1、1病例：冠心病病例简介52 岁，男性，某公司经理，因心窝部疼痛 20 天来诊生命体征：体温：36至 脉搏：72 次分 呼吸： 16 次分 血压：13090mmHg(17。3312kpa)病历一、患者的一般情况：1张 X X2年龄：52 岁3性别：男二、主诉间断性心窝部疼痛 20 天三、现病史20 天前开始间断出现心窝部疼痛，较剧烈，呈压迫性痛伴有紧缩感，不放散，12天发作一次，持续 35 分钟。多于工作劳累、饱餐或情绪激动时发作，休息可使疼痛在 510 分钟内缓解。心窝部疼痛时有轻度恶心，伴有窒息感，但无呕吐。近5 天来因工作繁忙，心窝部疼痛逐渐加重，每日发作 23 次，每次持续 1015 分
2、钟，休息 15 分钟疼痛才能逐渐缓解。发病以来无发热及咳嗽，亦无返酸及嗳气，食欲好，睡眠不佳，易疲劳，二便正常。四、过去史：30 年前下乡时患“胃病”有时服用胃舒平等。近 20 多年来一直未复发。平素健康状况良好，无肝炎、结核病史。无药物过敏史。无高血压，糖尿病病史。目前末服用特殊药物。五、个人史：出生于沈阳市，大学毕业后从事商业工作，经济状况良。吸烟 20 年，每天 12l包。近 7 年来经常饮酒，每次饮 23 瓶啤酒。婚姻史：已婚，妻子身体健康，有一 22 岁孩子健康。六、家族史：母，身体健康。父亲曾患“高血压” 15 年，2 年前因脑血管意外去业。有一弟弟健康。匕、查体：体位：仰卧位发育
3、正常，营养良好，表情自如，神志清晰。口唇及甲床无发钳无颈静脉怒张。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 助间锁骨中线稍内侧 05cm 处。心前区未触及震颤。叩诊心浊音界不大，听诊心率：72 次分，律整。各瓣膜听诊区均未听到杂音及心包摩擦音。腹部稍膨隆，柔软，全腹无压痛及肌紧张，肝、牌不大。四肢活动自如，双下肢无浮肿。2培训标准化病人剧本医生：您好，我叫王丽红，是五年级医学生，现从事实习医生工作。请问您的姓名?患者：很高兴见到您，我叫张斌。医生：张先生，现在我想了解一下您的病情，请您告诉我，今天来，您感觉哪儿不舒服?患者：我感觉有时心窝部疼痛(指痛的地方) 。医生
4、：您第一次感到疼痛是什么时候?患者：从 20 天前开始，逐渐加重。医生：请告诉我，您发病时的情况，疼痛象什么样?患者：哦，太糟了，每次疼痛时象是有一块石头压在心窝上似的，有发紧的感觉，不敢活动，伴有窒息感，持续 510 分钟左右才能好转。医生：请告诉我，您心窝疼痛时，其他地方有无疼痛呢?患者：没有。医生：您过去曾有过类似的情况吗?患者：不，从来没有。医生：您能想起引起疼痛的一些原因吗?患者：我体会多在工作劳累、会餐、情绪激动时发生。医生：什么情况下起可可使疼痛减轻呢？ 患者：休息医生：你能想到诱发疼痛的因素吗？患者：不太清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近 5 天，会议多，应酬多，得不到很好
5、休息。医生：您认为这种疼痛加重了吗?患者：是的，开始半个月 l 2 天发生 1 次 3 次，持续 10 一 15 分钟。尤其是最近 5天，会议多，应酬较多，得不持续 35 分钟，最近 5 天，1 天内发作 2 一 3次，持续 1015 分钟医生：请告诉我，当您心窝疼痛时，还有其他的不好感觉吗?患者：有时轻度恶心疼痛消失就好了。医生：有过呕吐、返酸、发热吗?患者：没有。医生：您的饮食情况怎么样?患者：我认为还很好，只是应酬较多进食多时易发病，其他没有什么不好的感觉。医生：您的睡眠怎么样?患者：过去还算好，每天能睡 68 小时，但近来因为心窝部疼痛时常发生，有些心烦，睡眠不太好。医生：您对有些事感
6、到过担心吗?到医院看过医生吗?患者：我只是担心这个病是什么，是否很严重，但因工作忙，一直没有及时到医院检查。今天是抽时间到这儿的。医生：这个病影响您的工作吗?对您的日常生活有什么影响吗?患者：我虽然心烦，但还能应付，基本上能完成工作。因担心发病，而且最近易3疲劳所以回家后，就很少活动了。医生：您的大小便情况如何?患者：我认为还可以，没有什么特别。医生：因为这是我们第一次会面，我想了解您过去的健康情况患者：好的。医生您过去的健康情况总的来说怎么样?患者：还很好。只是 30 年前下乡时患过“胃病”但近 20 多年一直未复发。医生：您曾经住过院或做过什么手术吗?患者：没有。医生：您对什么东西过敏吗?
7、患者：不。 医生：您正在服用什么药吗?患者：没有。医生：您出生在什么地方?到过哪些地方长久居住过?患者：我出生在沈阳市，我 30 年前曾下乡到铁岭县居住 4 年医生：您有什么特殊嗜好吗?比如烟酒方面?患者：吸烟、饮酒。医生：吸烟多长时间了，每日吸几支?患者：吸烟 20 年，每天 121 包。医生：饮洒多长时间?经常性吗?饮酒量多少?患者：饮酒 7 年，经常性，每次 23 瓶啤酒。医生：结婚了吗?患者：是的，结婚已 26 年了。医生：有孩子吗? 。患者：有一 22 岁男孩健康。医生：妻子身体如何?患者：很好。 医生：您的父母还健在吗?患者：母亲健在。医生：家里人得过什么疾病?例如心脏病、高血压、
8、癌症、肝脏疾病、结核、糖尿病等。患者：我父亲有高血压 15 年，2 年前因脑血管意外而去世。医生：您有兄弟姐妹吗?患者：我有一个弟弟，身体状况很好。医生：下面我要提出一些问题，请告诉我您是否有这些方面的问题?患者：好的。医生：您有过心脏病吗?有过心律不齐?患者：没有。医生：有过呼吸困难吗?有过气短?有过咳嗽?患者：没有。医生：有过消化系统问题吗?有过返酸?有过暖气? 有过腹胀 ?患者：没有。医生：有过腹泻或便秘吗?患者：没有。4医生：我认为您这次来看病，主要是因 20 天来间断出现心窝部疼痛，劳累、激动时易发：生而休息后可缓解，近 5 天病情加重，发作频繁，您看是这样吗?患者：是的。医生：有关您的健康还有没有别的问题?我们遗漏了什么吗?患者：我认为你们没有遗漏任何问题。 医生：我们已谈了许多有关您的情况，您还有什么问题吗 Y患者：您认为我得了什么病?我还应该做哪些检查。医生：我想我们应该进行体格检查以及有关的各项检查，然后进一步向您说明诊治问题，行吗?患者：可以，非常感谢您，我真的想知道我得了什么病。
