1、中心静脉置管术,昆明医科大学第二附属医院麻醉科李琼凤,中心静脉,指距离心脏较近的大静脉,？,中心静脉穿刺适应证 严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救 监测中心静脉压：估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术 体外循环下各种心血管手术 需经深静脉进行全肠外营养治疗者,禁忌证 有出血倾向患者 穿刺部位局部皮肤感染 广泛上腔静脉系统血栓形成 不合作、躁动不安的病人,常用穿刺置管途径 颈内静脉 前路 中路 后路 锁骨下静脉 股静脉,准备工作,谈话签字 患者的血小板计数、凝血功能指标及感染指标 选择合适的穿刺点 体位1、锁骨下静脉需要垫肩2、颈内静脉需要平卧甚至头低脚高位3、股静脉需要
2、平卧,颈内静脉,前路,体位：1、患者取仰卧头低位( 15)2、右肩部垫高 3、头后仰充分伸展颈部,面部略转向对 侧,前路,定位：1、于胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软 骨上缘水平触及颈总动脉搏动 2、颈总动脉外缘0.5cm处进针3、针干与皮肤成3040，针尖指向同 侧乳头,前路,穿刺步骤1、消毒、铺巾2、局麻定位a、2%利多卡因2mlb、试穿，探明位置、方向和深度,前路,穿刺步骤3、穿刺置管a、穿刺针穿刺静脉 ，进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色，压力不 高，确定穿刺成功c、左手固定穿刺针，右手持导丝推送架置入导丝 d、固定导丝，退出穿刺针 e、沿导丝置入中心静脉导管，退出导丝,前路,穿刺步
3、骤4、封管：a、连接输液系统b、或以生理盐水510ml脉冲式推入， 再以肝素盐水12ml推入，肝素帽封 管5、固定：用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定，用无菌贴膜保护穿刺点,置管深度,中心静脉导管尖端的理想位置：上腔静脉的上部近右心房处 在X线平片上应在：心包影以上的位置成人约在两侧锁骨头下缘连线以下2cm 成人估计值: 身高 100cm者, 深度(cm)=身高101 2.身高 100cm者, 深度(cm)=身高102,中路,体位：同上 定位：1、在胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头形成的三角区的顶点为穿刺2、约在环状软骨水平，颈动脉搏动外侧 3、针干与皮肤呈45角，针尖指向同侧乳头,后路,体位
4、：同上 定位：1、在胸锁乳突肌的后缘中下1/3的交点2、针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的 深部指向胸骨上窝方向前进3、针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤 总动脉，甚至穿入气管内,锁骨下静脉,锁骨下静脉,体位：同颈内静脉 定位：1、右锁骨中外1/3，锁骨下缘1-2cm（相当于第二肋骨上缘）为穿刺点2、针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角10角,紧靠锁骨内下缘徐徐前进,锁骨下静脉,优点：1、穿刺部位较为平坦，可以进行满意的消毒准备2、穿刺导管易于固定，辅料不跨越关节，易于清洁和更换，便于置管后护理3、不影响患者颈部和上肢的活动,锁骨下静脉,缺点：1、穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险， 且误伤后不易
5、压迫止血，甚至形成假性 动脉瘤2、针干与皮肤角度过大时有穿破胸膜和肺组织的可能,股静脉,股静脉,体位：1、病人仰卧位2、穿刺侧下肢膝稍曲3、髂关节外旋外展45定位：一般多选用右侧1、腹股沟韧带中点的内下方1.52cm （即股动脉搏动之内侧0.51cm处）2、针干与皮肤呈30453、针尖指向正中线上的肚脐进针,并发症,穿破动脉气胸乳糜胸气栓心率失常心脏穿孔血栓形成和栓塞感染,并发症,穿破动脉：常见于颈动脉和锁骨下动脉原因：静脉离动脉很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉表现：血色鲜红，喷出或快速流出处理：1、穿刺前尽量先以小针试探2、一旦发生，立即拔针，指压 510分钟，之后加压包扎，并 观察呼吸情
6、况,并发症,气胸：多发生于锁骨下静脉穿刺原因：大多因进针部位较低或进针过深表现：1、大多为局限气胸，可无明显症状，大多可自行闭合2、呼吸困难，同侧呼吸音低，X胸 片可确诊处理：胸腔穿刺，既可做诊断，也可做治 疗,并发症,乳糜胸原因：左侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺时 损伤胸导管所致表现：1、早期可出现气促、呼吸困难2、晚期可表现为严重脱水、消瘦等 不良的症状3、胸腔积液检查可确诊处理：1、胸腔穿刺或胸腔闭式引流2、严重者需手术治疗,并发症,气栓：导管接头脱开占气栓发生率的71%- 93%表现：1、突发呼吸困难2、右室流出道阻塞，CO下降，缺 血、缺氧，甚至猝死诊断：1、应与心率失常、大面积肺栓塞及
7、 急性心梗等鉴别2、超声检查有助于诊断,并发症,气栓：处理：1、取头低位，通过导管抽吸空气2、经皮行右室穿刺抽气3、急诊行体外循环,并发症,心率失常：原因：因导丝进入心房或心室，刺激心内 腔而引起短暂房型或室性早搏，严重者可发生心室纤颤。处理：回退导丝，若无好转，抗心律失常心脏穿孔：很少发生，多因导丝或导管穿破 心脏壁所致,并发症,血栓形成或栓塞：多见于长期置管和高营养治疗处理：一旦发现，应立即拔出导管，溶栓治疗 感染：与无菌技术及不及时换药有关，免疫力低下防治：1、严格无菌操作2、随时评估拔管时机，尽早拔管 3、一旦出现感染，应立即拔除导管给予抗 生素治疗，加强换药，细菌培养,中心静脉测压,中心静脉测压,中心静脉压(central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力 中心静脉压正常值：成人为612厘米水柱小儿为310厘米水柱,中心静脉测压,中心静脉压与血压结合的临床估价,谢谢聆听！,
