1、患者 X,女性, 25 岁,农民。主因“发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促 4 天”由门诊于 X 年 X 月X 日 X 时 X 分以“中医诊断：风温肺热病；西医诊断：肺炎”收入住院。病史自诉，记录于当时，可靠。病例特点： 1、患者青年女性，以发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促为主症，起病急，病情较重。2、现病史：患者 4 天前因天气炎热，高温劳作，不慎感受温热之邪后反复出现发热，以午后为重，体温在 38.5-39.2之间波动，咳嗽、咳痰，咳声有力，呈单声咳嗽，痰黄稠，量适中，伴胸痛隐隐，呈阵发性胀痛、灼痛，持续数小时不等，以咳嗽、活动后加重，汗出，气促、心胸烦闷，口渴欲饮凉水，无头昏、头痛，无鼻塞、流涕，
2、无心慌、气短，无咽痛、吞咽不适，自行服用抗炎药及止咳化痰药物后未见明显改善，为求进一步系统诊治，今日来我院就诊。门诊以“中医诊断：风温肺热病；西医诊断：肺炎”收住院。入院症见：但发热，无恶寒，汗出，咳嗽，痰黄稠，痰量适中，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便赤黄，大便干燥。舌红，苔黄，脉洪数。3、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 4、体格检查：T:38.8 P:95 次/ 分 R:20 次/ 分 BP：120/85mmHg
3、体重：50kg患者一般情况可，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性病容，步入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、蜘蛛痣、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部稍充血，扁桃腺无肿大，未见淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆
4、流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，左下肺可闻及满布粗湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间 0.5cm，心尖搏动正常，心前区无异常博动，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率 95 次/分，S1、S2 正常，无 S3、S4 ，律齐， A2P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，腹部平
5、坦，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，胃肠型、蠕动波阴性， 肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾） 、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力 5 级，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑膜刺激征阴性。舌红，苔黄，脉洪数。 5、专科情况：患者急性病容，发热重，体温 38.8，无恶寒，汗出，咳嗽，痰黄稠，痰量适中，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁。余未见特殊。 6、辅助检查：血常规示：白细胞计数
6、109/L；中性粒细胞计数 109/L；嗜酸性粒细胞109/L ；淋巴细胞计数 109/L；中性粒细胞计数百分比 70%；淋巴细胞计数百分比20%；胸部正侧位 XX 线片示：双肺纹理增多、增粗，左下肺见片状密度增高影。心电图示：正常心电图。随机末梢血糖值：5.6mmol/L；其他检查已开等待回报。 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：四诊合参，结合祖国传统中医学之理论，患者青年女性，主因“发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促 4 天 ”入院。当属祖国医学“风温肺热病 ”辨病范畴，患者因天气炎热，高温劳作，不慎感受温热之邪，温热之邪外袭，正气不虚，正邪相争，正不胜邪，腠理不密，邪热迫津外泄，故发热恶热、汗出，
7、邪热入里犯肺，燔灼津液，肺气不清，失于宣肃，则咳嗽咯痰黄稠。温热之入里化火，易至气血壅聚，不通则痛，气机不畅，则气促，温热为阳邪，易伤津液，则口渴欲饮、大便干结、小便黄赤，热扰心神，则心胸烦闷，舌红，苔黄，脉洪数。 均为痰热壅滞之象。纵观舌、脉、症，本病当属中医风温肺热病，痰热壅肺证辨病辨证范畴，病位在肺，病性属实，预后尚可。 西医诊断依据：1、发热、咳嗽、咳痰伴胸痛、气促 4 天。2、但发热，无恶寒，汗出，咳嗽，痰黄稠，痰量适中，胸痛，呼吸气促，口渴烦躁，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，小便赤黄，大便干燥。3、 T:38.8，急性病容，咽部稍充血，左下肺可闻及满布粗湿啰音，未闻及哮
8、鸣音及胸膜摩擦音，4、血常规示：白细胞计数 109/L；中性粒细胞计数 109/L ；嗜酸性粒细胞 109/L ；淋巴细胞计数 109/L；中性粒细胞计数百分比 70%；淋巴细胞计数百分比 20%；胸部正侧位 XX 线片示：双肺纹理增多、增粗，左下肺见片状密度增高影。中医类病鉴别：1、与麻疹鉴别 麻疹初起可见发热、头痛、咳嗽等肺卫症状。但麻疹多见于小儿，有流行性特点，口腔可见麻疹粘膜斑，经 35 天可出现皮疹。2、与风热感冒鉴别 风热感冒亦系风热病邪引起，初起病位亦在上焦肺卫，但病情较轻浅，以卫表不和，肺失宣降为主，病程短，少传变。西医鉴别诊断：1、肺结核 肺结核多有全身中毒症状，如午后多汗、
9、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X 线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。 2、肺癌 多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗菌药物治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经抗菌药物治疗后肺部炎症不消散，或暂时消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访，对有吸烟史及年龄较大的患者，必要时进一步做 CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 3、 急性肺脓肿 早期临
10、床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰位肺脓肿的特种。X 线显示脓腔及气液平，易与肺炎鉴别。 4、肺血栓栓塞症 多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈。X 线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT 肺动脉造影（CTPA） 、放射性核素肺通气 /灌注扫描和 MRI 等检查可帮助鉴别。 5、非感染性肺部浸润 还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞增多症和肺血管炎等。入院诊断： 中医诊断：风温肺
11、热病 痰热壅肺证 西医诊断：非重症社区获得性肺炎诊疗计划： 1、中医内科护理常规级护理、清淡饮食。 2、完善入院检查：必查尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、D-二聚体、体表血氧饱和度、胸部正侧位 X 线片、心电图；根据病情需要而定，如送检痰涂片、痰培养、痰找抗酸菌 检查肺脏 CT、C 反应蛋白等。明确诊断，以协助进一步诊治。 3、西医予 0.9%NS100ml+头孢曲松钠 1.5g ivgtt bid 抗炎。4、 5%GS200ml+痰热清注射液 30ml ivgtt qd 清热、止咳、化痰。5、鲜竹沥口服液 10ml po tid 及蛇胆川贝液 10ml po tid
12、清肺化痰；6、中医四诊合参，辩证拟方，以清热化痰，止咳平喘 ，拟麻杏石甘汤合千金茎苇汤加减。方药如下： 炙麻黄 12g 石膏 15（先煎） 杏仁 10g 玉竹 15g薏苡仁 15g 瓜蒌皮 15g 黄芩 15g 浙贝母 10鱼腥草 15g 桔梗 18g 法半夏 10 甘草 6g 4 剂 煎服法：头煎加冷水 500ml，浸泡 30 分钟，武火煮沸 30 分钟，取汁 150ml，二煎加冷水 300ml，取汁 150ml，两煎混合，分三次温服，每日一剂。 7、穴位针刺：用泻法针刺曲池、尺泽、合谷、鱼际、外关、列缺、肺俞等穴；大椎行刺络拔罐。8、耳尖放血疗：选肺、内鼻、下屏尖、额，用中、强刺激。 9、嘱患者慎起居、忌食辛辣、戒烟、限酒、畅情志，医患合作，争取早日康复。 10、请示上级医师指导治疗。 经治医师：王美艳 手签：
