1、ACEI 走过光辉的 30 年记 ACEI 30 年历程:心脑肾高峰会中国医学论坛报 2008 年 05 月 15 日 第 1106 期ACEI 是心血管病预防和治疗的基石北京大学人民医院心脏中心 胡大一血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)走过了 30 年循证和探索的历程,这类药物在高血压、心力衰竭的各个阶段、心肌梗死早期和长期的应用,以及稳定性冠心病二级预防中的使用,都得到了一系列高度一致的临床试验证据,这些不断的探索确定了这类药物在心血管疾病防治中的重要地位。预测 2020 年后,心肌梗死在死因排序中将从第 5 位上升至第 1 位,脑卒中将从第 6 位上升至第 4 位 ,这需要我们不失时机地
2、从针对疾病终末期救治,转向疾病早期的预防,构建心血管疾病的全面防线,来控制和减少心肌梗死的患病率和死亡率。ACEI 在保护重要器官(心、脑、肾、血管)方面发挥了重要作用,减少了高血压、心肌梗死、脑卒中、心衰、肾功能衰竭患者的死亡率。伴随着血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的出现,ACEI的临床地位会面临怎样的挑战?我们将在这次会上展开讨论。ARB 前三次的试验(ELITE1、ELITE2 、OPTIMAAL)全部以经典的 ACEI卡托普利( 开博通)作为对照,但是试验结果并未能证明 ARB 优于 ACEI。2007 年欧洲高血压指南中 ACEI 的应用又进一步扩展至同时具有心力衰竭、 心肌梗死后、
3、左室功能异常、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、左室肥厚、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征的高血压患者。在过去的 30 年里,ACEI 在心血管治疗领域中获得了难以取代的基石地位,在未来,ACEI 可能带给我们更大惊喜。ACEI 对卒中有预防作用北京大学第三医院神经科 樊东升HOPE 研究显示,ACEI 对各类脑卒中均有预防作用。实践表明,只要能很好地控制血压,就能减少出血性或缺血性卒中。ACEI 可使致死性卒中的相对危险降低 61%,缺血性卒中相对危险降低 36%,出血性卒中相对危险降低 26%。2006 年美国心脏学会(AHA)/美国卒中学会(ASA) 卒中二级预防指南指出
4、,在卒中复发的危险因素中,列于首位的是高血压,降压治疗可降低卒中复发危险 43%。ACEI 除了降压以外,可能还有神经保护作用。ACEI 对卒中的预防不止是降压,还有血管保护作用, ACEI 可抑制动脉斑块的活性,起到抗动脉粥样硬化作用。PHYLLIS 研究表明,福辛普利能有效逆转颈动脉内膜 -中层(IMT)增厚,还可有效降低 LDL-C 水平。ACEI 有明显的肾脏保护作用卫生部中日友好医院肾病中心 谌贻璞1995 年以前我们只认识到 ACEI 是降压药。1995 年后经循证医学证实 ,ACEI 有两大作用,即可以治疗高血压,又可以保护肾脏,其作用体现在两方面,一方面是减少尿蛋白排泄,另一方
5、面是延缓肾脏损害进展。有或没有高血压的病人都可以应用 ACEI 保护肾脏。在应用 ACEI 治疗慢性肾脏病 (CKD)以来,特别是在多学科会议上,心血管、内分泌科医生提出了一些问题,现将这些问题做以下介绍:1. 血肌酐(SCr)265 mol/L(3 mg/dl)能否应用 ACEI?这一观点主要受到 1999 年前后指南的影响,JNC 6(1997 年)指出应该慎用; WHO/国际高血压学会(ISH)(1999 年)指南未加注释;中国指南(1999 年)写明禁用,该指南对临床的影响很大。2003 年前后的指南 ,JNC 7(2003 年)、欧洲心脏病学会 /欧洲高血压学会(ESC/ESH)(2
6、003 年)、WHO/ISH 指南(2003 年)和中国指南(2004 年) 均未加注释。循证医学证据 :AIPRI 试验(贝那普利,1996 年)应用的条件 SCr265 mol/L(3 mg/dl)的禁忌。但是,肾功能减退至如此程度时应用 ACEI 必须警惕高钾血症 !2. 用 ACEI 后 SCr 升高是否需要停药?上世纪 90 年代中期前人们认为 SCr 升高可能由过敏性间质性肾炎引起,应及时停药。90年代中期后认为,服药后 2 个月内 SCr 上升50%,表示肾供血不足 ,应暂停药。其实过敏性间质性肾炎的发生几率很小。本世纪后的认识 :服药后 SCr 上升不是以 50%为界,而是以
7、30%或 35%(后者为 JNC 7所叙)为界。如果用药后 SCr 上升30%35%还是表明肾供血不足, 应暂停药。3. ACEI 有否非血压依赖性肾脏保护作用?大量动物实验及临床观察表明,ACEI 治疗组和对照组在降压程度无统计学差异的情况下,前者比后者显示更显著的肾脏保护效应,提示 ACEI 具有非血压依赖性肾脏保护效应。但是,2005 年末在国际著名医学杂志 Lancet 上刊登了 Casas 等学者的论著,他们收集了1960-2005 年间 115 项应用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 高血压的随机对照临床研究 ,进行荟萃分析,最终认为 ACEI 及 ARB 不存在非血压依赖性肾
8、脏保护作用。但是,不久他们的结论受到了许多国际知名学者批驳,因为他们收集的临床研究资料存在很大缺陷,导致了错误结论。现在,肾脏病学界普遍认为 ACEI 存在明显的非血压依赖性肾脏保护效应 ,不然怎么能用它去治疗没有高血压的 CKD 病人,取得减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展的疗效呢?4. ACEI 用于降低血压与保护肾脏时用法是否一样?两者用法不一样。降压治疗的用药原则为 :多种药物 (常需 34 种)、常规剂量、联合治疗 ,将血压降达目标值(2007 年 ESC/ESH 指南将合并糖尿病或具有心、脑、肾并发症的高血压病人降压目标值均定为 130/80 mmHg)。临床上常首选肾脏保护作用强的
9、ACEI 或 ARB,并常配合小剂量利尿剂及钙通道阻滞剂,血压不能达标时再配合其他降压药。保护肾脏治疗的用药原则为:足量、长期(能持续应用数年) 、联用(与 ARB 联用) 。到目前为止,尚没有高水平的循证医学证据能推荐“足量”是多大剂量,但是,应用时一定要从小剂量开始,能耐受才逐渐加量。老年人及肾功能明显减退病人(存在发生高钾血症可能 )要慎用大剂量;而且用大剂量时一定要谨防肾缺血(脱水或肾脏有效血容量不足),否则 SCr 会异常升高(超过基线的30%35%)。5. ACEI 与 ARB 合用有无益处?在降压治疗方面 ,尚无循证医学证据支持二者联用,临床并不将它们作为首选配伍治疗药物。在保护
10、肾脏治疗方面 ,已有循证医学证据显示,二者联用护肾疗效优于单药治疗。2003 年完成的 COOPERATE 试验,应用氯沙坦或(和)群多普利治疗非糖尿病肾病的 CKD 病人,治疗 3 年,结果显示达到主要终点(SCr 升高 1 倍或进入终末期肾病)的病人百分数: 两个单药治疗组均为23%,而联合治疗组为 11%(P=0.02)。6. 肾衰竭及透析时如何调整 ACEI 剂量?肾衰竭时是否需减少药量或延长给药时间,取决于药物是主要经肝胆排泄还是肾脏排泄。肾功能不全时以肝胆排泄为主者可晚些减量,而以肾脏排泄为主者应早期减量。在这方面,福辛普利在 ACEI 中占有绝对优势,重度肾功能不全时,该药约 85%从肝胆排泄,故直至肾小球滤过率10 ml/min 时才需略为减量(用常规剂量的 75%100%)。透析能否清除药物 ?透析后是否需补充给药?这取决于药物的血浆蛋白结合率及表观分布容积。在这方面,福辛普利及贝那普利占有重要优势,它们的血浆蛋白结合率均高达 95%,不能被透析清除,所以不需要透析后补充给药。
