政 审 证 明户 口 所 在 地 派 出 所 ： 联 系 电 话 ： 姓名 性别 出生年月日 政治面貌曾 用 名 民族 籍 贯身份证号码家 庭住 址姓 名 关系 工 作 单 位 职务 政治面貌家庭成员及主要社会关系以下各种情况结论填“是”或“否”政 审 项 目 结 论 政 审 人无 流 氓 、 偷 窃 等 不 良 行 为 ， 道 德 品 质 良好未 受 过 劳 动 教 养 或 少 年 管 教未 被 政 法 机 关 侦 察 、 控 制未 组 织 、 参 加 过 带 有 黑 社 会 性 质 的 组 织无 刑 事 犯 罪 记 录未 参 加 过 法 轮 功 等 邪 教 组 织 和 其 他 非 法 组 织无 吸 毒 史未 参 加 过 分 裂 活 动拥 护 中 国 共 产 党本人情况无其他不宜录用的情形户籍所在地派出所政审意见 （盖 章）二 年 月 日政审单位意见 （盖 章）二 年 月 日备注
