1、医患纠纷的防范及建议,太仓市中医医院邵振二0一五年八月,绪论,瑞典病理学家福克尔.汉申（Folke Henschen）“人类的历史即其疾病的历史”,疾病患者医生、药品医患关系 医患关系生老病死 生老病死历史 历史冲突、矛盾 医患关系冲突、矛盾,职业社会学的创始人弗雷德森揭示了医患冲突的根源。他认为所有职业的从业者与普通人之间都存在难以避免的潜在冲突。医疗行业亦是如此,耶鲁大学法学院教授伯特将政治学上的“坏人推定”适用于医生。他认为，就像英语中“照料”这个词组“take care of”（也指“打发处理掉”的意思）有双重含义一样，医生面对无助的患者时，潜意识中存在两面，一面是真心关怀，另一面却想
2、着法子怎样伤害和蒙蔽病人。,福柯认为，知识也是一种权力。绝对权力导致绝对腐败。,19世纪流行病学家鲁道夫.佛而楚医学就是政治，政治不过就是更大的医学。社会历史形态的变革与医学发展密切相关，与医患关系的发展紧密相连。 ？,中国近现代医患关系,庸医杀人,从上海著名报刊申报来看，晚清医道衰落，医家品德低下，已成为舆论共识。当时医家被视为最低贱的职业。“肆其傲慢之气，役医如吏，藐医如工，家有病人，遂促其调治，并以生死之权责成之”。,更有将医家与妓者等而视之。光绪十五年六月初三，申报刊登文谈医：“尝见其小说言地狱中有十万八千催命鬼，阎魔王欲悉令投生人世以问判官，当令生作何项人？判官曰，男可行医，女可为妓
3、。”,1875年，上海开铁店之朱姓子素患疯病，请某医包治，结果不治而亡。病家次日骗请医家上门诊治，随即以铁链将医生锁于死者足上，以此胁迫。 该事件经当地地保调解，医家出洋钱二十元。,1879年，合江张天翔为刘新年医脚，结果刘新年不幸身死，其弟刘润连串同地痞，以看别病为由，骗张天翔出城，并将其私押，并抱以拳脚。,医界镜曾记载：一名叫药师的医生，先是医死高岸西首张姓家的产妇，赔了自己的大女儿以息医讼。不料两个月后，药师给高岸西首李大郎媳妇看孕时，又误用了打药，落下身孕不说，还致使李家媳妇血崩而亡。李姓虽穷，却是大族，人丁众多，于是邀同族数十人，到药师家内乱嚷，要他偿命。药师磕头如捣蒜，情愿将二女儿
4、赔偿与他做媳妇，才能完结。,1875年，苏州某翁因小儿患病延医医治，结果小孩经医无效死亡，某翁夫妇认为医生医治不当，欲发难于医，结果“经众调处罚医洋三十元，彼此各书息约，事遂完结”。 本例即是经第三方调解以求安保。,1879年，苏州关外幼科某医不慎毙某翁独子，医家自知贻误，为避免病家上控于官，即自愿以其子过继某翁。 在此纠纷中，医家知其存在过错，与病家直接协商，以求安保。,西医的妥协,胡美（Edward H.Hume，18761957）在长沙初设雅礼（湘雅）时，他遇到的第一位住院病人即面临病危，医院华籍司务周师傅下跪请求他将病人送回家。胡美对此感到困惑。作为约翰霍普金斯医学院毕业生，胡美的观念
5、完全基于“救死扶伤”，病人来到医院就意味着医生承担了治病的责任和义务。但周师傅说，“我明白您的意思，但是如果他死在医院，那么您过去做的工作和努力都白费了。”,胡美在雅礼医院第一次手术亦是病家主动上门求医，且签署了同意书。但病人术后仍死在医院，全院上下非常紧张，深恐长沙发生暴动。胡美一方面请长沙巡抚派兵保护，另一面为死者家属主动送上棺木以示歉意。 死者的父亲为胡美的棺木亲自登门致谢，“自此医院不怕有人死亡了”。,余云岫医事纠纷的事情，月必数起，有的是病家和医家作对，有的是流氓和医家作对，有的是官吏和医家作对，有的竟是医家和医家作对，在暗中挑拨主持。统计起来，起码有一半以上是无理取闹的。,中国近现
6、代的医患关系并非很多学者认为的和谐美满，只是与中国传统固有的文化有内在联系，史料对此又记载不多，因而造成不少误解。但如何破解医患矛盾，抛开体制机制，我们首先要从自己做起。,医疗纠纷现状,（一）医疗纠纷发生率,在被调查的326所医院中，2000年度医疗纠纷的发生率为98.47%。其医疗纠纷的发生率与医院的等级、床位数量、住院患者的人数及手术人次，呈现出正相关的发展趋势。,在二级医院、一级医院 、专科医院中，有79.5%的医疗机构在一年里发生了10例以下的医疗纠纷；而在三级医院中，有39%的医疗机构在一年里发生了30例以上医疗纠纷。发生纠纷较多的科室依次为：外科、产科、骨科、妇科、内科、儿科。,（
7、一）医疗纠纷发生率,（二）医疗纠纷的赔偿金额,2000年度发生医疗纠纷时患者的索赔金额为15万元者， 占29.4%；索赔510万元者， 占22.1%；索赔2050万元者， 占12.9%；索赔50100万元者， 占 6.4%；索赔达100万元以上者 占 7.1%。,（二）医疗纠纷的赔偿金额,在三级医院里的医疗纠纷中，有60%的患者提出了索赔10万元以上的要求；12.1%的患者提出的索赔金额在50100万元；11.5%的患者提出的索赔金额在100万元以上。,（二）医疗纠纷的赔偿金额,按照326所医院患者索赔金额累积约6000万元，平均每所医院索赔金额是21万元。全国县以上医院近2万所，按照每个医院
8、每年为20万元的索赔金额平均数目推算，全国一年医院医疗纠纷的索赔金额可高达42亿，占全国县以上医院医疗收入的5.9%。,（三）患者及其家属对医院的侵权,有73.5%的家属是采取激化矛盾的方式去解决问题。而诉诸法律解决的仅为10.8%，采取协商方式解决问题的仅占46%。在326所医院中，医院被打砸的为43.86%，对医院设施直接造成破坏的有35.58%，医务人员受伤的为34.46%。,（三）患者及其家属对医院的侵权,打砸医院和打伤医务人员的情况尤以东北、中南地区较为严重，东北地区为57%，中南地区为49%，西北地区为38%，华东地区为37.5%，西南地区为23.3%。,（三）患者及其家属对医院的
9、侵权,326所医院中，有86%96%的医院出现了患者因医疗纠纷而滞留医院、不出院或不缴纳医疗费用的现象。部分医院还曾受到新闻媒体的侵权，受到行政部门的乱罚款、乱收费等诸多方面的侵权行为。,（四）医患纠纷的产生原因,1、社会因素 a.由于全民法律意识的提高，患者自我维权保护意识上升，而形成医疗纠纷的占63.5%； b.由于新闻媒体不负责的炒作，急于抢新闻，或受到利益驱动制造轰动效应导致负面影响，误导患者和家属的占88.6%；由于医疗保障制度改革，使患者自负药费部分的比例增加，而引发纠纷的占34.77%。,（四）医患纠纷的产生原因,2、医院内部因素（医疗过失） a.有49.5%的医院是由于医务人员
10、服务态度不好而引发了纠纷； b.有29.6%的有服务质量和技术水平方面的问题； c.有31.1%的存在着医院管理不到位的情况。 医务人员服务过程中所表现出的态度生、冷、硬是引发医疗纠纷中的一个重要因素。,（四）医患纠纷的产生原因,3、患者方面的原因 a.由于患者对医学知识的不了解，对医疗期望值过高而引发纠纷的占93.8%； b.希望少付医疗费用的占51.5%； c.无理取闹的占49.5%； d.对治疗不满意的占37.6%； e.利益趋动,江苏省中医院：2000年1至10月医疗纠纷70起，诉诸法院7起，赔偿总额70万元。这一数字比该院建院以来45年总和还多。省高级人民法院最近在人民司法上著文透露
11、：江苏省在1998至2000年3年中共发生医疗纠纷案件6938起。1997至1999年南京市各法院受理医事纠纷案件38起，2002年4月1日以后医事诉讼案件猛增，到7月底仅鼓楼区法院一家法院就受理了40起。,患方的胜诉率：苏州地区为83%；南京地区为80%以上。患方几乎一告一准，医方几乎每诉必败。这种胜率是很不正常的，正好同过去，也同当今欧美等国形成了一个明显的反差。,医疗纠纷的防范,医疗纠纷的防范关键：落实预防措施 采取有效处置办法 总结经验教训,1、违反法律法规 医疗行为存在过错 侵犯患者知情同意权 医疗行为未尽到应尽的注意义务 隐私保护 医疗过度现象 推定过错情形,落实预防措施,2010
12、年7月1日起实施的中华人民共和国侵权责任法主要是为了解决两个“二元制”。一个“二元制”：医疗损害技术鉴定（以前称之为“医疗事故技术鉴定”）；司法鉴定。 另一个“二元制”：赔偿标准按医疗事故处理条例还是最高人民法院司法解释。,侵权责任法及地方性法规、规章基本解决了“二元制”问题。或者可以说对于医疗机构而言，“二元制”问题本身不是医疗纠纷处理的难点之一。,侵权责任法带来的新问题 1、第55条关于告知没有说明什么是“特殊检查”、“特殊治疗”。关于“不宜向患者说明”的条款（包括哪些情况？）。 2、第56条 不能取得患者或者其近亲属意见的情形 为何无法取得患者意见，无法联系其近亲属？（依据是什么？），“
13、垂危”或“紧急”的标准如何理解。 3、第58条推定医疗机构有过错 。 没有明确医生违反了哪些法律、哪些诊疗规范是有过错的。目前有各类诊疗规范（临床路径），应该执行哪一个并没有明确。如何使所有医生都知道哪些应该做，哪些不应该做。,4、第63条 过渡检查。“必要”与“不必要”是相对的， “不必要检查”的标准很难界定 5、关于“违反诊疗规范”是否属于过错：真正的医学进步恰恰是打破常规，而打破常规有没有医学理由，要由医学专家作出判断。任何诊疗规范都要随着医学的进步不断完善。 6、第57条应尽诊疗义务。如何界定医生已经尽到了相应的义务？ 7、关于“医疗事故”和“医疗损害”。刑事、行政、民事3种诉讼。医疗
14、事故罪（刑法第335条）,医疗损害责任的三大类型： 医疗技术损害责任； 医疗伦理损害责任； 医疗产品损害责任。,医疗技术损害责任； 第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一
15、）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,医疗伦理损害责任； 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取
16、得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。 第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见（试行）2012年38、有下列情形之一，应认定医疗机构未尽到告知义务： （1）对患者施行手术、特殊检查、特殊治疗，医务人员未
17、告知医疗风险和替代医疗方案并取得患者或者其近亲属同意； （2）医务人员未向患者告知，导致患者在使用医疗产品方面出现错误； （3）医务人员未向患者告知，导致患者在进行功能恢复锻炼等方面出现错误； （4）对患者施行其他可能产生严重不良后果的诊疗活动，未告知医疗风险。 前款第一项情形中，因抢救生命垂危的患者等紧急情况的，可以认定医疗机构未违反告知义务。,医疗产品损害责任。 第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。 关于医疗产品损害责任（3种情形） 医疗过错责任。医疗机构在医疗过程中因提供或使用
18、的医疗产品致使患者损害。确定是医疗机构过错造成的，由医疗机构承担赔偿责任。 医疗产品缺陷责任。生产者、销售者和医疗机构提供有缺陷的医疗产品致使患者损害。确定损害是产品缺陷造成的，适用产品质量法的规定。 中间环节的供应者责任。由医疗机构承担连带责任（因流通环节既不是生产者，也不是直接提供医疗产品的销售者）。,无过错输血要赔偿(建立用血风险基金） （1）患者不了解血液采集、检验过程，无选择； （2）血液不是无偿使用； （3）血液质量应该符合患者安全预期； （4）患者与医院有诊疗关系，应先行赔偿，最终赔偿主体根据过错主体来决定。 （也有认为血液不是产品，不应该赔偿）,无过错输血感染造成不良后果的，人
19、民法院可以适用公平分担损失的原则，确定由医疗机构和血液提供机构给予患者一定的补偿。,医疗侵权四个不可或缺的构成要件：（1）医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在违法性； （2）对患者造成了损害后果； （3）医疗机构及其医务人员的诊疗行为存在过错； （4）诊疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。,案例,2010年3月8日，李某因怀孕411周入院待产，因李某产前检查发现脐带绕颈2周，入院后要求剖宫产手术，但医院的医务人员要求其自然分娩。第二日，医务人员在李某没有任何分娩迹象的情况下，对其使用催产素催产，一直使用到宫口全开后仍然没有停止使用催产素，此时胎儿已经表现出宫内窘迫征象，由于医院在使用催产素时
20、没有医师现场观察，直到分娩结束前10分钟，助产士才停用催产素，通知医师到场，第二产程仅25分钟胎儿娩出，结果导致李某宫颈严重撕裂伤，产后大出血，后经介入治疗挽救了李某生命。但胎儿重度窒息，靠呼吸机维持生命，终因抢救无效于2010年4月24日死亡。,上述医疗过程进入诉讼程序后，医方辩称：原告称未进行剖腹产是医院的过错，而国际上未首推剖腹产手术，故医院使用引产是正确的。医院对催产素的使用量和滴数均没有超过使用规范，没有过错。使用催产素时有专业医生观察，原告称没有医生观察是不符合事实的；本案胎儿窒息是产妇和胎儿自身原因导致的，与医院无关，胎儿重度窒息亦不是医院引产不当引起。 对于医方上述辩解，原告认
21、为：催产素引产具有一定的适应症，催产素注射液说明书规定，催产素引产的使用范围主要应用于：1），胎膜早破；2），延期妊娠；3），过期妊娠；4），妊娠高血压综合征；5），胎儿畸形、死胎等。显然，本案孕产妇产前并不具有上述五种情形，因此，本案不具有催产素引产的适应症，医方的辩解显然是没有依据的。 根据鉴定结论中医院的过错参与度以及该起事件给原告造成的伤害，法院在一审判决被告医院向原告支付死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿等各项费用共计133790元。,侵权责任法第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。启示：临床医疗行为应当严格
22、遵守相关的诊疗技术规范，药品说明书内容也应当成为技术规范之一。同时医务人员对于自已已经作出的医疗行为，负有密切观察、及时处理义务，未尽该义务的，发生在侵权责任法实施之后的案件，将会被直接判决承担赔偿责任。,案例,40余岁的刘某因妇科感觉不适，经北京市房山区某医院诊断为患有子宫肌瘤，需消炎后手术，并住院治疗。术后，刘某病情恶化，造成腹腔、卵巢受到感染，转院治疗，其右侧卵巢及子宫全部切除。身体及精神遭受巨大折磨的刘某认为房山某医院在手术中存在重大过失，导致自己术后感染、身体附件被切除，将该医院诉至北京市房山区人民法院。 刘某诉称，2010年底，自己因妇科感觉不适到被告房山某医院治疗，经诊断其为急性
23、盆腔炎、子宫肌瘤，需要消炎后手术。在自己炎症未消除的情况下，该医院聘请了其他医院的医生给自己做了肌瘤“次全切”手术。当时麻醉医生给自己做完麻醉后，主刀医生还未到被告处，且该医生在给自己做手术的同时还给别人做了另一台类似手术。因术后自己的病情恶化，造成腹腔脓肿、卵巢受到感染，被被告转院至北京中医药大学东方医院治疗，其右侧卵巢及子宫全部被切除。至今，原告身体钙大量流失、经常烦躁不安，身体及精神遭受重大折磨。由于被告房山某医院的医疗过错，造成原告经济及精神巨大损失，故要求判令被告赔偿医疗费、误工费、侵权费等各项损失共计59万余元，并退还红包1000元。,被告房山某医院辩称，医院的诊疗行为符合诊疗规范
24、，刘女士术后出现感染，是由其自身疾病所致，与诊疗行为没有关系。医院在术前已告知手术存在术后感染等风险。刘女士签字同意手术，医院已履行告知义务没有过错。故医院的诊疗行为不构成侵权，不应承担侵权赔偿责任。原告所谓的退红包等请求，没有事实及法律依据，请求法院依法驳回。 法院在审理中为确定医院医疗行为与原告损害后果的之间的因果行为，特委托司法鉴定机构进行鉴定，鉴定认为盆腔感染、脓肿属于“肌瘤剔除术”的术后并发症之一，但医方对手术难度的估计存在不足，对病情的重视存在不足，加大了患者术后发生盆腔严重感染的机率，与患者后因盆腔感染、脓肿而行盆腔粘连松解、宫颈切除及右侧附件脓肿清创术亦存在一定的因果关系。综合
25、分析患者的病情演变及医方的医疗水平，建议本例医疗过失参与度为C级。法院据此酌定被告承担本次医疗事故30%的过错责任。根据原告刘女士提供的各项证据，法院判决医院赔偿原告刘女士医疗费、误工费、护理费、交通费、营养费九千余元，其退回红包、侵权等诉讼请求因无证据被驳回。,启示：构成医疗事故的鉴定不一定能成为医疗机构不承担赔偿责任的理由。公民的生命健康权是人的最基本的权利，尊重保护人的权利是我国宪法和法律确定的基本原则。不论什么性质的侵权行为，只要损害了公民的生命、健康，就应当给予经济赔偿，这既是我国法律给受害人最基本的救济方式，也是宪法中关于保护人的基本权利的具体体现。在审判实践中，医疗事故处理条例规
26、定：“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。”这一条款已因违反上位法的规定而作废不用了，患者不应轻易放弃维权。,案例,2011年9月4日, 邱某右下肢血管迂曲、左腹股沟肿块，其子带邱某到被告医院就诊，入院后经医院检查诊断为“右下肢慢性静脉功能不全，左腹股沟斜疝，糖尿病(I型)”，建议手术。9月8日上午，其子在手术通知书上签字，医院为邱某进行了“右下肢大隐静脉高位结扎+剥脱术及左腹股沟斜疝无张力修补术”，术后邱某即感头部不适，右下肢明显肿胀、发凉，术后第三天大便失禁一次，但主治医生告诉其子这是手术后的正常反应。9月20日早晨6点钟，邱某去卫生间后突然出现上腹部不适，大汗淋漓，呼吸、心跳加快，
27、血压下降，8时30分普外科医生到达病房进行抢救，9时02分邱某出现昏迷，全身湿冷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大固定，转ICU抢救无效，11时10分，ICU转告邱某父亲死亡。,邱某（其子）和死者夫人认为，医院在诊治其父亲过程中存在违反手术适应症，术后未尽高度注意义务，特别是在其父亲突然出现上腹部不适，大汗淋漓，血压下降等症状时，值班医生没有及时报告上级医生，没有及时组织院内外专家会诊，没有进行胸腹部CT、彩超、超声、心电图等项检查，以明确病因，造成父亲死亡的后果发生。并且在其死亡后未告知家属进行尸检以明确死亡原因，使父亲死的不明不白，给家属造成精神痛苦无法用语言形容。2012年1月8日邱某和母亲将医
28、院诉至法院，请求判令医院赔偿死亡赔偿金等各项损失合计人民币39万余元。,案件审理过程中，法院委托医疗鉴定机构对医院的医疗行为进行医学鉴定，2012年5月5日，鉴定机构出具鉴定书，结论为“患者死亡系肺栓塞所致，肺栓塞属于手术后难以完全避免的并发症，与医方的医疗行为无因果关系。”但鉴定书同时指出医方在医疗行为中存在不足，即对糖尿病患者术中、术后应监测血糖变化和医方有义务告知患者家属进行尸体解剖以明确死因。法官随后根据案件的具体情况及医疗鉴定书的内容依法对双方进行了调解，最后双方达成协议，医院对原告一次性补偿45000元，并减免邱某贤住院期间所欠的3万余元医疗费用。,启示：防御医疗的必要性；死亡患者
29、家属的沟通。,23岁女性患者，因车祸致左肾破裂、失血性休克、多发骨折伤急诊入某县中医院，予右肾破裂修补术，术中放置D-J管，术后半个月要求转回当地继续治疗。14个月后，因右腰痛，检查发现D-J管留置，右肾结石，膀胱结石，手术后恢复良好。,案例,在整份病历中，仅在手术记录中见到术中放置D-J管，出院小结、病程录、告知书以及医患沟通记录等未涉及术中放置D-J管的问题，也未在术后进行口头告知。患者14个月后发生的右肾结石、膀胱结石与D-J管未及时拔除有关；因此医院未能尽到相关的告知义务，患者发生的损害后果（右肾结石、膀胱结石并再次手术，虽然手术效果较好，未造成任何伤残，但病人增加了精神痛苦和医疗费用
30、）与医院未能尽到相关的告知义务有因果关系，应承担相应的责任。,启示：侵权责任法第五十五条：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险，替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”,34岁女性患者，体检发现胆石症，找了熟人到某三级医院手术治疗。术中损伤胆总管，实施R-Y吻合术。术后半年内发生了3次胆道逆行感染，目前有轻度肝功能损害。由于疏忽，术前知情同意书患方未签字；术中改变术式未履行告知；出院时
31、患者并不知道实施了R-Y吻合和放有支架；是典型的侵犯了患者知情同意权的案例。,案例,启示：手术同意书签字的重要性；术中变更手术方式第一时间告知患者或其家属取得知情同意书。,30岁某孕妇，某年3月12日因孕23周至某市妇幼保健院建卡并VIP。 4月19日彩超示：羊水偏少，原因待查。 4月30日、5月16日两次彩超示：胎儿颅内异常回声，胼胝体发育不全？第四脑室囊肿？ 5月21日MRI示：胎儿双侧侧脑室后角及颞角稍扩大，第四脑室亦稍扩大。 5月22日再次门诊，开具了脐血染色体检验单。 6月13日脐血染色体检查未见异常。 6月12日孕妇自产娩出一男婴，脑瘫，小头畸形。,案例,根据B超及MRI多次检查发
32、现胎儿颅内异常回声，胼胝体发育不全？第四脑室囊肿？医院未能及时将胎儿脑部的异常情况可能造成的不良后果向患者家属交待，导致孕妇娩出一畸形儿。 虽然胎儿的畸形是其自身形成的结果，但由于医院未能根据检查的结果，尽到应尽的履行告知的注意义务，提示孕妇采取相应措施，使患者丧失了知情选择权，给家庭带来了精神损害和痛苦，医方应承担相应的未能履行告知的注意义务的责任。,启示：临床辅助科室（B超室、放射科、心电图、病理科、检验科、体检中心等等）出具的医学报告，如不能明确判断，则需要加注建议至上级医院进一步检查。,男新生儿，左臂丛神经损伤。在产妇分娩中，家属签字要求试产，仅有一次谈话记录。医院未能根据胎儿为巨大儿
33、的特点，在产程中选择经阴道分娩还是剖宫产分娩，进行充分的告知，家属入院要求试产并没有错，至于试产到什么程度，能否继续经阴道试产，应由医生根据产程中的情况来掌握，家属并没有拒绝剖宫产。医院不能以入院后的一次病情交待就让患方来承担责任，实际是医方对巨大儿估计不足，对经阴道分娩的风险，并发症认识不足，故医院对此要承担责任。,案例,男新生儿，左臂丛神经损伤。在产妇分娩中，医院根据产程进展情况，反复三次向产妇交待经阴道分娩的风险，但产妇三次签字拒绝剖宫产，医院尽到了相应的告知注意义务，由此发生的风险和后果应由产妇自身承担。,案例,启示：告知要根据病情发展进行，在不同阶段都要完善告知，不能入院进行一次医患
34、沟通就了事。,小结：需要履行告知的医疗行为,手术同意书签字及术中变更手术方式要告知 孕期检查的异常情况要告知 根据病情进行充分告知 术中对发现的病变器官实施手术治疗要告知 病人死亡后医院要向家属履行告知尸体解剖明确死因 使用特殊药物要履行告知 知情同意的主体应该是患者本人或是授权的患者近亲属,第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。（容易产生的新纠纷）疾病属于个人隐私。 各种检查单信息暴露 患者的病情及健康资料，属于个人隐私。 疾病以外的其他隐私暴露。,隐私保密义务,启示：在公共场合（电梯、走廊等
35、），医务人员切勿随意讨论病情；拿握患者病历资料、标本等注意遮挡患者的个人信息。,强化十三项核心制度的执行力度。1首诊负责制度，2手术分级制度，3 三级医师查房制度，4 疑难病例讨论制度，5 术前病例讨论制度，6 死亡病例讨论制度，7 危重病人抢救制度，8 会诊制度，9 查对制度，10 病历书写基本规范与管理制度，11 交接班制度，12临床用血审核制度。13分级护理制度。加强病历质控检查。加强医院感染管理控制等。,严格执行医院核心制度,心梗误诊为急性胃肠炎 某男，42岁，驾驶员。因呕吐、胸痛于当日23：50至某三级医院急诊，接诊医生按急性胃肠炎处理，杜冷丁肌注。 次日02：45，患者再次胸痛，心
36、电图示：急性广泛前壁心肌梗死。予阿司匹林口服，肝素静注，继予尿激酶140万u溶栓，持续应用硝酸甘油。 7：10左右转院。行PCI，1个半月后出院。9个月后室壁瘤形成，心功能级。（二乙，主要）,案例,1、急诊时未进行心电图等检查，延误诊断。 2、心电图提示急性心肌梗死后救治措施不积极。 （02：45 -7：10） 3、首诊接诊医师为执业助理医师，急诊医生不具有执业医师资格，独立接诊，违反了执业医师法； 4、在没有明确诊断的情况下使用杜冷丁，掩盖病情，延误诊断。诊断明确后，延误治疗，丧失了最佳救治时间。 5、实施转院存在不当（三级医院？）,依法严格准入（执业资格、范围、技术 ）。 手术审批、手术等
37、级规范执行问题 医院执业许可、医务人员执业资质 医院导向;讲科研成果，轻基础医疗 大医院科主任到处参与研讨、学术会，科内质量、安全管理不到位；（无心进行真正质量管理） 医疗安全-护理安全管理 关于医院-科室个人质量安全管理。 目前胎儿畸形、美容学科争议增加,医院质量安全管理,医疗细节,优化服务流程端正服务态度,医疗投诉的接待要高度重视强化职能机构的职能。强调第一时间、认真负责、实事求是、有效化解的原则。,医疗纠纷处置,侵权责任法实施后-赔偿要增加； 科室参与处置（理解医患办） 医疗安全、医疗质量与考核相挂钩，(发挥医患办-安全管理职能的作用)； 科学管理（设立医疗风险基金） 鼓励医疗不良事件报
38、告。,吸取教训,重视每一起事件处理的过程和结果。 什么是真正意义上的重视质量安全:不是高调要求，应该是从教训中吸取（直接的、间接的）。 科室是医疗质量、医疗安全管理的关键，科主任是关键的关键。（因制度的制定、制度的落实关键在科室）,医疗事故罪,中华人民共和国刑法第三百三十五条 医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。,构成要件,主体：医务人员（合格医务人员） 本罪在客观方面表现为严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。具体而言，包括以下几个方面： 1、医务人员在诊疗护理工作中有严重不负责任的行为。严重不负责任，是指
39、在诊疗护理工作中违反规章制度和诊疗护理常规。,最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一） 2008年6月25日,第五十六条 医疗事故案（刑法第三百三十五条）医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。 具有下列情形之一的，属于本条规定的 “严重不负责任“： （一）擅离职守的； （二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的； （三）未经批准擅自开展试验性医疗的； （四）严重违反查对、复核制度的； （五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的； （六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的； （七）
40、其他严重不负责任的情形。,根据医疗事故处理条例的规定，医疗事故按事故发生的原因分为责任事故和技术事故。医疗技术事故，不构成犯罪。这里的规章制度，是指与保障就诊人的生命、健康安全有关的诊疗护理方面的规章制度，包括诊断、处方、麻醉、手术、输血、护理、化验、消毒、医嘱、查房等各个环节的规程、规则、守则、制度、职责要求，等等。 医疗事故案件中常见的违反规章制度的情况有：错用药物、错治病人、错报输血、错报病情、擅离职守、交接班草率、当班失职等。,2、因严重不负责任行为导致病人严重损害身体健康或死亡的结果。 危害结果的大小是衡量违法行为社会危害性的大小和区分罪与非罪的客观标准，构成本罪在客观上必须要求发生
41、了病人重伤或死亡的结果。严重损害身体健康一般可以理解为医疗事故处理条例所称的一级和二级医疗事故。 一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的 。,3、严重不负责任行为与病员重伤、死亡之间必须存在刑法上的因果关系。 医疗伤亡形成机制分为四种： (1)违章医疗行为虽然对阻止病情有效，但是效用不足而最终因病情发展引起病人伤残或死亡，如抢救农药中毒病人时使用的解毒剂数量不足致使病人死亡； (2)违章医疗行为对病情没起到任何作用而由于病情发展引起伤残、死亡，这包括医方违章不作为和无效作为两种情形； (3)违章医疗行为同治疗需要背道而驰从而加剧
42、病情引起病人伤亡，如用反药等； (4)违章医疗行为本身直接破坏人体而直接引起伤亡或同原患伤病相互迭加共同导致病人伤亡，如手术时操作粗心误伤大血管等等。,这四种情形中，违章医疗行为均与病人伤亡结果之间存在因果关系。依社会一般观念观察，上述后两种情形中违章医疗行为与病人伤亡间的联系容易为人们注意，而在上述前两种情形中，由于医疗措施客观上起到一定治疗作用或者至少没有起反作用，因而违章医疗行为与病人伤亡间的关系易被忽视。这是特别值得引起注意的。医疗伤亡结果之出现大多数同违章医疗行为有关，又与病情本身有关，那么，应如何认定违章医疗行为对伤亡结果的原因力大小?这应看医疗行为之违章程度即违法性程度如何。只有
43、医疗行为严重违反医疗规章制度，才能由行为人对病人伤亡结果承担刑事责任，这是基于对医务工作特殊性及危险性的照顾而得出的结论。,主观上：医务人员存在过失（注意：非故意）,案例,2003年，天津某医院主刀医生在实施剖腹产手术时违反操作规程，将一团纱布遗留产妇腹中，导致其约70%的小肠坏死被切除。天津市宁河县法院对这起医疗事故罪案作出一审判决，被告医生付克荣被判处有期徒刑1年6个月，缓刑2年。,法院经审理查明，2003年12月24日13时许，被告人宁河县任凤医院(现更名为七里海医院)医生付克荣，在为受害人郑庆凤做剖腹产手术时违反操作规程，在未通过器械护士和巡回护士的情况下，擅自下手术台从敷料储槽取一块
44、纱布垫(39厘米18厘米)，放置在受害人郑庆凤被打开的腹腔内，用于挡肠管。关闭腹腔前，因肠翻转导致这片纱布垫被遮挡，致使遗留在郑庆凤腹腔内。 法院认为，被告人付克荣作为主刀医生，对工作不负责任，违反操作规程，造成受害人小肠坏死被切除约70%，属于二级丁等医疗事故，严重损害了受害人的身体健康，其行为已经构成了医疗事故罪。鉴于被告人认罪态度较好，法院作出如上判决。,中华人民共和国执业医师法第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的。,谢谢！,
