1、1 例头孢哌酮钠舒巴坦钠合并饮酒所致的双硫仑样反应的护理急诊科 范佳佳关键词 双硫仑；饮酒；护理双硫仑、也称戒酒硫，通过其分子中的硫甲基四啖磋基团结构抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇中间的代谢产物乙醛的代谢受阻，导致体内乙醛蓄积，遇饮酒时可出现颜面潮红、头痛、头晕、腹痛、恶心、呕吐、心悸、嗜睡或烦躁、呼吸困难、胸闷、出汗、甚或心绞痛、休克，严重者可抑制呼吸、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。1.临床资料患者，男性，29 岁，因恶心、剧烈呕吐、头痛、眩晕、胸闷、心悸、视物模糊、自诉有濒死感，皮肤无氧感无皮疹来我科就诊。追问病史，曾在外院因急性扁桃体炎行 0.9%氯化钠注射液 100ml+头孢哌酮钠舒
2、巴坦钠 3.0g，静滴，Bid。治疗三天后症状缓解，患者于第四天中午自行饮白酒约 80ml，30 分钟后出现上述症状。患者来时急性面容，精神萎，面色苍白，脉搏 108 次/分，呼吸22 次/ 分，血压 100/70mmHg，心电图示：窦速， S-T 段缺血性下移，血糖5.6mmol/L。立即予平卧休息，氧气吸入（4L/min ） ，保暖，建立静脉通道，遵医嘱补充液体及维生素 B6200mg、维生素 C3.0g、营养心肌等药物，给予胃复安 10mg 肌肉注射，速尿 20mg 静脉注射，纳洛酮 0.4mg 静脉注射，密切观察病情变化。经积极处理，症状逐渐缓解，约 9 小时后基本恢复正常。体温37.
3、1。C ，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压 120/85mmHg。2.护理主要是及时准确做出诊断，进行对症处理。一般的双硫仑样反应不需治疗，可自行消失；严重反应者必须采取相应的急救措施。2.1 卧床休息，减少氧气消耗。双硫仑样反应常有血压下降，合并血压下降及心脏受累时必须绝对卧床休息，必要时采取休克卧位。保持病室安静，空气流通，减少干扰。给予大流量氧气吸入，4-6L/min。遵医嘱给予补液、止吐、利尿、护肝、促进乙醇代谢及营养心肌等药物。密切观察体温、脉搏、呼吸、血压及胸闷、心悸、尿量等病情变化，同时注意有无原发病加重的表现。2.2 做好心理护理，向患者和家属解释发生原因，消除恐惧
4、和恐慌情绪。2.3.加强健康教育，重视预防工作。双硫仑样反应的发病特点为平素健康，多有饮酒史，既往应用抗菌药无不良反应及过敏史者，在用药过程中及停药 2-3 天饮酒后发生 1。也有研究表明，头孢哌酮钠舒巴坦钠静脉给药后很快达到有效血浓度，抑制乙醛脱氢酶，而且肝脏恢复此酶需要 4-5 天时间，所以应瞩患者在应用头孢哌酮钠治疗期间及停药之后 1 周内避免饮酒 2。也有报道在应用头孢哌酮钠舒巴坦钠期间及停药后20 天内避免饮酒或进食含乙醇的饮料、药物、食物 3，如白酒、黄酒、各种果酒、酒心巧克力、藿香正气水、氢化可的松注射液、75%外用消毒酒精等；避免用乙醇物理降温。双硫仑样反应的严重程度与用药剂量
5、和饮酒量成正比，并有持续性 3。老年人、儿童、心血管疾病及对乙醇敏感者更为严重。另外，肝功能异常者，反应的程度重 3。医护人员在用药前应询问近期有无饮酒史，如有宜暂缓使用头孢哌酮钠舒巴坦钠。护理人员应对双硫仑样反应给予足够重视，用药期间严密观察，协助医生诊断治疗，确保患者安全。3.小结酒精（乙醇）进入体内后，现在肝脏内经乙醇脱氢酶作用转化为乙醛，乙醛再经乙醛脱氢酶作用分解为水和二氧化碳排除体外。大量饮酒时酒精的代谢、排泄均减慢 4。乙醇和乙醛都具有直接抑制心血管系统的效应，表现为外周血管扩张和低血压 5。双硫仑、也称戒酒硫，通过其分子中的硫甲基四啖磋基团结构抑制肝脏中的乙醛脱氢酶，使乙醇中间的
6、代谢产物乙醛的代谢受阻，导致体内乙醛蓄积，遇饮酒时可出现颜面潮红、头痛、头晕、腹痛、恶心、呕吐、 、心悸、嗜睡或烦躁、呼吸困难、胸闷、出汗、甚或心绞痛、休克，严重者可抑制呼吸、心肌梗死、急性心衰、惊厥及死亡。头孢哌酮钠舒巴坦钠属第三代头孢菌素类抗生素，抗菌谱广，抗菌活性强，临床上广泛应用于敏感菌所致的呼吸道、肠道、胆道、尿道感染等 4。头孢哌酮钠舒巴坦钠与酒精相遇可引起双硫仑样反应。双硫仑反应是某些药物病人使用后，饮酒或含乙醇的药物配伍使用所引起的一种药物不良反应 6。双硫仑样反应属药源性急症，易误诊为酒精中毒或心血管疾病 3，或过敏反应，极易被忽视，尚未引起护理人员的足够认识和重视。有研究表
7、明 7，头孢哌酮钠舒巴坦钠结构中含有与双硫仑分子中相似的结构而抑制乙醛代谢，进而产生与双硫仑相似的反应，即双硫仑样反应。参考文献1 刘明辉，钱蕾，王敏 .抗菌药治疗期间或停药后饮酒可引起双硫仑样反应.中国疗养医学，2007,16（1）：59.2 王霆，沈雁波 .头孢哌酮钠致双硫仑样反应 32 例临床分析.交通医学，2007,21(3):272.3 虞宁娜，吴笑春，辛华雯.警惕抗菌药物与乙醇相互作用致双硫仑样反应.药物不良反应杂志，2003,5（6）：381-382.4 朱礼鑫.头孢哌酮钠舒巴坦钠致双硫仑样反应 36 例临床分析.浙江实用医学，2005,10（1）：19.5 张涛，史秀忠，赵玉红
8、.头孢哌酮钠舒巴坦钠致双硫仑样反应 20 例临床分析.中国交通医学杂志，2006,20（1）：756 倪芹，王红梅 .双硫仑反应的护理对策.现代护理，2006,12（1）：15-167 伦新强.320 例药源性双硫仑样反应的分析.中南药学。2004,6（2）：181一例急性化脓性阑尾炎合并肠套叠病人的护理急诊科 范佳佳关键词 阑尾炎；肠套叠；急症护理阑尾炎和肠套叠均是普外科常见急腹症，而老年阑尾炎病人，对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理转变却很重，容易延误诊断和治疗，两种疾病并存时极易漏诊，一旦延误治疗，会造成肠坏死甚至生命危险。2011 年 3 月 14 日
9、我科成功抢救 1 例急性化脓性阑尾炎合并肠套叠的病人，现将急救护理汇报如下：1.临床资料患者，女，68 岁，因右下腹痛 3 天余，伴发热、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物于 2011 年 3 月 14 日 18:35 入我科。入院前在当地卫生室行 “抗炎”治疗后有所好转，具体用药不详，停药一天后腹痛明显，以右下腹为主，仍有发热、恶心、呕吐，无尿急、尿痛、尿频，无腹泻及脓血便，肛门停止排气、排便 10小时余。遂来我院治疗。入院后查体：全身皮肤粘膜不黄，浅表淋巴结不大，心音有力，各瓣膜区无杂音，双肺呼吸音清，无干湿性罗音，腹软，无胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，右下腹压痛、反跳痛，肠鸣音 4 次/分，无
10、气过水声，金属调。辅助检查：白细胞 10.1109/L,血红蛋白 117g/L，肝功能正常，尿液检验蛋白定性、红细胞均为阴性。腹部平片见少量液气平面，B 超检查提示阑尾肿大。入院后拟急诊在硬脊膜外腔麻醉下行剖腹探查、阑尾切除术。术中见腹腔渗出较多，少许肠内容物，回盲中段距回盲约 30，水肿，胀气，失去正常光泽，呈暗红色，有散在出血点；距回盲约 45cm 处肠套叠段约 10cm，有一约 0.2cm 破溃区，阑尾位于回盲部前端，明显充血、水肿、增粗，表面有大量脓苔附着，无粘连，于行肠套叠手法复位、肠穿孔修补术、阑尾切除术，并放入腹腔引流管。术后诊断：肠套叠、肠穿孔、阑尾炎。术后予以抗炎对症治疗，持
11、续腹腔引流、持续胃肠减压，病人一般情况好，切口愈合后出院。2.护理急性阑尾炎是最常见的腹部外科疾病，发病率在急腹症中占首位，任何年龄均可发生，而以青壮年为多见。典型病例诊断不难，但易于其他急性腹痛相混淆，Fitz （1886）首先正确地描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。肠套叠是一段肠管套入其相连的肠管腔内，其发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大） 、病理因素（如肠息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常等有关。按照发生的部位可分为回肠部套叠（回肠套入结肠） 、小肠套叠（小肠套入小肠）与结肠套叠（结肠套入结肠）等型。2.1 一般护理:保持病房安静舒适。嘱病人暂禁
12、食水，遵医嘱合理输液并记录 24 小时出入量；协助病人翻身并活动肢体，鼓励病人早期下床活动，以推动肠蠕动恢复，预防粘连；观察术后病人腹痛有无改善；待肛门恢复排气、排便后，根据情况指导先进流食、以后逐渐过渡为半流食及普食，避开食用粗糙、坚硬、多刺、油炸、辛辣等刺激性食物；禁食期间做好口腔护理；密切观察病人生命体征；建立良好的静脉通路，准确观察药物的副作用；观察有无恶心、呕吐等消化道症状及其发展与转归。2.2 胃肠减压的护理:告知病人及家属胃肠减压的目的及意义，指导在体位转变或下床活动时管道的保护，胃肠减压期间应注意保持负压引流通畅，密切观察并准确记录胃肠减压的量、颜色、性状；定时更换引流盒。待胃
13、肠功能恢复后拔出管道。2.3 腹腔引流管的护理:妥善固定好引流管，防止受压、扭曲、堵塞等，确保引流有效，防止因引流不畅而致积液或脓肿。指导病人及家属在活动时保护好管道，下床活动时确保腹腔引流接袋低于引流出口平面，防止引流液逆流；密切观察并准确记录引流液的量，颜色，性质、性状等，发现异常及时报告主管医师。此管一般在 24-72 小时拔出。2.4 阑尾切除术后护理。2.4.1 减轻或制约庝痛:根据庝痛的程度，采取非药物或药物策略止痛，如：协助病人采取合适的半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛；指导病人有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。对非药物缓解不了的疼痛，科遵医嘱给予止痛药，
14、以缓解疼痛。2.4.2 禁食或合理饮食2.4.3 制约感染：遵医嘱应用足量、敏感的抗菌药物，以制约感染、推动论文范文脓肿局限或吸收。2.4.4 加强观察：术后密切观察病人的体温变化，若术后 5-7 天病人体温下降后又升高，且伴腹痛、腹胀、腹肌紧张或腹部包块等，常提示腹腔感染或脓肿。2.4.5 切口感染的预防和护理：定期更换切口敷料，切口部位渗液较多时，应及时更换被渗液污染的敷料，保持切口敷料清洁和干燥；对化脓、坏疽或穿孔的阑尾炎病人，应根据脓液或渗液细菌培养和药物敏感试验结果应用敏感抗菌药；注意观察手术切口情况，若术后 2-3 天，切口部位出现红肿、压痛、波动感，且伴体温升高，应考虑切口感染；
15、一旦出现切口感染，应配合医生做好穿刺抽出脓液，或拆除缝线放出脓液及放置引流等，定期伤口换药，及时更换被渗液浸湿的敷料，保持敷料清洁、干燥。2.5.心理疏导:护士应经常关心、安慰病人，用通俗易懂的语言向病人解释病情以及治疗，消除病人恐惧心理，减轻病人的紧张情绪。2.6 健康教育。2.6.1 保持良好的饮食、卫生及生活习惯：避开暴饮、暴食，餐后不做剧烈运动，尤其跳跃、奔跑等。2.6.2 术后早期下床活动，防止发生肠粘连甚至粘连性肠梗阻。2.6.3 加强自我监测，若出现腹痛、腹胀、呕吐、排气排便停止等不适，及时就诊。3.小结阑尾炎和肠套叠均是普外科常见急腹症，而肠套叠 80发生于 2 岁以下的儿童，
16、表现为突然发作剧烈的阵发性腹痛，腹部检查常可在腹部扪及腊肠形，表面光滑、稍可活动。而老年阑尾炎病人，对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理转变却很重，容易延误诊断和治疗。两种疾病并存时极易漏诊，给病人造成不必要地痛苦和经济负担，也易引发医疗纠纷。这就要求我们医务工作者要加强责任心，不忽视病人地每一句话，严格遵守检查规程，真真做到胆大心细。医护合作关系的研究进展急诊科 范佳佳摘要 目的：让护士认识到医护合作对医疗质量的提高具有重要意义，是为患者提供优质医疗服务的基础保障，有助于我们树立起正确的护理观，最大程度的减少医疗纠纷。方法：通过对相关文献的回顾性复习和总结。结
17、果：得到医护合作关系的理论指导，更好地为临床护理做出实践经验总结。结论：了解了医护合作关系的发展现状，促进更健康和适宜的医护合作关系的发展。关键词 以病人为中心医护；医生护士关系；合作行为伴随现代护理学的发展，护士在疾病的预防、治疗、康复中发挥着重要的作用。护士兼具了照顾者、教育者、咨询者、管理者、研究者等多重角色。新的专业结构的形成和护士形象的提高，使得医护关系有最初的主导-丛书模式逐渐向并列- 互补模式转变 1。新的医师法和护士条例的先后出台，对医生、护士的专业角色和职能划分给予了更明确的司法界定。本综述旨在了解医护合作关系的发展现状，分析医护合作的有关影响因素，促进更健康和适宜的医护合作
18、关系的发展。1.医护合作的概念目前，医护合作没有明确的概念。Baggs 1等认为，医护合作市医生和护士通过公开讨论，共同解决问题和制定决策，并共同承担对患者实施治疗和护理责任的过程。美国护士协会 2将其定义为医护之间的一种可靠的合作过程，即在医护双方的利益和实现共同目标。因此，尽管不同学者对医护合作的概念有不同的界定，但都包含了一些共同的要素，即医护合作市医生和护士在平等自主、相互尊重和信任专业知识与能力的前提下，通过开放的沟通和协调，共同决策，分担责任，为患者提供医疗护理服务的过程。2 医护合作研究的起源和重要意义有关医护合作研究始于 20 世纪 60 年代的美国，随着社会环境的变化和卫生保
19、健系统的改革， “如何不断提高医疗保健的水平？”成为专家学者们讨论的焦点。在此过程中，人们普遍认识到多学科协作和团队精神是质量改进过程的重要组成部分。积极地医护合作可以降低并发症的发生率、患者病死率及 ICU 转出患者不良预后发生率等 3。良好的医护关系对养老院患者行为异常和用药效果的改善也有积极影响，并对提高护士工作满意度、降低离职率等方面有积极作用。曹虹 4等和许乐芬 5的研究表明，医护合作在对患者健康教育和护士专业培训中同样起着重要的促进作用。3 医护合作的影响因素3.1 意识形态 在相当长的一段时间内，医生、护士都广泛的接受者主导-从属关系，遵守者一种特有的“医护游戏”模式的相处规律。
20、随着护理教育的发展，医生和护士趋向于再给患者提供医疗护理服务的过程中，独立地从专业化的角度进行公开讨论。医护之间开始出现多样化的相处模式。医护关系的合作化进程正在不断推进，但仍有许多障碍。如广泛存在于医护人员之间的性别角色态度的差异对医护合作构建存在消极影响；医生在收入水平、受教育程度、生活方式等方面的显著优势加强了医护地位不平等的程度；医护带教老师之间缺乏合作对医护学生的不良影响等。3.2 社会文化因素 不同社会文化中的合作态度和角色期望对医护合作关系也有至关重要的影响。从整体而言，医护双方对“医护间应该进行合作决策”的认知时一直的，相比传统等级模式下的国家，强调专业团队合作的国家中，医护双
21、方对相互合作的态度更为积极。研究表明，护士的合作态度普遍比医生更积极，而医生对合作现状的满意度优于护士。这个看似矛盾的结果，实际上与 Hill6等提出的处于“较强势权威地位的一方对合作渴望较小”的“兴趣最小化”原则是一致的。3.3 工作场所和工作年限已有研究 7表明，越是复杂的情况越需要跨专业合作。ICU 因其环境的特殊性和复杂性，是医护合作研究最多的科室，关系更融洽，但同时，ICU 护士相比一般科室护士，在医护冲突上面临的压力也更大。有研究者 8认为，合作水平不会随着年龄、工作年限的增长而提高。尤其在使用临床路径的情况下，规范化的跨学科护理流程，减少了医护关于患者病情处理决策的交流和沟通。3
22、.4 临床管理 护理人力资源配备不足，医护专业技术不娴熟等问题，常使医疗服务质量难以保障，并导致医患纠纷的发生，从而使医护双方对彼此不满而引发矛盾。张凤玲 11等的研究显示，超过 50%的被调查者认为，护士或医生同时抢救多例患者时，影响医护配合，86.96%的医生承认会受急救护士专业技术能力的影响。管理者应注重对医生和护士专业技术的培养和提高，并通过积极开展在职继续教育项目和开设医护论坛等方式，提供公开讨论和解决问题的机会，创建良好的合作环境 9。3.5 破坏性行为 破坏性行为示指在医疗服务机构中，同事之间身体性、语言性或情感性的，具有侵略性、欺凌性、恐吓性或分裂性行为表现的总称。破坏性行为作
23、为工作场所负面因素之一，常常成为不良事件和医疗错误的导火索。Rosentein 10等对上百家医疗机构近 3000 名医务人员的研究发现，医生和护士是医疗机构破坏性行为的主体人群，医生的破坏性行为直接和公开，而护士的破坏性行为则被动且持久。4 促进医护合作的策略为了加强医护人员之间的相互信任、彼此尊重和充分协商，各国学者对促进医护合作的方法和策略进行了大量研究4.1 行政干预 部分医院在实践中，通过使用软件（如文件资料管理等） 、硬件（如设备等）、环境和人等，利用一切可利用的资源、信息、设备和人员，建立一种充满良好合作的工作环境，实现更安全的医疗活动。此外，针对破坏性行为，专家主张实施切实可行
24、的监管策略，如建立跨学科委员会，制定相关条例，实行问责制，完善举报保密制度等。同时，开展沟通技巧、冲突管理、压力管理等多方面的培训，也能有效促进团队运作和沟通进程。4.2 跨学科仿真模拟训练 跨学科仿真模拟训练是指在卫生保健系统中，模拟创建一个真实且安全的学习环境，以提高从业人员专业技能的训练方法。Klipfel 11等对普通泌尿外科医护人员开展的研究显示，跨学科仿真模拟训练能够转变医护人员关于合作和决策满意度的认识，尤其对于“80、90 后”的年轻医护人员有更显著的效果。4.3 开设跨专业教育 医护合作关系虽然通过短期培训能够得到一点的促进，但由于受到历史、文化、教育等多方面因素的影响，只有
25、在学校教育课程中开设多学科跨专业教育可能，才能从根本上扭转医护人员对合作的认识和态度。跨文化研究 15表明，在不同国家的医疗和护理学校增设跨专业教育的课程，有助于加强医生和护士对彼此角色的理解，以及对其互补作用的认识。5 目前研究的局限性当前，医护合作的研究依然侧重于医护人员对合作程度和态度的主观判断和认识，而对于医护合作的方式，以及医护合作中权责范围的划分还缺乏明确的界定。此外，有关合作教育与模拟培训的研究，依然侧重对医护合作的促进作用与重要意义，而对教育和培训的具体内容和模拟方法本身介绍较少，而这些恰恰对于促进医护合作的发展具有更加现实的指导意义。因此，下一步探讨针对医护合作的教育及培训的
26、具体方法和内容，将是我们研究的重点。参考文献1Baggs JC,Ryan SA,Phelps CE,et al.The association between interdisciplinary collaboration and patient outcomes in a medical intensive care unitJ.Heart Lung,1992,21(1);18-24.2Association American Nurse. Nursings social policy statementM.Washington DC: American Nurses Publishing,
27、1995:89.3庄一渝，袁莲凤.医护合作减低 ICU 气管插管非计划性拔管发生率 J.护士进修杂志，2007,22（5）：417-419.4曹虹，唐文荣，程学青.医护合作对类风湿性关节炎患者实施健康教育的效果评价J.护士进修杂志，2008,23（18）：1712-1714.5许乐芬，王茂桂，陈慧，等.医护合作培训临床护士急救技能的实践J.中华护理杂志，2008,43（2）：148-149.6尹祚芊，林小玲，冯容庄，等.个案管理师与医师临床实务合作之分析J.荣总护理，2002,37（4）：534-537.7吴新华，鲁义华.基层医院健康教育现状与对策.中中保健杂志，2006,12（10）：86.
28、8杨廷忠，施卫星.自我效能增加：临床护理的一种思想和方法.中华护理杂志，2004,39（5）：393-395.9姜莹，丁辉.我国健康教育现状与发展展望.实用预防医学杂志，2007,14（6）：1956.10 Rosentein WM. U.S. Boards of nursing and the use of high-fidelity patient simulations in nursing education. Journal of Professional Nursing,2008,24(2):109-117.11Klipfel M,Shepherd 1,Kelly C,et al. Assessment of a low-fidelity human patientsimulator for the acquisition of nursing skills.Nursing education today,2005,25:56-57.
