进修人员申请表进修科目 姓 名 选送单位 四川省医学科学院四川省人民医院姓名 性别 年龄 婚否政治面貌 籍贯 文化程度 健康状况工作单位 医院等级 职称通迅地址 邮 编贴照片处医务科联系电话 个人手机 传真号码医师执业证书编码执业地点执业类别执业范围申请进修专 业申请进修时 间起 止 时 间 学 校 名 称 职 务 证 明 人主要学历起 止 时 间 工作单位名称 技 术 职 称 证 明 人主要工作经历本人政治表现本人现有业务水平外语水平选送单位意见 (盖章) 年 月 日 上级审核意见 (盖章) 年 月 日入学考试成绩科室意见年 月 日接受单位意见 医务处意见年 月 日备注说 明一、 申请进修人员必须将进修人员申请表 、 医师执业证书复印件一同交医务处，凡提交材料及申请表填写不全，均不与安排。二、 此表由选送单位负责填写，字迹必须清楚。三、 表内各栏必须逐项认真填写，特别是医师执业证书编码、执业地点、执业类别、执业范围及学历、工作经历更应详细清楚。四、 学历从中学以后开始填写。五、 此表系作为接收进修生的依据，不退回单位；进修期满后，另有学习鉴定寄给选送单位。六、 此表填好后必须加盖公章方能生效。
