1、关于麻醉机，这几个概念一定要清楚麻醉机就这几种气体，它从哪里来？在哪里混合？如何进入呼吸回路？最后又去哪里？天天用，却搞不懂原理，很扎心！麻醉机的基本组成麻醉机在工作中首先把高压气体 ( 空气、氧气 O2、 笑气 N2O 等 ) 经减压阀减压，得到压力低且稳定的气体，再通过流量计、O2-N2O 比例调控装置调节产生一定流量和比例的混合气体，进入呼吸管路 。麻醉药物经挥发罐生成麻醉蒸气，并控制所需定量的麻醉蒸气进入呼吸回路，随混合气体一起送给患者。其主要有供气装置、蒸发器、呼吸回路、二氧化碳吸收装置、麻醉呼吸机、麻醉废气清除系统等组成。（一）供气装置这部分主要有气源、压力表和减压阀、流量计、配比
2、系统组成。手术室一般是由中心供气系统提供氧气，氧化亚氮，空气。胃肠镜室一般是钢瓶气源。这些气体在最初都是高压的，必须经过两步减压才能使用。于是就有了压力表和压力减压阀。减压阀就是把原来高压压缩气体降至可以安全使用的，恒定的低压气体，供麻醉机安全使用。一般高压气筒满筒时压力为140kg/cm，经过减压阀后，最后降为 34kg/cm左右，也就是我们经常在教科书看见的 0.30.4MPa,适用于麻醉机工作的恒定低压。流量计能准确地控制和量化到达新鲜气体出口的气流量。现在最常见的还是悬浮转子式流量计。打开流量控制阀后，气体可自由通过浮标和流量管间的环形间隙。设定流速，浮标在设定值位置平衡自由旋转，此时
3、气流对浮标向上的作用力等于浮标自身重力。使用时，旋转钮不要用力过猛及悬拧过紧，否则容易导致顶针扭弯，或者阀座变形，使气体关闭不全而漏气。为了防止麻醉机输出低氧性的气体，麻醉机还有流量计联动装置和氧比例监控装置，使新鲜气体出口输出的最低氧浓度保持在 25%左右。采用的是齿轮联动的原理。在 NO流量计钮上，俩齿轮之间用链条连接，O 旋转一圈，NO旋转两圈。当单独旋开 O流量计针型阀时，NO 流量计保持不动；当旋开 NO流量计时，O 流量计随之联动；两个流量计均打开时，逐渐关闭 O流量计，NO流量计也随之联动下降。另外，不知道大家有没有观察过流量计的顺序问题，其实这也有讲究。也就是把氧流量计安装在最
4、靠近共同出口处，万一在氧上风位发生的漏口，这样流失的大部分是 NO或者空气， O损失最少。当然，它的顺序也不能保证不发生因流量计破裂所致的低氧。（二）蒸发器蒸发器是一种能将液态的挥发性麻醉药转变成蒸汽，并按一定量输入麻醉环路的装置。各种蒸发器型号及各特点不少，但总体的设计原理如图。混合气（也就是 O、NO、空气）进入蒸发器后分为两路，一路为不超过总量 20%的小股气流，进入蒸发室带出麻醉药蒸汽；另一路为超过总气流量约80%的较大股气流量，直接进入主气道而输入麻醉环路系统。最终两路气流汇集成混合气流供病人吸入，两路气流量的分配比例取决于各路气道内的阻力，后者通过浓度控制钮进行调控。（三）呼吸回路
5、现在临床上最常用的是循环回路系统，也就是 CO吸收式系统。它可分为半紧闭型和紧闭型。半紧闭型是呼出气经过 CO吸收剂的吸收后，有部分重复吸入；紧闭型是呼出气经过 CO吸收剂吸收后，全部重复吸入。看看结构图，APL 阀关闭为紧闭系统, APL 阀打开为半紧闭系统, 2 个系统实际上就是 APL 阀所处的 2 种状态。主要有 7 个部分组成：新鲜气源； 吸入、呼出单向阀；螺纹管；Y型接头； 溢气阀或减压阀（ APL 阀） ；储气囊；CO吸收罐。吸气呼气单向阀能确保气体在螺纹管内单向流动。另外每个部件的顺利也是有讲究的，一是为了气体单向流动，二是为了防止回路内呼出 CO的重复吸入。比起开放型呼吸回路
6、，这种半紧闭或者紧闭型呼吸回路能允许呼吸气重复吸入，减少呼吸道水和热的丢失，也能减轻手术室污染，麻醉药的浓度也比较稳定。但是有个明显的缺点，它会增加呼吸阻力，而且呼出气容易凝集在单向活瓣上，这就需要按时及时清理单向活瓣上的水。在此我想理清一下 APL 阀的作用。有几个关于它的问题想不明白。我问同学，都说不清；我之前问过老师，他也给我看了视频，一目了然。APL 阀，也叫溢气阀或减压阀，英文全称是 adjustable pressure limiting，无论从中文还是英文，想必大家有点明白门路了，这个是限制呼吸管路压力的阀门。手控下，如果呼吸管路内的压力高于 APL 的限制值，则气体就从阀门跑出
7、来，来降低呼吸管路内的压力。想想在辅助通气时，有时候捏着皮球比较涨，就赶紧去调 APL值，目的就是为了放放气，降降压力。当然这个 APL 值一般都是 30cmHO。这是因为一般来说，气道峰压要40cmHO，气道平均压30cmHO，这样发生气胸的可能性就比较小。科室里的 APL 阀是通过弹簧来控制的，标有070cmHO。机控下，就没 APL 阀啥事了。因为气体不再通过 APL 阀了，它去跟呼吸机相连，系统内压力过高时会从麻醉呼吸机风箱的多余气体排放阀卸压, 以保证循环系统不会造成对患者的气压伤。但是为了安全起见，机控下也要习惯性把 APL 阀打到 0，这样手术结束时，机控转为手控，可以看看患者有
8、无自主呼吸，如果忘了调整 APL 阀，这样气体只能进入肺内了，而且皮球会越来越鼓，需要立即放气。当然，这个时候如果需要膨肺的话，就把 APL 阀调到30cmHO吧。（四）二氧化碳吸收装置吸收剂有钠石灰和钙石灰，还有钡石灰，这个少见。因为指示剂的不同，吸收 CO后，颜色改变也不同。科室用的钠石灰是颗粒状，其指示剂是酚酞，新鲜时无色，耗竭后变为粉红色。早晨检查麻醉机一定不要忽略它，最好术前就更换，不要等到术中用完了才想起来更换。这错我犯过。（五）麻醉呼吸机与恢复室的呼吸机相比较，麻醉呼吸机的呼吸模式比较简单。所需要的呼吸机只能够改变通气量、呼吸频率和吸呼比，能运行 IPPV，基本上就能使用。人体自
9、主呼吸的吸气期，膈肌收缩，胸廓扩张，胸内负压增大，使气道口与肺泡之间产生压力差，气体进入肺泡内。机械呼吸时，则多利用正压形成压力差，将麻醉气流压入肺泡，停止正压时借胸、肺组织弹性回缩，产生与大气压的压差，将肺泡气排向体外。因而呼吸机具备四项基本的功能，即充气、吸气向呼气转换，排出肺泡气体以及呼气向吸气的转换，依次循环往复。驱动气与呼吸回路是互相隔离的，驱动气是在风箱盒内，而呼吸回路气体是在呼吸皮囊内。吸气时，驱动气进入风箱盒，其内的压力升高，呼吸机释放阀门首先关闭，这样气体不会进入残气清除系统，这样一来，呼吸皮囊内的麻醉用气体受到压缩，就被挤入病人气道了。呼气时，驱动气离开风箱盒，风箱盒内的压
10、力降至大气压，但呼气先充满呼气皮囊，这是因为这个阀门里面有个小球，有重量，只有当风箱内的压力超过 23cmHO时，这个阀门才会打开，也就是多于的气体才能通过它进入残气清除系统。说白了，这个上升型的风箱会产生 23cmHO的PEEP（呼气末正压） 。呼吸机的呼吸周期切换，有 3 种基本模式，即定容、定压及定时切换。目前多数麻醉呼吸器采用的是定容切换模式，即在吸气相时将预设的潮气量，送入病人的呼吸道直至肺泡，以完成吸气相，而后切换到预设时间的呼气相，由此构成呼吸周期，其间预设的潮气量、呼吸频率及呼吸比值是三项调整呼吸周期的主要参数。（六）废气清除系统顾名思义，就是处理废气的，防止手术室的污染。工作
11、中也不大关心此项，但是，这个废气管道不能堵塞，否则气体都被挤入患者肺内了，后果可想而知。到这里，也就是对麻醉机有个宏观上的了解，把这几部分联系起来，动起来，就是麻醉机的工作状态了。当然，这里面还是有很多细节问题需要慢慢斟酌，能力有限，暂且不刨根问底。理论归理论，看的写的再多，总得归到工作中，还是得实际操作，毕竟说的好不如做得好。关于麻醉机你必须搞懂的 3 个知识点：半紧闭回路 VS 半开放回路可以说，通过字面意思，很难理解半紧闭和半开放有什么区别（根本就没有区别吧！） 。不用纠结了，看看现代麻醉学中是怎么定义的。呼吸回路分 4 类：开放式：呼出气体完全不被重复吸入；半开放式：无 CO2 吸收装
12、置，有部分呼出气体被重复吸入；半紧闭式：有 CO2 吸收装置，大部分呼出气体被重复吸入；紧闭式：有 CO2 吸收装置，呼出气体全部被重复吸入；APL 阀的作用手动通气（Man）模式：手动通气时应调整 APL 阀在合适的数值（20-30 cmH2O） 。通过手捏皮球，给予正压通气，当进气时压力超过限压阀的设定值时，多余气体通过 APL 阀排出。自主呼吸（Spont）模式：自主呼吸时应把 APL 阀调整在“ 全开”的状态。自主呼吸是通过胸腔的负压吸气，因此，只有在呼气相通过 APL 阀排除多余气体。机械通气时，多余的气体经由压力缓解阀（不同于 APL 阀）排出。所以，与 APL 阀的值无任何关系。
13、螺纹管和死腔量的关系答案是“螺纹管的大小、长短与死腔量无关” 。所谓的死腔就是指参与通气但未参与气体交换的那一部分，也就是 Y 型接头和气管导管的部分或面罩或喉罩的空腔。螺纹管的顺应性（膨胀容积）和气体压缩（压缩容积）可增加无效腔，但这种效应产生的影响微乎其微注。关于吸入麻醉必须知道的 3 个概念：MAC 值（最小肺泡浓度）：能使 50%的患者对标准化刺激（如切皮）无动作反应的最低吸入麻醉药肺泡浓度。摩根麻醉学中写道：大体上 1.3MAC 的任何吸入麻醉药都可以抑制 95%患者对伤害性刺激的动作反应；因此，在没有麻醉深度和呼气末麻醉气体浓度监测的情况下，我们的目标就是控制吸入麻醉药的肺泡浓度（
14、平衡状态下，麻醉药物肺泡分压=动脉分压= 中枢神经系统分压） 。假设我们控制得很理想，吸入麻醉药的肺泡浓度保持在 1.3MAC，那么随着时间的延长，肺泡内麻醉气体分压与血中气体分压相平衡，脑组织中药物达到一定浓度，达到我们所需要的理想麻醉状态。血/气分配系数：麻醉气体在血中和肺泡中达到平衡时两个浓度的比值。血/气分配系数越小，升高血中麻醉气体的分压越快，诱导越快；同样，苏醒期清除的也快。时间常数：当容器内的气体有 62.3%被新鲜气体所占据的时间称为 1 个时间常数。通常需要 3 个时间常数，容积内 95%的气体被新鲜气体混合占据，可以看做吸入麻醉药的洗入过程。换句话说，不是你挥发罐一开到 3，肺泡内的浓度就能达到 3。如果想要快速改变肺泡内的麻醉气体浓度，应增加新鲜气流量，时间常数与气流量呈反比。
