导管相关血流感染与导尿管相关尿路感染预防与控制技术.ppt

1、刘 东 兰州军区兰州总医院麻醉科 ICU 13993122155 ; ,导管相关血流感染与导尿管相关尿路感染预防与控制技术,World Sepsis Day Sept. 13, 2012,2019/3/9,2,Every 3-4 seconds someone dies of sepsis. We aim to change that. Globally 20 000 000 - 30 000 000 people worldwide, are estimated to be afflicted every year, with over 6 million cases of neonatal

2、 and early childhood sepsis and over 100,000 cases of maternal sepsis,http:/www.world-sepsis-day.org/,FAST HUG in the ICU: Bringing Evidence Based Practice to the Point of Care,2019/3/9,4,F,2019/3/9,5,FAST HUGs BID,2019/3/9,6,7,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Service） 停止支付部分医院感染诊疗费,

3、2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections, 插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis

4、after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,2009年停止付费的项目： 膝关节置换后的手术切口感染、艰难梭菌感染等,导管相关血流感染： 美国目前存在的问题,每年美国有

5、近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1.8亿个外周导管在使用 在美国自1990年代以来，CLABSI数字在下降，估计每年有：80,000 CRBSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延长：5-20天 每病例花费8千-5万美金,2019/3/9,8,CRBSI,A common, costly, and fatal cause of hospital-related deaths, with approximately 31,000 annual deaths in the US $3 billi

6、on spent worldwide.1 However, CRBSIs are preventable.2,31. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL Jr, et al. Estimating health care-associated infections and deaths in US hospitals, 2002. Public Health Rep. 2007; 122(2):160-166. 2. Edwards JR, Peterson KD, Mu Y, et al. National Healthcare Safety Networ

7、k (NHSN) report: data summary for 2006 through 2008, issued December 2009. Am J Infect Control. 2009;37(10):783-805. 3. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catheter-related blood stream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32(10):2014-2020.,2019/3/9,10,血

8、管内导管的类型: 按穿刺部位,颈内静脉导管,2019/3/9,11,Types of Central Venous Catheters?,Subcutaneous Ports,Tunneled Catheters,PICC Line,Central Line,Central Venous Catheter Tip Position: A Continuing Controversy,血管内导管相关感染的定义,出口部位感染,隧道感染,皮下囊感染,导管相关血流感染,一,二,三,四,2019/3/9,15,血管内导管相关感染的定义,一、导管病原菌定植：对导管尖端、导管皮下段或导管接头进行定量或半定量

9、培养，至少一种微生物明显生长。 二、出口部位感染(exit-site infection) ：指出口部位2 cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。,2019/3/9,16,血管内导管相关感染的定义,二、隧道感染(tunnel infection) ：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2 cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 三、皮下囊感染(pocket infection)： 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感

10、染。,2019/3/9,17,Clinical Signs/Symptoms of IVDR BSI,Exit-Site Inflammation,Tunnel Infection,血管内导管相关感染的定义,四、导管相关血流感染(catheter related bloodstream infection，CRBSI)： 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,2019/

11、3/9,19,监测定义,Epidemiology of CVC-BSI,引起血管内导管相关血流感染的 危险因素,导管留置的时间,置管部位及其细菌定植情况,无菌操作技术,置管技术,患者免疫功能和健康状态等因素,危险因素,导管相关感染的途径,外部表面的细菌定植 导管内表面的定植 在血流感染中任何来源的导管血源性播散 污染的药物或者液体经过血管内导管的播散,CDC诊断标准 实验室证实的血流感染必须至少符合下列标准之一,2019/3/9,25,标准1：从至少1份血标本中分离出典型的病原菌（recognized pathogen），且与其他部位的感染无关； 标准2：至少有发热（38）、寒战或低血压的症状

12、和体征之一；且实验室阳性结果与其他部位的感染无关；且不同时间采集的两套或多套血培养，所分离出的微生物为常见共生菌（common commensal）如：类白喉杆菌（棒状杆菌属），丙酸杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌（包括表皮葡萄球菌）、草绿色链球菌、气球菌属、微球菌。,诊断标准,具备下述任1项，可证明导管为感染来源：（1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；（2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1；（3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养

13、,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h;（4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,2019/3/9,26,确诊,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)，中华医学会重症医学分会,诊断标准,具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源:（1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆

14、菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,2019/3/9,27,临床诊断,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)，中华医学会重症医学分会,诊断标准,具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源：（1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退；（2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源

15、可寻。,2019/3/9,28,拟诊,血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)，中华医学会重症医学分会,怀疑CRBSI时采血要点,采血理想时间：发热高峰1小时内或开始；抗生素之前 采集一套（2瓶:1瓶需氧，1瓶厌氧）外周静脉血和一套导管血。两套采血间隔应少于5 min 每套血培养20 ml为宜；先注入厌氧瓶，再注入需氧瓶 怀疑CRBSI拔出导管时，剪导管尖端5 cm送检 申请单务必注明具体时间（到分）、部位等 若无法及时送往检验室，可短期（小于12小时）放置室温，勿冷藏或冷冻,2019/3/9,29,导管尖半定量培养（平皿滚动法）,Prevention of CVC-BSI,Mainte

16、nance,Insertion,Removal,导管相关血流感染预防与控制 技术指南（试行）,导管相关血流感染的定义 对医疗机构的管理要求 置管时和置管后的感染预防要点,卫生部医政发（2010）187号文件,本指南为施行血管内插管的医务人员及对各种医疗场所进行感染监测和控制的相关人员而编写。 此工作组由重症监护医学会( SCCM) 领导, 美国感染性疾病学会( IDSA)、美国医疗保健流行病学学会(SHEA)美国外科感染学会( SIS),美国胸科医师学会(ACCP),美国胸科学会(ATS), 美国麻醉和危重病学会( ASCCA),美国感染控制和流行病学专业学会(APIC)，美国输液护士学会(I

17、NS),美国肿瘤护理学会(ONS),美国胃肠外和肠内营养学会(ASPEN),美国介入放射学学会(SIR),美国儿科学会(AAP),儿童感染病学会(PIDS) 和美国疾病预防控制中心(CDC) 医院感染控制顾问委员会( HICPAC) 共同参与。,2019/3/9,33,2011年美国导管相关血流感染 预防与控制技术指南的解析,How-to Guide: Prevent Central Line-Associated Bloodstream Infections (CLABSI). Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2012

18、. (Available at www.ihi.org),Hand hygiene; Maximal barrier precautions; Chlorhexidine skin antisepsis; Optimal catheter site selection, with avoidance of using the femoral vein for central venous access in adult patients； Daily review of line necessity, with prompt removal of unnecessary lines.,2019

19、/3/9,34,The Central Line Bundle,Clinical Infectious Diseases 2011; 52(9) e162-e193,2011年美国CDC指南 CRBSI预防中，加入维护的Bundle,Insertion bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤,Maintenance bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15秒） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU）,2011年美国CRBSI防控要点 （亮点）,2019/3/9,37,推荐的强度,IA类、极强烈推荐的措施，其循证支

20、持来自于设计严谨良好的实验性、临床上或流行病学上的研究（21项） IB类、强烈推荐的措施，其循证支持来自于实验性、临床上或流行病学上的研究，以及较强理论依据或者可接受的实践（例如，无菌技术）（37） IC类、政府相关规定、法令或标准的要求（31） II类、建议性措施，其依据来自于建议性的临床或流行病学上的研究或理论依据（31） 未解决的问题、代表一个尚未解决的争议性措施，因为没有充分的实证或目前无法判断其实施的效果性 （11）,一、教育、培训与人员配备,1.明确插管指征、正确操作和维护程序及正确感染控制措施。（A类） 2.对进行导管插入和维护的相关人员对指南知晓和遵从程度进行周期性评估。（A类

21、） 3.只有接受过培训并证明有能力进行周围和中心静脉导管插入和维护的人员才能被指派本项操作。（A类） 4.确保ICU适当的护理人员的水准。观察性研究表明，没有经验的护士或患护比例增加，与ICU中插管相关血液感染（CRBSI）相关。（B类）,教育项目的效果,外科ICU 为ICU护士制定的10页自学模块材料 总体的BSI发生率 教育前：10.8/1000 导管日 教育后：3.7/1000导管日,Coopersmith CM, et al. Critical Care Med, 2002,病人/护士比率和人员水平,在SICU内，中心静脉导管相关BSI爆发与病人数与 护士数比例有关,Fridkin S

22、K, et al. ICHE, 1996,二、导管及插管部位选择,（一）、外周及中线导管（midline catheter） 1.对于成人，应选择上肢部位进行插管。（类） 2.对于儿童，可选择上肢、下肢或头皮（新生儿或小婴儿）部位进行插管。（类） 3.根据插管目的、维持时间、了解相关感染和非感染并发症、插管操作者的个人经验等因素，选择导管种类。（B类） 4.避免在给药或输液时使用钢针，以防止液体外渗时发生组织坏死。（A类） 5.当静脉输液治疗可能要超过6天时，应使用中线导管或经外周中心静脉导管（PICC）。（类） 6.对于使用透明敷料者，通过敷料外触诊辨别是否有疼痛和肉眼观察，每天评估插管部位

23、情况。对于使用纱布或不透明敷料，除非患者有感染迹象如局部压痛或其他可能CRBSI迹象，否则不应揭除。（类） 7.当患者出现静脉炎（热、痛、红或触感静脉索）、感染或导管故障时，及时拔出外周静脉置管。（B类）,（二）、中心静脉导管（CVC）,1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（A类） 2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（A类） 3.当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（B类） 4.对于隧道式CVC放置部位，尚

24、无适宜推荐意见。（未明确） 5.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（A类）,（二）、中心静脉导管（CVC）,6.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。（A类） 7.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。（B类） 8.使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（B类） 9.关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确） 10.当无必要时，应及时拔除导管。（A类） 11.当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应

25、尽快更换导管，即48小时内。（B类）,2019/3/9,45,Catheterization: Internal Jugular Approach,Catheterization: Subclavian Approach,超声引导CVC,股静脉CVC增加感染的风险 （观察研究）,Colonization Bloodstream Infection,股静脉CVC增加感染的风险（RCT研究）,Rupp, et al. Ann Intern Med, 2005 (CHG/SS vs Control CVC) 393例CVC导管定植的发生率：锁骨下为5%，颈内为19%，股静脉为39% Raad, et

26、 al. Ann Intern Med, 1997 266例CVC导管感染风险比：锁骨下VS 颈内为0.39 (P = 0.02);锁骨下VS股静脉为0.28(P= 0.002) Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289) 锁骨下VS股静脉CVC。增加了感染和血栓形成的风险,Parienti, et al. JAMA 2008,375 patients in each arm over a 3 year period Primary endpoint was colonization on removal Insertion complications, CR-BSI,

27、and thrombosis were secondary endpoints,Infectious Complications,Parienti, et al. JAMA 2008,Controversy. . .,颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险,Parienti, et al. JAMA 2008,三、手卫生和无菌操作,1.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。（B类） 2.在进行插管和维护操

28、作时须无菌操作。（B类） 3.进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部位，则佩戴清洁手套即可。（C类） 4.进行动脉导管、中心静脉导管及中线导管置管时，必须佩戴无菌手套。（A类） 5.更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。（类） 6.更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C类）,无菌操作前准备,手卫生、无菌手套、口罩、 帽子、无菌手术衣,四、最大无菌屏障措施,1.在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。（B类） 2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B类）,穿刺操作时采用最大无

29、菌屏障,内布拉斯加州医学中心 CVC穿刺包,五、插管部位皮肤准备,1.在进行周围静脉置管前，采用消毒剂（70%酒精、碘酒、聚维酮碘或葡萄糖酸氯己定）进行清洁皮肤。（B类） 2.在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。若患者禁忌使用氯己定，则可选用碘酒、聚维酮碘或70%酒精。（A类） 3.尚无研究比较酒精+氯己定和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确） 4.关于氯己定在2月婴儿中的应用安全性和有效性尚无推荐意见。（未明确） 5.根据生产商的规定，应保证在进行插管时皮肤表面的消毒剂已干燥。（B类）,使用CHG皮肤消毒剂预防CVC-BSI

30、,RCT汇总分析，CHG和碘伏用于CVC穿刺和维护的对照. 8个研究，4143根导管,BSI: RR 0.49 (95% CI 0.28-0.88),Chaiyakunapruk N, et al. Ann Intern Med, 2002,六、插管部位敷料应用,1.使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位。（A类） 2.若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决。（类） 3.当敷料潮湿、松弛或明显弄脏时，应更换。（A类） 4.除透析导管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易导致真菌生长及抗菌药耐药。 5.不要使导管及插管部位浸入水中。在做好防护措施后

31、（例如导管与接口用防透水覆盖），可进行淋浴。（B类） 6.对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料。（B类）,六、插管部位敷料应用,7.对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应每7天更换敷料。除非在儿科患者导管被掉出的风险超过敷料更换的益处（B类） 8.覆盖于隧道或植入式CVC部位的透明敷料更换不应频于每周1次（除非敷料变脏或松弛），直至插入部位愈合。（类） 9.对于已愈合的长期隧道CVC置管部位出口处，覆盖敷料的必要性，尚无推荐意见。（未明确） 10.保证插管部位护理与插管材料相匹配。（B类） 11.所有肺动脉插管均应使用无菌套管。（B类）,六、插管部位敷料应用,12.对于2个月的患者使用

32、暂时性短期导管，在采用基础预防措施后，若导管相关血流感染（CLABSI）率仍较高，则可使用浸有氯己定的海绵敷料。（B类） 13.尚无其他类型氯己定相关敷料推荐意见。（未明确） 14.更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有压痛感、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应立即揭开敷料检查插管部位。（B类）,覆盖透气透明无菌贴膜,填写置管日期、置管人,敷料：穿刺点应覆盖无菌纱布或者无菌、透明、透气的专用贴膜。敷料出现潮湿、松动或者有污物时应该及时更换。,CLA-BSI: 1.4/1000导管日VS 0.4/1000导管日 3天更换与7天更换没有区别 使用覆盖全身的无菌屏障,Ti

33、msit, et al. JAMA, 2009,在重症成人患者使用浸透CHG的海绵敷料减少敷料更换次数预防CRI,七、患者清洁,使用2%氯己定每日清洁皮肤1次以减少CRBSI。（类）,洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用,洗必泰全身擦浴 显著降低病原菌皮肤的定植（MRSA、VRE、鲍曼等） 减少交叉感染 降低CRBSI的发生率 减少抗生素的使用,CHG用于病人沐浴,Arch Intern Med 2007,ICHE 2007,ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由16.8/1000个CVC导管日降低到6.4/

34、1000.,ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染达52%,八、导管固定装置,使用免缝合装置固定装置降低感染率。（类）,九、抗菌药/消毒剂涂层导管,对于导管预计留置超过5天的患者，若采用综合措施仍不能降低CLABSI率，推荐使用氯己定/磺胺嘧啶银或米诺环素/利福平包裹的CVC。综合措施应包括至少有以下三个组成部分：教育人插入和维护导管的工作人员、使用最大无菌屏障措施、置管时使用含氯己定浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（A类）,浸润抗菌剂的中心静脉导管,洗必泰/磺胺嘧啶银,利福平/米诺霉素,十、全身性抗生素预防,不要在插管前或留置导管期间，为预防导管定植或CRBSI而常规全身预防性应用

35、抗菌药物。（B类）,十一、抗生素/消毒剂软膏,在插管操作完成及每次透析后，在血液透析管出口处可使用聚维酮碘消毒剂软膏或杆菌肽/短杆菌肽/多粘菌素B软膏。须根据制造商的建议，保证透析导管的材料不会与油膏发生反应）。（B类）,十二、抗菌药物封管、抗菌导管冲洗和导管封管预防,对于长期置管患者，虽然最大程度地执行无菌操作技术，但仍有多次CRBSI史，可用预防性抗菌药物溶液封管。（类）,Antimicrobial Lock Solutions,Journal of Hospital Infection 75 (2010) 111,结论：血透病人抗生素为基础的封管液比肝素封管液预防CRBSI更有效；不推荐

36、常规使用抗生素封管液,Flush Solution Containers 冲管装置的选择,Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器 Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如10 ml不含防腐剂的生理盐水 Prefilled syringes 预冲式注射装置,BD福徕喜 预充式导管冲洗器,十三、抗凝剂,对于多数患者，不要常规抗凝来减少导管相关感染的风险。（）,十四、更换外周及中线导管,1. 对于成人，不需要短于7296小时更换外周

37、置管来减少感染和静脉炎的风险。（B类）2. 在成人，关于更换外周导管的临床指征，尚无推荐意见。（未明确）3. 在儿童，仅在有临床指征时更换外周导管。（B类）,十五、更换CVC、PICC及血透导管,1、不要常规更换CVC、PICC、血透导管或肺动脉导管来预防导管相关感染。（B类） 2、不要仅因发热而拔除CVC或PICC。应根据临床表现综合评估。（类） 3、对于非隧道式导管，不要常规通过导丝更换导管来预防感染。（B类） 4、对于非隧道式导管可疑感染者，不要通过导丝更换。（B类） 5、当没有明显感染证据时，可通过导丝引导更换有故障的非隧道式导管。（B类） 6、在通过导丝引导更换导管时，在对新导管进行

38、操作前，须重新更换无菌手套。（类）,十六、脐带导管,1. 当出现任何CRBSI、下肢血管功能不全或血栓征象时，移除脐动脉导管，而且不要重置。（类） 2. 当出现CRBSI或血栓征象时，移除脐静脉导管，而且不要重置。（类） 3. 关于对脐带导管使用抗菌药物尚无推荐意见。（未明确） 4. 在脐带插管前，对插管部位用消毒剂进行清洁。避免使用碘酒，因为其对新生儿甲状腺有潜在影响。可使用其他含碘制剂（如聚维酮碘）。（B类）,5. 不要在插管部位涂抹抗菌软膏，因为此举可以导致真菌感染和抗菌药物耐药。（A类） 6. 使用低剂量肝素（0.251.0 U/ml）注入脐动脉导管封管。（B类） 7. 在不需要置管，

39、或发现有下肢血管功能不全迹象时，尽快拔除脐带导管。脐动脉导管留置最多不超过5天。（类） 8. 在不需要时，应尽快拔除脐静脉导管，但如果无菌技术得当，其可最多留置14天。（类）,十六、脐带导管,十七、成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置,1. 对于成人，选择桡、肱、足背动静脉较股动静脉或腋窝更有利于预防感染。（B类） 2. 对于儿童，不应使用肱动静脉，选用背部及胫骨后血管较股部或腋窝部血管更有利于预防感染。（类） 3. 在外周动脉穿刺操作时，最少佩戴帽子、口罩和无菌手套，并使用小的无菌布。（B类） 4. 在进行腋窝或股动脉置管时，应采用最大无菌屏障措施。（类） 5. 仅在有临床指征时才更换动

40、脉导管。（类） 6. 不再需要时尽早移除导管。（类） 7. 尽可能使用一次性转导装置。（B类） 8. 不要常规更换动脉置管来预防导管相关感染。（类）,9. 一次性或可重复使用压力换能器每96小时更换，同时更换系统其它部件（包括输液管、连续冲洗装置和冲洗液）。（B类） 10. 保持压力监测系统所有部件（包括校准设备和冲洗液）无菌。（A类） 11. 尽量减少对压力监测装置的操作。应用封闭冲洗系统（即连续冲洗），而不是开放系统（即使用注射器和三通阀），来保持压力监测导管通畅。（类） 12. 若压力监测装置不是通过三通阀而是隔膜，使用前选择合适的消毒剂擦拭隔膜。（A类） 13. 不可通过压力监测装置输

41、注含葡萄糖或胃肠外营养液体。（A类） 14. 若不能使用一次性压力换能器，可重复使用的换能器应依据厂家说明书建议的方法进行灭菌。（A类）,十七、成人和儿童患者外周动脉导管及压力监测装置,十八、更换给药装置,1. 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次。（A类） 2. 关于间断给药装置的更换，尚无推荐意见。（未明确） 3. 关于更换给药针的时间间隔，尚无推荐意见。（未明确） 4. 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管。（B类） 5. 输注丙泊酚的患者，根据厂家建议，应在每6或12小时更换输液瓶时更换输液管。（A

42、类） 6. 关于给药针留置时间，尚无推荐意见。,十九、无针导管系统,1. 无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不能带来额外益处。（类）2. 无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（类）3. 保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（类）4. 使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（A类）5. 使用无针系统连接静脉输液管。（C类）6. 在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械瓣，因为后者机械瓣可增加感染风险。（类）,2019/3/9,85,BD Q-Syte 分割膜无针密

43、闭式输液接头,2019/3/9,86,如何达成将团队为基础的过程干预运用于CLA-BSI的预防,有下列路径 设定目标-要明确详细 召集组队-医师、护士、行政部门、绩效部门等 管理层接受，确保制度上的支持 建立测量方法 目标改变-“集束” 小规模试验 扩大规模并持续实施,“When we all work together, we all win together”,1）医生每日对患者的CVC进行插管拔管评估（穿刺部位的情况、置管的必要性、感染的风险） 2）护士每日记录（新住进、住在）患者数中心静脉插管使用人数 3）专职人员对监测资料进行分析总结和反馈,计算方法：每1000个中心静脉导管日的导管

44、相关性感染数CRBSI = 1000,中心静脉导管置管检查单,2019/3/9,90,Virginia Mason Medical Center,2019/3/9,91,Catheter-related Bloodstream Infections,Intervention in 108 ICUs resulted in 66% reduction in rates of catheter-related bloodstream infection,2019/3/9,95,Catheter-related Bloodstream Infections,Pronovost P. et al. A

45、n intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 2006;355:2725,2019/3/9,97,2019/3/9,98,BMJ Qual Saf 2011;20:174e180,首次报道，UK ICU中CRBSI 发生率显著降低,总 结 导管相关血流感染CR-BSI,一种常见的医院感染！ 一种严重危害患者安全的医院感染！ 一种引起医疗费用增加的医院感染！ 一种完全可以预防的医院感染！,我们的目标：零风险、零感染、零宽容！,导管相关血流感染预防与控制 技术指

46、南（2010）,2019/3/9,100,导管相关血流感染预防与控制 技术指南（2010）,2019/3/9,101,A-C-L导管维护最佳实践标准,降低导管相关性血流感染的重要程序A- Assess导管功能C- Clear冲管L Lock封管,2019/3/9,102,2019/3/9,103,A-C-L导管维护最佳实践标准,2019/3/9,104,A-Assess the function of the catheter导管功能评估（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间 C-Clear 冲管 L-Lock封管Blood Return is Mandatory! 通过回血判断导管通畅是必须的!

47、 导管通畅估是为了保持导管证通畅是开放的，没有堵塞，同时是被正确的留置在血管里,A-C-L导管维护最佳实践标准,2019/3/9,105,A-Assess the function of the catheter导管功能评估（抽回血） C-Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管内 L-Lock封管避免不相容的药物接触 采血后冲洗导管中的血液：避免形成血栓 在全场外营养后冲洗导管 冲管能够清除血液、糖或其他污染物，这些有助于微生物的生长 使用预冲式注射器冲洗能够减少外源性污染,A-C-L导管维护最佳实践标准,2019/3/9,106,A-Assess the function of

48、the catheter导管功能评估（抽回血） C-Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管内 L-Lock封管防止血液回流至导管内腔 避免导管内腔阻塞或潜在的感染 使用预冲式注射器冲洗能够减少外源性污染,治 疗,推荐意见17：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的培养（推荐级别：B） 推荐意见18：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养（推荐级别：B） 推荐意见19：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态

49、、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管（推荐级别：A）,2019/3/9,107,推荐意见20：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎（推荐级别：B） 推荐意见21：对于革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：D） 推荐意见22：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管（推荐级别：A）,2019/3/9,108,推荐意见23：隧道式中心静脉导管与埋置式装置合并临床感染的表现时，应及时判断导管与感染表现的相关性（推荐级别：C） 推荐意见24：在隧道式中心静脉导管或植入装置并发感染，同时有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管和去除植入装置（推荐级别：B）,2019/3/9,109,抗生素治疗,经验性抗生素应用：糖肽类抗生素药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物；对于危重患者或者免疫功能低下的患者，也应注意覆盖革兰阴性杆菌,而常见的不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌的耐药现象非常普遍；早期给予积极的经验性抗真菌治疗,