。全瓷修复结果的更具描述
22、性的定义可能包括成功、存活以及失败的分类。材料特性全瓷修复体的强度取决于所使用的全瓷材料、核及饰面瓷的连接强度、冠的厚度，修复体的设计，以及粘接技术和支持材料的特性。根据文献中在有关存活率的证据，全瓷材料的碎裂是报道中导致失败的最常见的并发症。氧化铝基陶瓷(In-Ceram Alumina; VITA Zahnfabrik)表现的比白榴石增强型玻璃陶瓷(IPS Empress;Ivoclar Vivadent)，常规的长石瓷(Vita Bloc Mark II;VITA Zahnfabrik),以及改良型氧化铝核(In-Ceram Spinell; VITA Zahnfabrik)具有更高的强
23、度以及断裂韧性。在一项研究中经压痕测试发现，氧化锆增强型氧化铝(In-Ceram Zirconia;VITA Zahnfabrik)较 In-Ceram 氧化铝材料具有更高的断裂韧性，另一方面具有更高的抗弯强度。致密烧结高纯度氧化铝(Procera;Nobel Biocare A 的抗弯强度明显高出玻璃渗透型预烧结氧化铝(In-Ceram Alumina)。许多全瓷系统的成功取决于核瓷饰面瓷的连接。因核瓷较饰面瓷材料而言具有更高的强度，这种粘结强度在修复的成败中起到了重要的作用。瓷核与饰面瓷的厚度比是控制碎裂起始位点以及潜在失败的主要因素。为保证饰面瓷具压应力且陶瓷核具拉应力有必要对其厚度进行
24、最优化。尽管希望增加陶瓷内冠的厚度，但不能因为美观要求而使冠的外形过凸或者牙齿预备量过大。尽管饰面瓷主要因美学原因而被应用，但它在修复体的机械性能方面也发挥了重要作用。这种双层结构修复体的抗折强度和断裂韧性取决于外层，因为裂纹始于该层。尽管饰面层残留的压应力可增加双层结构修复体的强度，张应力仍是可观察到的裂纹的最主要原因。固定局部义齿建议选择氧化锆，因为氧化锆与氧化铝基和二矽酸锂基陶瓷相比具有最高的破坏载荷。由于饰瓷对亚临界裂纹扩展具有高敏感性，且核饰面的接触面缺乏裂纹滞止机制，已发现二矽酸锂基玻璃陶瓷(IPS Empress 2; Ivoclar Vivadent)与氟磷灰石玻璃陶瓷(IPS
25、 Eris; Ivoclar Vivadent)的复合体不适宜于后牙固定桥修复。氧化锆支架具有高弹性模量，较二矽酸锂基陶瓷更适于作后牙固定桥全瓷修复，因为它们可以降低薄弱的饰面层的应力，并且增加复合物的负载能力，从而延缓修复体的碎裂。以大的曲度半径建立一个牙龈外展隙，而不是一个尖的轮廓，更能减少负载时的应力集中，并且增加抗折能力。遵循传统的预备原则是很重要的，这不仅是为了全瓷冠的固位，也有利于修复体在功能受载情况下的应力分散。有限元研究表明，固定桥至少 3-4mm 高的连接体可很大程度减少连接处的应力水平，并且提供足够的强度。体外研究关于机械性能的实验并不总能重现口内条件。人工的口内环境通过提
26、供间断的动态循环的加载、人工唾液、温度变化以及湿度控制来模拟口内条件。在这种口内环境下取得的试验样本的断裂韧性显著降低。要对陶瓷材料的临床适应证下结论，有必要进行长时间的体外试验。边缘及内部适合性当评价一个修复体的临床成败及质量时，边缘性适合是一个重要的标准。Christensen 报道了临床中可发觉的缝隙是：龈下为 34-119m，龈上为 2-51m。后来，McLean 建议，临床可接受的边缘缝隙最大值是 120 m。边缘适合性欠佳会导致粘接剂溶解，微渗漏，菌斑附着增加以及继发龋。Holmes 测量了冠与牙齿之间不同的点，并且定义了不适合性的专业术语。绝对的边缘不适合被定义为水平及垂直向呈一
27、定角度接触的误差，反映出该点总的不适合性。内部的间隙是从轴面到冠内表面的垂直向距离。修复体制作不良使得牙龈炎的发生率也随之上升，尤其是那些具有粗糙的表面、龈下边缘线，或者边缘适应性欠佳的修复体；然而，牙龈炎也可能发生在外形良好表面细腻的修复体周围。尽管牙龈反应的严重性具有一定的个体差异，目前的证据还没有显示骨吸收率增加及冠周软组织附着丧失。当代椅旁或技工室 CAD/CAM 系统是可能影响到修复体的精确适合性，包括软件在修复体设计方面的局限，光学硬件的限制，扫描和研磨设备。临床医师与牙科技师的经验及专业程度是 CAD/CAM 系统成功应用的关键。由于设备分辨率和正误差的存在，光学印模采集系统在面
28、对一个较圆钝的边缘时模拟出的却是尖锐的边缘。另外一些接触式扫描系统不能精确地重现宽小于 2.5mm、深大于 0.5mm 的周缘固位型。羽状边缘线，深的固位沟，以及复杂的牙合面外形是不适合的，一方面扫描跟研磨设备无法实现，另一方面可以降低由于不正确的牙体预备及边缘形态所造成的应力集中。计算机研磨陶瓷加工方式的另外一个问题是其内部的车针直径可能比预备后的牙体某些部分大，比如说切缘。这将导致这项技术制作的修复体与牙齿之间的内部间隙相对其他技术要大。表 4 是列出了评价全瓷冠体内及体外边缘差异以及牙体与内冠之间体外差异的相关文献。总的来说，实验已证明内部间隙要宽于边缘间隙。这一发现说明了玻璃陶瓷修复体
29、可能有赖于粘接剂的机械性能来抵抗功能性外力。大多数文献报道的临床可接受的边缘差异是由 Christensen 和 McLean 提出的。粘接和粘结许多种粘接及粘结的技术已被应用于现代全瓷修复中。磷酸锌、聚羧酸锌，和常规的玻璃离子粘接剂通过酸碱反应来固化，这些材料会增加粘接剂的酸性而有增加陶瓷修复体表面瑕疵的趋势。玻璃离子容易早期溶解，会导致粘接剂内部产生促进裂隙生成和扩展的微裂纹。树脂改良型玻璃离子水门汀通过酸碱反应和光或者化学方式引发聚合。它综合了传统玻璃离子粘接剂和复合树脂的优点，能够产生更高的强度、断裂韧性及耐磨性。为了增加玻璃基和氧化铝基陶瓷修复的成功率，推荐使用非酸性粘固剂。对常规玻
30、璃陶瓷修复体而言，粘接技术是取得成功的粘结效果的关键。运用 5%- 9.5%的氢氟酸对陶瓷表面的酸蚀处理以及 37%磷酸对牙齿结构进行酸蚀，并且应用硅烷偶联剂能够使树脂粘结剂与长石质材料有最高的粘结强度。长石材料与牙体的化学粘结是通过复合树脂中的硅烷偶联剂来完成。酸蚀界面的粘结强度可以通过在牙体表面形成深的错综复杂的可供树脂流动并且锁结的外形来得到改善。对长石质修复体决只能进行酸蚀而不能用喷砂处理来增加内表面的粗糙程度，因为这样会导致磨损及随之产生的体积减小及形态改变。复合树脂的压应力（320Mpa）高于磷酸锌（121Mpa ）,后者支持作用有限。碎裂及水门汀的溶解可导致微渗漏、边缘着色、牙髓
31、激惹、继发龋、冠脱落以及破裂载荷降低。粘接型水门汀可增加断裂载荷并提高生存率。由具有良好的物理特性复合树脂支持的玻璃陶瓷修复体可以承受更高的咀嚼力，并且有更好的临床表现。玻璃陶瓷建议使用光固化，双固化以及化学固化型复合树脂进行粘结。已有报道表明双固化型复合树脂粘结剂和化学固化型复合树脂粘结剂相比，其粘结的长石质嵌体成功率有所降低(VITABLOCS Mark II; VITA Zahnfabrik)。光无法完全透射过陶瓷修复体将会导致底层复合树脂粘结剂聚合不完全，使修复体缺乏支持力。双固化粘接剂含有化学聚合系统中所包括的过氧化物以及胺组分，同时还有光聚合系统含有的光敏剂。这两种催化机理要求，为
32、了使粘接剂达到最大的强度和粘结性能，需要减少残留双重粘结剂的量。自聚时会出现更慢的聚合反应、更高的溶解度及吸水率。完全依靠双固化复合树脂中的自聚组分，将会导致粘结剂的硬度降低以及过早的失败。非粘结型粘固更多依靠宏观的机械固位，而不是粘结固位。尽管随后出现的粘结技术，边缘线位于釉牙骨质界以下将导致明显的粘结力下降。因树脂不能渗透入牙骨质，而酸蚀后的牙本质可以，牙龈边缘微机械固位对整体粘结强度的提高作用有限。当边缘线不位于釉质内时，粘结效果变得不可预测。有很多关于不同表面处理方法对于复合树脂粘结剂与氧化铝陶瓷的粘结强度的评价。用于玻璃陶瓷粘结的酸蚀剂不能使玻璃渗透致密烧结的氧化铝陶瓷表面变得足够粗
33、糙。一种有效的使玻璃渗透氧化铝陶瓷(In-Ceram Alumina; Vita Zahnfabrik)变粗糙的方法是通过摩擦涂覆二氧化硅工艺(Rocatec; 3M ESPE)。这种方法是清洁表面后 250 KPa 下在陶瓷表面涂覆 110 m 高纯度氧化铝(Rocatec Pre; 3M ESPE) 14 秒，以产生一个均质的粗糙外形。这伴随着用 110 m(Rocatec Plus;3M ESPE)或者更小的粒度为 30 m (Rocatec Soft; 3M ESPE)的氧化硅改良型高纯度氧化铝进行摩擦化学涂覆。氧化铝使得其部分表面覆以随后可被硅烷(3M ESPE Sil; 3M ES
34、PE)调节的 SiO2，以与复合树脂进行粘结。这种摩擦化学工艺对玻璃渗透陶瓷(In-CeramAlumina; VITA Zahnfabrik)造成的体积减小是长石基玻璃陶瓷(IPS Empress;Ivoclar Vivadent)的 1/36，并且不会改变其表面成分。玻璃浸润氧化铝(In-Ceram Alumina; VITA Zahnfabrik)的摩擦工艺预处理(Rocatec; 3M ESPE)使得树脂粘结的持久性达 5 年以上。已发现，与以 9.6%HF 酸蚀 2分钟，以车针打磨联合 37%磷酸酸蚀 2 分钟，以及不进行处理相比，用 50 m 氧化铝喷砂处理 15S 是使致密烧结氧
35、化铝内冠 (Procera; Nobel Biocare A 产生最大粘结强度的最有效的方法。据报道，表面处理，包括摩擦二氧化硅涂层工艺(Rocatec; 3M ESPE)，以 250-m或 50-m 氧化铝进行喷砂处理，以 50-m 氧化铝喷砂联同以 38%氢氟酸酸蚀，或者以钻针打磨对氧化锆(Denzir; Decim A 粘结强度的影响很小。1 例研究表明，摩擦二氧化硅涂层工艺以及树脂粘接剂与氧化锆的初始粘接在模拟老化实验后便失败了，同时另一例研究表明这并没能提高复合树脂的粘接强度。尽管不会马上显现出来，由喷砂(用50-m 氧化铝在 276 KPa 下持续 5S）造成的损伤削弱了氧化铝及氧
36、化锆陶瓷的疲劳强度。已经发现许多种粘结剂能够粘结氧化锆全瓷冠(Lava; 3M ESPE)，包括复合树脂(Panavia F 2.0; Kuraray, Tokyo,Japan)，复合体(Dyract Cem Plus;Dentsply Intl)，树脂改良型玻璃离子(RelyX Luting; 3M ESPE)，以及自粘结型复合树脂(RelyX Unicem; 3M ESPE)。粘结剂的机械性能对玻璃陶瓷修复体很重要， ，而对于氧化锆全瓷冠，由于其抗折强度高，常规粘接即可。氧化锆基修复体不需要一个粘接界面来固位。颜色及美观运用全瓷冠最大的优势是其增加了的半透性以及与之相应的美学性能的提升。H
37、effernan et al 评价了几种全瓷材料的相对透明度，发现 In-Ceram Spinell (VITA Zahnfabrik)具有最高的半透性。紧随其后是 IPS Empress(Ivoclar Vivadent), Procera (Nobel Biocare A , and IPS Empress 2 (Ivoclar Vivadent)，它们的半透性均高于 In-Ceram氧化铝(VITA Zahnfabrik)，In-Ceram 氧化锆 (VITA Zahnfabrik)的半透性堪比金属。通过这项研究我们可知，In-Ceram Spinell, IPS Empress, an
38、d IPS Empress 2 适用于牙体具有较高或者一般水平半透明度的情况。Procera 适用于具有一般半透明度的情况，而 In-Ceram 氧化铝及 In-Ceram 氧化锆推荐用于明度较高的天然牙或者后牙区及非美学区域。在 In-Ceram 系统中加入 MgAl2O4 制成具有高透明度，在美学方面具有竞争力的In-Ceram 尖晶石。但不幸的是，与最初的材料相比，它的机械性能有所削弱，使其只能被用于前牙区。一项主观评价认为 Empress 比 In-Ceram 尖晶石及金- 瓷更能与邻牙相匹配。由陶瓷坯块加工而成的单色修复体被认为不适合于个性修复。尽管这些修复体通过个性化的制作在美学方
39、面能与分层技术及多层色块系统相竞争，但在颜色稳定性方面仍然没有进行一个长期的随访。核瓷材料与饰面材料的比例及厚度会影响多层陶瓷修复体的最终色泽。已发现厚度为 0.7mm 氧化铝陶瓷核能够遮盖其底层牙本质的颜色。通过保守的预备 1mm 厚牙体，半透明的全瓷试样将比金-瓷修复体更加接近于比色板颜色。增加预备量将提升金-瓷及半透明全瓷修复体的美观效果，但不能进一步增强半透明试样的色泽匹配度(IPS Empress；Ivoclar Vivadent；In-Ceram 氧化铝和 In-Ceram 尖晶石；VITA Zahnfabrik)。因为 IPS Empress 修复体需要达 2.0mm 厚度来遮盖
40、底色，所以应该考虑采用一些具有低半透明度核瓷材料。用来遮盖金属底色的不透明瓷能够反光并且降低半透明度。因牙釉质含 97%的羟基磷灰石矿物质，它具有高的半透明度且可以透过 70%的光。牙本质也能够透过达 30%的光，这就造成了金-瓷修复体在美学修复上的困难，因为其仅能够扩散及反射光线。因此，金瓷修复体在口内常显得明度较高。 临床推荐白榴石及长石质玻璃陶瓷可用于高嵌体、3/4 冠以及贴面修复，但它们的强度限制它们仅能用于前段全冠修复。二矽酸锂玻璃陶瓷可成功应用于后牙单冠及前牙 3 单位固定桥修复。玻璃渗透氧化铝可用于单冠修复及前牙固定桥修复，但是 In-Ceram Spinell 仅可用于前牙单冠
41、。氧化铝中加入氧化锆后可用于后牙冠及固定桥修复，而稠密烧结氧化铝陶瓷适用于贴面、冠及前牙固定桥。氧化锆作为核瓷材料修复后牙冠及固定局部义齿、种植基台和种植体支持式修复体具有优越的机械性能。这种高强度的陶瓷核材料透明度很低，这会限制其在需要高半透明度情况时的应用。已报道的生存率因其所使用的材料，制作技术，临床应用，以及作者对于失改的定义不同而有很大不同。氧化铝氧化锆底层的最佳厚度及他们各自的的饰面材料对于美观及强度是非常关键的。对间接修复来说边缘差异在临床可接受的范围内，然而，内层间隙宽度更高，导致一个大的薄层厚度，对于有赖于粘接剂的机械性能的玻璃陶瓷会有显著的影响。表面处理联同酸蚀及硅烷偶联剂
42、可使复合树脂粘接剂与长石陶瓷材料有最大的粘结强度，且增强修复体的断裂强度。具有足够的光透射性对于光固化及双固化粘接剂达到最大强度及粘接效果是很重要的。当预备体的边缘线不在牙釉质上时，临床医生需要考虑不依赖于粘接的修复。由于氧化锆陶瓷抗折强度高，并且不需要固位用的粘接界面的存在，可以使用常规粘接的方法。具有较高半透明度的材料通过个性化或者分层技术能与天然牙结构达到最佳的匹配。结论玻璃陶瓷、氧化铝或者氧化锆陶瓷促进了全瓷修复体的发展，它们可以通过热压技术、粉浆涂塑技术、烧结、研磨方式来加工。对这些材料成功的应用有赖于临床医师选择合适材料的能力、制作技术、粘接或粘结工艺，通过这些从而达到与口内条件相符合的美学修复要求。
