1、第三章 证据的来源与收集,研究证据的分类,原始研究证据随机对照试验交叉试验前后对照研究半/非随机同期对照试验诊断性试验生存分析队列研究病例对照研究横断面调查设计叙述性研究等等,二次研究证据系统评价临床实践指南临床决策分析临床证据手册卫生技术评估卫生经济学研究,循证医学资源的“5S”模型,一、证据系统（system）：计算机决策支持系统（CDSS）：自动进行决策，还不完善二、循证知识库/循证临床指南（Summaries）：针对临床问题，直接给出相关背景知识、专家推荐意见、推荐强度和证据级别，覆盖面窄，费用高。三、证据摘要（synopses）：经专家评价的原始研究和二次研究，以结构式摘要的形式出版
2、，易用，但分散零散不系统四、系统评价（syntheses）：Cochrane系统评价和非Cochrane系统评价五、原始研究（studies）,选择证据资源的标准（p18）,1.循证方法的严谨性2.内容的全面性和特异性3.易用性4.可及性,常用证据资源-证据系统（system）,Provation Medical（Provation MD）和ZynxCare：将医院信息系统与循证知识库整合，主动向医师提供循证的诊断、治疗、护理、药物及其他与患者安全相关的重要信息。特点：高度整合、主动推送。功能：从患者入院起，基于最佳证据向医师提供病史收集策略，并随着信息的进一步收集而不断变化；对医师录入的检查
3、清单自动识别重复和无需检查的项目；信息收集齐全后，根据概率给出诊断意见和鉴别诊断要点；诊断确立后，基于最佳证据给出推荐的处理方案、推荐强度和证据级别；医师录入医嘱后，能提示药物用法、自动识别药物交互作用、给出药物过敏和其他禁忌症等提示，且提供证据；自动提示最好的护理方案及相应证据。上述资源网址可通过百度或谷歌搜索到，详细信息可查看其官网About US,常用证据资源-知识库（summaries）,Best Practice：前身为Clinical Evidence（临床实证）数据库，BMJ（British Medical Joural）和美国内科医生学会联合出版，是世界上最权威的医学数据库之一
4、，升级后内容涵盖基础、预防、诊断、治疗及随访等诊疗环节，经严格评估，提供常见临床问题最新、最佳证据，全面显示证据质量信息，每年更新，对会员及部分低收入国家免费，价格昂贵。ACP PIER（Physicians Information and Education Resource）：美国内科医生学会，经评估，内容以内科和初级保健为主。,UpToData：由5千多医生编撰的循证临床知识系统搜寻工具，是经评价的实证医学主题电子信息资源，采用GRADE分级系统给出推荐，以内科为主，研究数据表明，其广泛应用提高了医院在缩短住院时间、减少并发症及病死率等方面的绩效，内置翻译系统，可用母语进行搜索，个人及机
5、构售价昂贵。其他知识库：DynaMed、Essential Evidence Plus、First Consult、GIDEON、国际指南协作网G-I-N、美国国家指南数据库NGC等,常用证据资源-知识库,常用证据资源-临床实践指南,常用指南网站：临床实践指南，证据强度高NGC:国家技术情报指导网（美国），收录指南2千余份，www.guideline.gov加拿大情报网：收录医学指南1700多www.cma.ca/cpgs/index.aspCPG：加拿大临床实践指南其他：苏格兰院际指南网络、新西兰临床指南网站、AGREE、NICE、EBMG、临床实践指南、指南国际网络、NCCN等。,常用证据
6、资源-证据摘要（synopses）,ACP Journal Club：美国内科医师学会创办的电子期刊，筛选严格，约150:1，可供临床医生快速获取并了解国际医疗实践最新重要进展，无需考虑质量问题，月刊，需付费。InfoPOEM：重点针对家庭医学Bandolie：英国国立卫生服务中心提供，涉及各临床专业，网络版可免费获取原文。EBM系列期刊：,常用证据资源-系统评价（syntheses）,Cochrane系统评价数据库CDSR：注册并发表在Cochrane图书馆上的系统评价全文及研究方案，摘要免费（发表1年后全文免费），全文一般同步或先后在柳叶刀（Lancet）、美国医学会杂志（JAMA）上发表
7、，全文应按要求定期更新。,常用证据资源-系统评价（syntheses）,DARE：主要包括经评价的非Cochrane系统评价摘要（由协作网研究人员按规定格式进行摘要），还包括Other Reviews，即其他具有学术性质的综述，仅摘录题录并进行整理描述。附： Cochrane协作网组织结构简介,1、Cochrane系统评价组 Cochrane系统评价组（Collaborative review group，CRG）是CC内部最核心的生产单位，主要任务是制作系统评价（Cochrane systematic review，CSR）。按照大病种成立系统评价小组，如传染病组、肿瘤组等。 2、方法学组
8、方法学组（method groups）旨在发展方法学，指导协作网的系统评价者提高系统评价的真实性和精确性。如统计学方法学组、应用与推荐方法学组等。 3、 Cochrane领域和网络 Cochrane领域（fields）按照疾病发生的规律，将相关CRG组合成更大的实体，如治疗、康复、疫苗等领域。,4、 Cochrane中心 Cochrane中心（Cochrane Center）是协作网指导委员会的主要职能部门，促进协作网的所有工作。 5、 Cochrane协作网指导委员会 Cochrane协作网指导委员会（ Cochrane collaboration group）是协作网的最高领导决策机构。
9、6、 Cochrane图书馆 Cochrane图书馆（ Cochrane Library，CL）是协作网的主要产品，CL是以光盘或INTERNET形式发表的电子刊物，一年12期向全世界发行。目前主要包括：,（1） Cochrane系统评价数据库（ Cochrane Database of Systematic Review，CDSR）：收集了各个Cochrane系统评价组在统一工作手册指导下所作的系统评价，包括系统评价全文和研究方案。 （2）疗效评价文摘数据库（Database of Abstracts of Review，DARE）：包含经过评价的非Cochrane系统评价的摘要和目录，没有
10、全文。 （3） Cochrane对照试验注册数据库（Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL）:收集各CSR小组和其他组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上检索出的临床试验（主要是RCT和CCT）报告。 （4） Cochrane方法学数据库（Cochrane Methodology Database，CMD）：包含用于系统评价所有发表的方法学研究报告，以及与系统评价直接相关的临床试验方法学研究。,常用证据资源-原始研究（studies）,MEDLINE:EMBASE:EBSCOOvidSCINRRCBMCMCC:CNK
11、I:VIP:万方,（一）MEDLINEIndex Medicus Online,1.编制单位：美国国立医学图书馆(NLM) 。 2.收录内容：生物医学、卫生保健以及生命科学相关文献， 2000年起增加了生物、环境科学、海洋生物、植物和动物学、生物物理学和生物化学等生命科学方面的研究内容。 3.文献来源：70多个国家和地区；5500多种生物医学期刊； 4.选刊： NLM和各专业协会数据协作采集专家推荐，美国卫生研究院文献选择技术评估委员会Literature Selection Technical Review Committee(LSTRC)评估挑选，收录中国期刊约100种；回溯至1949年，
12、共涉及60种语种，约50%为美国本土出版文献，90%为英文文献，约80%文献有文摘。,MEDLINE的检索平台,广域网免费平台：美国国立生物技术信息中心NCBI-PubMed（含非MEDLINE数据）http:/www.ncbi.nlm.nih.govPubMed拥有完备的检索系统，提供原文链接校园网内可用平台（IP控制）：Ovid EBSCO关注“Clinical Queries”包括临床研究、系统评价及医学遗传学三方面的查询,（二）EMBASE,荷兰医学文摘，欧洲的大型生物医学文献数据库，收录约7000余种杂志，每天更新2千条以上，以药学和药理学特色而著名，其约70%文献未被MEDLINE
13、收录。检索系统完备，界面友好，可在网上进行题目查询，注册后免费试用1个月，网址 http:/ -pre.shtml。数据库使用费高，可及性差。,（三）EBSCO,EBSCO是世界上最大的提供期刊、文献订购及出版服务的专业公司之一。出版60多个电子文献数据库，涉及自然科学、社会科学、人文和艺术等各类学术领域。包括4700多种期刊全文，其中生物医学全文期刊600多种。其中两个主要全文数据库是：Academic Source Premier（学术期刊数据库）Business Source Premier（商业资源数据库）,（四）Ovid数据库,Ovid公司（OVID Technologoes INC
14、.) 是世界著名的数据库提供商，由Mark Nelson 于1984年创建于纽约。Ovid数据库除了有多种著名的生物医学数据库外，目前已有包涵人文、科技等多领域数据库300多个。与生物医学有关的数据库有临床各科专著及教科书（BookOvid）、循证医学（EBMR）、Medline、EMBASE、Biosis及医学期刊全文数据库（journalsOved.fullText）等。,（五）SCI,美国Science Citation Index 科学引文索引的英文简称，创刊于1961年，根据现代情报学家加菲尔德(Engene Garfield) 1953年提出的引文思想而创立，由ISI（ Insti
15、tute for Scientific Information Inc.）美国科学情报所出版，现为双月刊。收录：自然科学、生物、医学(40%)、农业、技术和行为科学等，主要侧重基础科学。所选用刊物来源于94个类、40多个国家、50多种文字，主要是美国、英国、荷兰、德国、俄罗斯、法国、日本、加拿大等，也收录一定数量的中国刊物。,SCI,选刊：运用引文数据分析和同行评估相结合的方法选择期刊，充分考虑期刊学术价值。IF：SCI收录期刊的影响因子。功能：最重要的功能是帮助科技人员获取最需要的文献信息， “越查越旧，越查越新，越查越深”是SCI建立的宗旨。 影响力：国际公认的反映国家基础学科研究水平和科
16、技实力的代表性工具；SCI检索系统历来都是世界学术界密切注视的中心，争相角逐的焦点，世界公认的文献统计源。,（六）NRR,国立研究注册( The national Research Register; NRR)NRR是由英国国立卫生服务部(NHSNational health Service) 资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。网址为 http:/www.update- 。,（七）CBM,中国生物医学文献数据库（Chinese Biomedical Literature Database CBM）由中国医学科学院医学信息研究所开发，收录自1978以来1600多种中国生物医学期刊，以
17、及汇编、会议论文的文献题录，总计350余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学各个领域。CMCC：中文生物医学期刊数据库CMAC：中国医学学术会议论文数据库,（八）中国期刊全文数据库,是CNKI（中国知识基础设施工程)中最主要的数据库；CNKI是目前世界最大连续动态更新的中国期刊全文数据库，收录1994年以来国内8200多种期刊，内容覆盖自然科学、工程技术、农业、哲学、医学、人文社科等领域，期刊、博硕士论文、会议论文、报纸、年鉴、标准、专利等类型，集题录、文摘、全文信息于一体。,（九）VIP,重庆维普资讯有限公司开发，综合性文献数据库，收录1989年
18、以来16000余种中文期刊，文献总量3000余万篇，涵盖自然科学、工程技术、农业、医药卫生、经济管理、教育科学、图书情报七个领域，我校图书馆提供中文科技期刊数据库（全文版）和期刊资源整合平台两种检索模式，为一般网络用户提供付费全文服务。,(十）万方医学网资源列表,常用搜索工具（高效检索工具）,Sumsearch2.0：优秀的医学搜索引擎，位于美国堪萨斯州大学医学院和医疗中心，支持多库同时检索，可使用布尔逻辑及截词检索，可对诊断、治疗、预后、病因等进行分类检索，可按年龄分组检索，检索结果顺序：可免费获得全文的知名期刊中的综述或述评、临床指南、Pubmed收录的原始论文，都提供原文链接。http：
19、/sumsearch.org,常用搜索工具（高效检索工具）,Trip：收录高质量临床研究工具，与相关电子期刊或电子教科书链接，可同时检索Bandolier、CDSR、DARE等10余个数据库，结果用不同颜色表示，可按年度及相关性排序结果。Google scholar：免费搜索学术文章的网络搜索引擎 Web of science：SCI的网络版。大型综合性、多学科、核心期刊引文索引数据库，包括三大引文数据库（科学引文索引SCI）、社会科学引文索引（SSCI）和艺术与人文科学引文索引（A&HCI）和两个化学信息事实型数据库(CCR和IC)，以及科学引文检索扩展版（SCIE）、科技会议文献引文索引（
20、CPCI-S）和社会科学以及人文科学会议文献引文索引（CPCI-SSH）三个引文数据库，以ISI Web of Knowledge作为检索平台。http:/,制作系统评价必检数据库,中文：CBM、CNKI、VIP、WANFANG外文：CENTRAL、MEDLINE、EMBASE灰色文献：会议论文（如SCOPUS）、硕博士论文（如PQDT）、灰色文献综合数据库（如OpenGrey、NTIS、HMIC）、在研临床研究（如WHO-ICTRP、其他（Google Scholar、Baidu、已发表的SR等）,循证证据检索步骤,确定临床问题及类型；构建临床问题（PICO程式化）；选择合适的数据库；制定检
21、索词和检索策略；评价检索结果。,循证检索与普通检索的区别：,检索范围：数据资源选择：检索策略制定：对检索结果的关注：具体检索方法：参见文献检索学,基于传统方法的文献检索,一、用证检索案例：60岁男性患者，CT证实为急性脑梗死，无颅内高压及其他并发症,现在，医生想知道什么治疗方法可有效降低病人的死亡或残疾风险？,证据检索过程,1.构建问题：用什么治疗方法降低急性脑梗死病人的死亡或残疾风险？2.检索证据，查询顺序：循证知识库及最新神经内科临床实践指南、系统评价、关于卒中的大规模RCTs、卒中相关的对照试验、无对照的病例观察研究、个案报道和专家意见。3.严格评价证据：循证医学的主旨。4.应用证据于个
22、体。,制作证据检索过程,1.制定检索词2.检索策略：临床对照试验 and 疾病 and 干预措施（不同数据库策略不完全相同）。3.检索过程：电子检索 手工检索 其他及综合补充检索,基于PICOS原则的文献检索,1.将临床问题进行整理分析，提炼最核心的部分：P、I、 C、O、S（研究类型）2.实例：鼻咽癌是中国华南地区高发肿瘤，局限期及局部晚期鼻咽癌标准治疗方案为同步放化疗辅助化疗，同步放化疗前是否需要诱导化疗目前存在争议，对于局部晚期的鼻咽癌患者是否应先行诱导化疗？针对这个问题计划系统检索相关RCTs。P：鼻咽癌（1）I：诱导化疗+同步放化疗（3）C：同步放化疗or同步放化疗辅助化疗（2）O：
23、疗效及安全性S：RCTs（4）策略：临床对照试验 and 疾病 and 干预措施,信息检索基本策略,1.数据库中的运算符：（1）布尔逻辑算符：AND:逻辑与，缩小检索范围，提高查准率OR：逻辑或，并列关系，扩大检索范围NOT:逻辑非，不包含，缩小检索范围,信息检索基本策略,1.数据库中的运算符：（2）位置算符：邻近符，因检索系统不同而异OVID：ADJ,如：A ADJn BPubmed：with ； near,信息检索基本策略,1.数据库中的运算符：（3）截词符：邻近符，因检索系统不同而异OVID：$ 或 * 无限截词符，代替0或多个字符Pubmed：*或？代表无限或一个词符,信息检索基本策略
24、,2.使用医学主题词表MeSH：（1）对生物医学文献进行标引和检索的权威性工具；22000余个主题词，82个副主题词，无视作者所选用的术语。（2）主题词树状结构表：15大类、114个二级类、最多11级；（3）扩展检索：（4）主要主题词检索：,信息检索基本策略,3.检索策略的编制与调整：（1）编制检索策略：临床问题PICO程序化；以特定临床问题类型进行进一步限定；选择合适的检索资源，针对不同资源制定检索策略；*充分利用OVID和Medline中临床问题的最佳检索策略,信息检索基本策略,2.检索策略的编制与调整：（2）调整检索策略1）检出文献太多，提高查准率，缩小策略：a缩小问题范围，选用更专指的检索词；b用主题词代替自由词；c选用词表中更专指的下位词或增加副主题词；d用AND或NOT；e使用字段限定。2)检出文献太少，提高查全率，扩大策略：a拓宽问题范围，减少AND；b增加OR使用；c选用截词符；d用位置算符NEAR检出同一句子中的不同词序的词；e同时使用主题词和自由词，或选用所有副主题词；f换用主题词表中的上位概念词，或对主题词进行扩展检索.,
