山西省雨露计划实施方式改革试点县农村贫困生补助资金申报审批表姓 名 性 别 出生年月政治面貌 民 族 贫困建档 立卡户 口是 口否家 庭人口数身份证号 码申报人照片就读学校 专业 年级学生本人基本情况 孤 儿 口是 口否 烈士子女 口是 口否 单亲 口是 口否详细通讯地址通讯信息 邮政编码 联系人 联系电话姓名 年龄 称谓 从事产业（职业） 年收入（元） 是否低保 人 口 健康状况户籍家庭成员情况2010 年家庭人均纯收入_（元，）主要来源于：家庭收入来源造成家庭贫困主要原因一卡通（一折通）帐号签字 学生本人 学生家长或监护人备注：此表一式三份（省扶贫办、县财政局、县扶贫办各一份）学生户籍所在村委意见 （盖 章） 年 月 日 学生户籍所在乡（镇）意见 （盖 章） 年 月 日学生所在学校意见 （盖 章） 年 月 日县扶贫办意 见 （盖 章） 年 月 日县财政局意 见 （盖 章） 年 月 日
