1、大脑半球胶质瘤临床路径（2010 年版）一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第 一 诊 断 为 大 脑 半 球 胶 质 瘤 （ICD-10 :C71/D43.0-D43.2）行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICD -9-CM-3:01.52-01.59)。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、 王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、 神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床表现：依病变所在部位及性质不同而表现各异；肿瘤体积增大或周围水肿引起
2、慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能区或其附近，可早期出现神经系统定位体征：（1）精神症状：主要表现有人格改变和记忆力减退，如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差；亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等；（2）癫痫发作：包括全身性及局限性发作。发作多由一侧肢体开始的抽搐，部分患者表现为发作性感觉异常；（3）锥体束损伤：肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失。继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性；（4）感觉异常：主要表现为皮质觉障碍，如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍；（5）失语和视野改变：如肿瘤位
3、于优势半球额下回后部和颞枕叶深部，可出现相应表现。2.辅助检查：主要依据 CT、MRI，多数低级别胶质瘤的CT、MRI 检查显示病灶不增强，CT 扫描通常表现为低密度，MRI 的 T1 加权像为低信号；一些恶性胶质瘤表现为可被强化，T2 加 权像为高信号且范 围超过肿 瘤的边界；胶质母细胞瘤环形增强，中央为坏死区域。为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱（MRS）、功能磁共振（fMRI ）、正电子发 射计算机断层显像（PET）、弥散张量成像（ DTI）、弥散成像（ DWI）、脑磁图（MEG）、脑电图、电 生理等检查。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编
4、著，人民卫生出版社）、 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、 王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、 神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床诊断为大脑半球胶质瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。2.低级别（I-II 级）大脑半球胶质瘤，下列情况应当考虑手术治疗：（1）临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者，建议行手术活检或部分切除以确立诊断；（2）肿瘤巨大或占位效应明显，有导致脑疝的可能；（3）治疗难治性癫痫；（4）为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用（尤其是年龄小于 5 岁的患儿）；（5）对于大多数
5、侵润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈，这些肿瘤中多数不能完全切除，在条件允许的情况下尽量切除肿瘤可改善预后。3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为14 天。（五）进入路径标准。1 第一诊断必须符合（ICD10 :C71/D43.0-D43.2）大脑半球胶质瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备 3 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血
6、电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部 X 线平片；（4）头颅 CT；（5）头颅 MRI2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查：如视力视野检查，脑电图、脑皮层/ 脑干诱发电位等检查。3.根据患者病情，必要时行心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定；为进一步完善术前评估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG 等检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.预防性使用抗菌药物，时
7、间为术前 30 分钟。（八）手术日为入院后4 天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、B 型超声波探查、超声吸引器系统等。3.手术置入物：颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。4.术中用药：激素、脱水药、抗菌药物，关颅时应用抗癫痫药物。5.输血：根据手术失血情况决定。6.术中快速冰冻病理检查。7.建议行病理肿瘤分子标记物检测。（九）术后住院恢复 10 天。1.必须复查的检查项目：头颅 CT、MRI 扫描，血常规、肝肾功能、血电解质；根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑
8、皮层/脑干诱发电 位等检查。2.术后用药：抗癫痫药物、脱水药、激素等。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。4.肿瘤位于重要功能区、累及重要血管或位于临近部位、或者肿瘤临近脑室，导致术后住院时间延长、费用增加。5.若术中脑室开放、或肿
9、瘤残腔大，根据术中情况需留置引流管，导致住院时间延长。6.术后需行早期化疗，导致住院时间延长、费用增加。二、大脑半球胶质瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为大脑半球胶质瘤（ICD-10 :C71/D43.0-D43.2 ）行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术（ICD-9-CM-3:01.52-01.59）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天主要诊疗工作 病史采集，体格检查 完成病历书写 完善检查 预约影像学检查 视情况预约脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查 向患者家
10、属交代手术可能达到的效果及手术风险 汇总辅助检查结果 上级医师查房，对患者病情及术前检查准备情况进行评估，必要时请相关科室会诊 完善术前准备 术者查房 根据术前检查结果，进行术前讨论， 明确诊断，决定术式，制定治疗方案 向患者和/或家属交代病情，并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱： 一级护理 饮食临时医嘱： 血常规、血型，尿常规 凝血功能 肝肾功能、血电解质、血糖 感染性疾病筛查 胸部 X 线平片，心电图 头颅 MRI 脑电图、视力视野，皮层/脑干诱发电位等检查 必要时查心、肺功能长期医嘱： 一级护理 饮食长期医嘱： 一级护理 术前禁食水临时医嘱： 备皮、剃头 麻醉科会诊
11、抗菌药物皮试 根据手术情况备血 通知家属主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 入院护理评估及入院宣教 观察神志、瞳孔及生命体征 完成首次护理记录 遵医嘱完成化验检查 观察患者一般状况 观察神经系统状况 心理护理及基础护理 观察患者一般状况 观察神经系统状况 术前宣教 完成术前准备 遵医嘱给药并观察用药后反应 心理护理及基础护理 完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 4 天（手术当天） 住院第 5 天（术后第 1 天） 住院第 6 天（术后第 2 天）主要诊疗工作 手术室内核对患者信息无误 全麻下幕上开
12、颅大脑半球胶质瘤切除术 完成手术记录和术后记录 根据病情手术完成 46小时急诊头颅 CT 检查，评价结果后采取相应措施 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征 切口换药，观察手术切口情况，有无脑脊液漏 复查血常规、肝肾功能及血电解质 预约头颅 MRI 检查 完成病程记录 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征 评价实验室结果 完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 禁食水 多参数心电监护 吸氧 脱水治疗临时医嘱： 预防感染、抑酸和抗癫痫治疗 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 头颅 CT长期医嘱： 一级护理 流食临
13、时医嘱： 换药 血常规 肝肾功能及血电解质 头颅 MRI长期医嘱： 一级护理 半流食临时医嘱： 视情况预约视力视野、脑电图、皮层/脑干诱发电位检查主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一
14、般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 7 天（术后第 3 天） 住院第 8 天（术后第 4 天） 住院第 9 天（术后第 5 天） 住院第 10 天（术后第 6 天）主要诊疗工作 观察患者四肢活动、语言情况及其他神经系统体征 观察切口愈合情况 复查血常规 复查肝肾功能及血电解质 记录病程 嘱患者在床上坐起锻炼 伤口换药 嘱患者在床上坐起锻炼 评价术后化验检查 嘱患者离床
15、活动 观察切口情况 神经系统查体 记录术后症状和体征变化，完成病程记录重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流食 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征临时医嘱： 血常规 肝肾功能及血电解质长期医嘱： 一级护理 普食临时医嘱： 换药长期医嘱： 一级护理 普食长期医嘱： 一级护理 普食主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 术后宣教及用药指导 协助患者功能锻炼 完成护理记录 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应
16、预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理协助患者功能锻炼 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 11 天（术后第 7 天） 住院第 12 天（术后第 8 天） 住院第 13 天（术后第 9 天） 住院第 14 天（术后第 1
17、0 天）主要诊疗工作 切口换药、拆线 复查血常规、肝肾功能及血电解质 停用脱水药物 观察神经系统体征变化 神经系统查体，对比手术前后症状、体征变化 汇总术后辅助检查结果 评估手术效果 确定患者可以出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 向患者交代进一步的专科放疗和/或化疗 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 拆线 血常规 肝肾功能及血电解质长期医嘱： 二级护理 普食长期医嘱： 三级护理 普食临时医嘱： 出院通知 出院带药主要护理工作 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察手术切口敷料情况 遵医嘱给药并观察用药后反应 遵医嘱完成化验检查 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察手术切口敷料情况 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 协助患者功能锻炼 观察患者一般状况 观察神经系统状况 观察手术切口敷料情况 预防并发症护理 进行心理护理及基础护理 进行出院指导 协助患者功能锻炼 完成出院指导 帮助患者办理出院手续 完成护理记录病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名
