1、胆道出血,病例 女性患者51岁，因中上腹部疼痛10天，呕血5天入院。患者于腹痛后第5天出现恶心呕吐，呕吐血块量约150ml，4天后再次出现呕吐血块约200ml，插胃管后数小时内引流鲜血约300ml。入院诊断为“上消化道出血：胆道出血？”， 既往行阑尾切除术、胆道探查术。查体：T 36.8 P 70次/分 R 18次/ 分 Bp 102/57mHg，贫血貌，皮肤巩膜黄染，全身浅表淋巴结未扪及。心肺（-）。 腹平，无胃肠型蠕动波，无腹壁静脉曲张，右上腹见一长约10cm纵行手术瘢痕，右下腹见长约5cm陈旧性手术瘢痕。腹软，剑突下及右上腹压痛，轻度反跳痛，肝脾未及，肝区无叩痛，双肾区有轻叩痛，移动性浊
2、音阴性。肠鸣音正常。,病例 血红蛋白6.0g/L，白细胞计数6.0*109/L,中性粒64%。彩超示：肝内胆管多发结石、胆总管扩张内有光斑。CT示：肝内胆管多发结石、胆总管扩张合并感染和出血？入院后予输血、补液等治疗，10天后行左肝外叶切除、胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中见左肝外叶纤维化、有多枚结石。术后患者恢复良好。,概述,感染、损伤等原因导致肝内外血管 (肝动脉、门静脉、肝静脉) 与胆管之间形成病理性内瘘，血液经胆管流入十二指肠而发生的消化道出血。具有病情凶险、处理困难等特点。 1654年最早由 Glisson 在 肝脏解剖中描述。 1948 年 Sandblom 描述外伤后血液
3、从总胆管流出，并命名为外伤性血胆症。 国内上消化道出血病因第四位，占1.3%-5.0%，次于胃十二指肠溃疡、门脉高压、急性胃粘膜糜烂。 原因不名的消化道出血病例中，2-5%出血是来自胆道。,病因,胆道感染 28% （154） 结石 9.9% （54） 损伤 47.5% （259） 肿瘤 5.1% （28） 血管病变 7.3% （40） 原因不明 1.9% （10）,Sandblom 欧美545例,国内某医院200例,结石、感染是国内胆道出血常见病因,结石嵌顿溃疡 、血管瘘 胆总管下段结石致胆汁、胰液返流 胆道蛔虫 反复胆管炎致胆管壁溃疡 肝脓肿,医源性创伤性,肝活检 PTC PTCD 胆道镜
4、ERCP 胆囊切除术 胆总管切开取石术 胆肠吻合术 肝切除术,医源创伤性,肝活检 3 - 7% PTC 3.7% PTCD 13.8% 肝功损害、PT时间延长者发生率高,血管病变所致胆道出血（动脉瘤）,右肝动脉 52.5% （42） 肝总动脉 32.5% （26） 左肝动脉 7.5% （6） 胆囊动脉 6.25% （5） 胃十二指肠动脉 1.25% （1）,国外文献80例,出血部位,胆管的任何部位 肝内胆管 50% 肝外胆管 25% 胆囊 25% 肝动脉分支多于门静脉分支,临床表现,胆道出血三联征 胆绞痛 70% 梗阻性黄疸 60% 上消化道出血 60% 胆囊肿大 失血性休克 T型管或胆囊造瘘
5、管流血 症状周期性复发 (5-14天/次，2-7周期),隐性胆道出血,不伴有明显上消化道出血的胆道出血 大便潜血阳性 发生率高 胆囊切除术后 25% 胆总管探查术后 37% PTC 3 7%,胆道出血的诊断,病史 胆道梗阻、胆道感染、肝胆外伤、医源性操作后 B超和CT可明确胆道系统原发病变 胃十二指肠镜除外其它原因上消化道出血 经ERCP左右肝管分别置管 血管造影可检出90%病例，结合栓塞方法可用于治疗，是首选的诊断和治疗措施,非手术治疗指征,出血量不大（少于300ml/次），或出血量逐渐减少，出血间隔期逐渐延长，有自行停止趋势者 无寒战、高热、黄疸或感染性休克等重症胆管炎表现者 胆管无原发病
6、灶或病灶不重 病人一般情况极差，不能耐受手术者,非手术止血治疗,输血、补液 止血 胆管内注入去甲肾上腺素 、凝血酶、双氧水 周围静脉或门静脉插管滴注垂体后叶素、生长抑素 抗休克 抗感染 维持胆道引流通畅 严密观察病情变化,肝动脉栓塞治疗,改 良 Seldinger 法 穿 刺 股 动 脉 置 管 碘 海 醇造影确认出血灶 明胶海绵颗粒、自体血凝块和标准弹簧圈等,肝动脉栓塞治疗的指征,肝动脉瘤破裂所致胆道出血 医源性胆道出血 胆道感染继发胆道出血 肝脏外伤继发胆道出血 须有正常的门静脉血流 出血量 0.5 ml/min，即可显示造影剂外溢,肝动脉栓塞治疗的优点,血管造影可明确出血部位和肝动脉解剖
7、 创伤小, 方法简单安全, 可重复栓塞 肝动脉侧支循环多, 栓塞术较肝动脉结扎术止血可靠 严重并发症少( 肝坏死、胆囊坏死、胃肠道出血、胰腺炎、脾梗塞 ),肝动脉栓塞治疗的缺点,常见并发症发生率为 25% 一过性腹痛、不适、发热、肝功异常 如未能达到超选、栓塞后侧支循环建立，出血可复发 栓塞剂返流造成异位栓塞 未处理原发病灶，胆道感染或结石仍需手术治疗 在部分病人可引起肝衰，门脉高压者慎用，门静脉栓塞者应禁用,手术指征,出血量大，出现失血性休克 重症急性化脓性胆管炎合并休克 胆道出血周期性发作，2个周期以上 经非手术止血治疗无止血倾向 出血部位明确，估计手术可获彻底止血者,手术探查的步骤,明确
8、出血来自胆道 鉴别出血来自肝内或肝外 肝内胆道出血灶的定位,手术治疗,胆囊切除术 出血来自于胆囊炎、胆囊肿瘤、胆囊动脉瘤 胆总管探查，T 管引流术 无止血作用，探明出血来源，观察术后有无再出血 肝叶动脉或肝固有动脉结扎术 明确来自肝动脉及其分支的出血，或出血部位不明 肝叶、肝段切除术 出血来自肝内胆管病人的最好手术方式,肝动脉结扎术适应证,胆道出血来自于肝动脉及其分支 双侧肝内胆道多处出血, 无感染表现 出血量大, 出血部位不明确 术中出血停止, 不能明确出血部位 不能切除的恶性肿瘤引起的胆道出血,肝动脉结扎术缺点,因肝动脉侧支循环多, 出血复发较多 止血率 53.3% 有效率 80% 可能加重肝脏损害 肝功能衰竭发生率报告为 3.7% 可能发生胆囊坏死 需同时切除胆囊,肝叶或肝段切除术适应证,可切除的肝癌 肝血管瘤和其它肝脏良性肿瘤 局限性肝内慢性感染 (肝内胆管结石) 肝损伤时创伤性肝叶切除 已肯定出血来自一侧肝, 但病变性质不明确,预后,出血量大者，病情凶险，死亡率高 404例胆道出血（国外） 非手术治疗 105 例 止血 40%死亡 60% 手术治疗 299 例 止血 72%死亡 28%,
