1、绪 论,第一节 医患沟通学概述 第二节 医患沟通学的历史发展 第三节 医患沟通学与其他学科的关系 第四节 学习医患沟通学的方法和意义,第一节 医患沟通学概述,一、医患沟通学的定义 （一）医患沟通学的概念 医患沟通学是研究医患沟通过程中出现的医患关系的现象及其基本原则和发展规律的科学 （二）医患沟通学的特点 1.多学科性 2.社会性 3.历史性 4.人文性 5.规范性 6.合法性,二、医患沟通学的原则,三、医患沟通学研究的内容、方法与技术,（一）医患沟通中涉及的一般内容以疾病的诊断、治疗方案、救治风险、预后情况的解释说明为主，同时伴随着广泛的信息交换。 诊疗相关信息，如患者疾病诊断情况、治疗方案
2、、手术风险、疾病预后等信息； 其他与医院管理相关的信息，如医保政策、科室人员坐诊信息、就诊流程、环境卫生等。,1.预防为主，有针对性地沟通。善于发现有问题的患者，将其列为重点沟通对象。 2.变换沟通者。当医患双方的沟通难以继续时，更换沟通对象。 3.书面沟通。语言沟通和书面沟通相结合进行。 4.协调统一后沟通。对诊断不明或疾病出现变化的沟通，医务人员先要内部统一，再由一位医务人员与患者沟通。 5.实物对照讲解沟通。医务人员可以利用医学图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识。 6.集体沟通。在患者疾病相同且人数较多时，医院可以将患者或者家属召集起来以培训的方式沟通。,（二）医患沟通
3、的方法,（三）医患沟通的技巧,1.言语沟通技巧 第一，要在沟通中多使用美好的词句； 第二，要注意引导与患者之间的谈话； 第三，要重视医患之间的交流互动，切记各说各话。,2.非言语沟通技巧第一，医方要多用超语词性提示直接沟通； 第二，医患双方要多用目光接触沟通，目光接触有助于双方的话语同步, 思路保持一致； 第三，医患之间要通过面部表情沟通； 第四，医患之间可以通过身体接触沟通，如对患儿的搂抱，为呕吐患者拍背等； 第五，医患之间多用肢体语言进行沟通，如挥手、耸肩、点头、摇头等。,第二节 医患沟通学的历史发展,一、国外医患沟通学的历史发展 18世纪与19世纪初，美国的医生已经实行知情同意。 197
4、4 年，法国的患者宪章，提出以患者知情同意权为基础，建立各级伦理委员会进行最基础的沟通交流。 1987年，英国医学会将医生交往能力的评估作为医生资格考试的一部分。 1989年，世界医学教育联合会发表宣言指出：所有医务人员都必须学会与患者沟通交流，缺乏沟通就如缺乏技术一样是不合格的表现。 2002 年 4 月，国际医学教育研究所公布了本科医学教育全球最低基本要求，其中就有“交流技能”这一条。,二、国内医患沟通学的历史发展,1989 年，王孝军提出了建立“医学语言学”的设想，以培养医学院学生的沟通交流技巧。 2000年，重庆医科大学儿童医院推行了“医患沟通制”。 2003年，南京医科大学王锦帆主编
5、的医患沟通学教材正式出版，这是国内关于医患沟通的第一部正式教材。 2005 年，教育部把“医患沟通”增添到“十一五”国家级教材（课程）的目录中。 近几年，越来多的医学高校开设医患沟通学课程，成立医患沟通研究所。,三、国际趋势,医患沟通模式逐步从“以医生为中心”模式向“以患者为中心”模式的转变。 医患沟通学的研究也不再局限于医患之间与疾病直接相关的沟通，而是吸收其他学科的相关理论和知识，如心理学、伦理学、社会学、经济学等，来综合研究心理因素、社会因素、经济因素、个人行为因素和环境因素等对患者健康的影响，以便能更好的为患者的健康服务。,第三节 医患沟通学与其他学科的关系,一、与伦理学的关系 医患关
6、系表现着普遍的伦理特征，其研究必先以伦理道德为基础。 伦理道德不仅为医患沟通确立价值导向，而且也为其提供行为规范和准则。二、与心理学的关系 沟通的形式及其规律在一定程度上都是心理学科的具体应用，它们是方法与手段的关系；心理学的治疗功能也是医患沟通所服务的目标，它们是内容与目标的关系。,第三节 医患沟通学与其他学科的关系,三、与法学的关系 法学为医患关系中所表现出的权利的保护与建立和谐人际关系指明了方向；法律的规定性也为从事医患沟通设定了行为准则，保证了医患沟通过程及内容的合法性。四、与社会学的关系 一方面，社会学是医患沟通学研究社会健康的基础。另一方面，医患沟通学是社会学研究在人类学方面的发展
7、与完善,第四节 医患沟通学的研究方法和意义,一、医患沟通学的研究方法,二、学习医患沟通学的意义,（二）,（三）,第一章 医患沟通概论,第一节：医患沟通的概念 第二节：医患沟通的主体 第三节：医患沟通的原则 第四节：医患沟通的一般规律,第一节：医患沟通的概念,狭义定义：指医务人员和患者之间以患者的健康为中心，通过有效手段进行的与治疗疾病有关的信息交流和沟通，科学的对患者进行康复治疗，以达到维护患者健康的目的。,广义定义：指医疗卫生机构和各类医务工作者以诊疗或非诊疗服务的方式与社会各界进行的沟通交流。,一、医患沟通的定义,二、医患沟通是的任务,1.为患者提供最优的医疗服务 2.为双方争取和谐的医患
8、关系3.为治疗和医学发展营造良好的环境,三、医患沟通在医学活动中的地位和作用,1、医患沟通有助于建立和谐的医患关系2、医患沟通有助于更好的诊断和治疗 3、医患沟通有助于维护患者的权利,4、医患沟通有助于培养关爱患者的意识 5、医患沟通有助于提高医务人员的素质 6、医患沟通有利于医院的可持续发展,第二节 医患沟通的主体,医生的权利治疗权 强制医疗权医学研究权人格尊严权,医生的义务遵守法律法规及技术操作规范 如实记载和妥善保管病历 如实告知和说明 抢救及转诊 保护患者隐私,一、医生,二、患者,患者的权利医疗权 知情同意权 自我决定权隐私权,患者的义务管理方面 社会方面 伦理方面 经济方面 法制方面
9、,第三节 医患沟通的原则,尊重原则医务人员要尊重患者的人格尊严医务人员要充分尊重患者的知情同意权患者要尊重医务人员的人格尊严和专业技术 人本和良知原则 医患双方要学会换位思考，在医疗活动中医务人员要为患者考虑，如何在技术上取得更好的效果，减轻患者的痛苦和尽量减少医疗费用，患者也要相信医务人员、感恩医务人员。,合法原则 医务人员作为公民应当在遵守国家宪法和法律的同时，作为特殊执业者还必须遵守有关的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。知情同意原则医务人员应对患者的疾病状况、治疗手段、效果及副作用、风险及并发症、治疗周期及费用等情况予以如实告知，由患者在理解的基础上自主决定是否
10、接受治疗及如何治疗的权利。,诚实守信原则 医患之间的相互信任是诊疗活动的基石，是化解和消除医患矛盾的重要前提。医患双方在沟通中应开诚布公，以诚相待。 共同参与和患者自主原则 医患双方要携手共同参与到治疗过程中，医务人员应当让患者及其亲属参与决策，通过告知患者的病情及其治疗方案让他们了解病情变化及治疗效果。,隐私保护原则 医务人员应为患者保守医密，实行保护性医疗，不泄露患者隐私与秘密。 健康保护原则生命健康权为人的基本权利，每个人有权使生活达到一定的水准，保证自己及其家庭的健康和幸福，包括食物、衣着、住所、医疗和必要的社会服务 。,第四节 医患沟通的一般规律,（一）与人类对自身认知相一致的规律（
11、二）与人的自我价值追求相符合的规律（三）与自然科学发展协调的规律（四）与人的主体性觉醒相适应的规律（五）与现实生存水平相适应的规律 （六）与医学实践相适应的规律,第二章 医患沟通的内容,第一节 首诊沟通的内容 第二节 治疗过程中的沟通内容 第三节 回访及纠纷时的沟通内容,第一节 首诊沟通的内容,一、基本信息 主要包括：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、出生地、现住址、联系电话、亲友姓名及电话、文化程度，以及相关生活方式信息（饮食、喜好、作息等）。 二、病史采集1.主诉 指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等信息2.现病史 围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就
12、诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况,3.既往病史包括：（1）患者既往的健康状况。（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。（3）有无预防接种、外伤、手术史、输血史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。 4.个人史指患者从出生到现在，这期间所形成的社会关系及个人习惯、嗜好等内容。包括患者居留地，文化程度；起居习惯；职业，劳动环境等信息。 5.家族史亲属的健康和疾病情况，有无家族遗传疾病。 6.婚姻、月经、生育史（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚；（2）女性患者的月经情况；（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产等情况。,三、检查信息 （一）对检查必
13、要性的沟通 医生要向患者说明预定检查的项目以及检查的目的，避免患者出现迷茫及抵触情绪，以保证患者的知情权和诊疗的正常进行。 （二）体格检查 1.一般检查及生命体征 2.皮肤黏膜 3.浅表淋巴结 4.颜面表情 5.头颅 6.眼部,13.心脏 14.腹部 15.周围血管征 16.脊柱、四肢 17.肛门及外生殖器 18.神经系统,7.耳部 8.鼻部 9.口腔 10.颈部 11.胸部 12.肺部,（三）辅助检查 1.放射科检查：头、胸、腹、盆、四肢、脊柱部常规X线片，消化系统和生殖系统造影。 2.临床寄生虫检验：主要是对绦虫等人畜同患传染病的检查确诊。 3.磁共振成像 4.病理检查 5.心电图室相关检
14、查 6.介入诊断：如动脉造影术，全脑血管造影术，冠状动脉造影术等。 7.核医学检查：是利用特定的显像剂对某种组织或脏器进行选择性定位及病变诊断。 8.超声影像学 9.临床血液学检验实验室检查（1）一般血液学检验如血红蛋白测定（2）体液及排泄物检验如尿常规等（3）临床生物化学检验如血糖、钾钠氯等（4）临床免疫学检验。 10.临床微生物检验 11.CT检查,四、诊疗信息 （一）疾病诊断 把病情告知患者、给患者解释病情、回答患者关于疾病的一些问题时，医生需注意以下几点： 第一，把要解释的信息分成若干小片段来解释； 第二，尽量避免使用专业术语，提倡用通俗易懂的语言来解释问题； 第三，提供诊断、病因和预
15、后的相关信息，主要运用医学知识来进行解释； 第四，运用标志性词语“记住三点”； 第五，回应患者的非语言性暗； 第六，对之前的解释进行简单总结，突出重点； 第七，给患者提出其它问题的机会； 第八，医患双方对病因的不同理解进行商谈； 最后，医生要核实患者是否理解。,（二）疾病治疗方案 在拟定治疗方案时，医生应该做到以下几点：首先，在制定治疗方案前，了解患者的想法。其次，在制定治疗方案的过程中，医生可提供2种以上治疗方案，与患者及家属说明每种治疗方案的利弊以供选择；如果只有一套合理的治疗方案时，医生必须向患者及其家属解释清楚。最后，在确定了治疗方案后，医生进行总结，双方达成一个书面协议，明白双方需要
16、做的事情。,五、医风医德协议 这是医患之间以书面形式进行的沟通，是对双方行为的指导，是医患沟通的重要内容，主要包含以下方面内容： （一）医务人员承诺； （二）患者承诺； （三）投诉方式：书面材料投诉，电话投诉。 六、费用信息 医院及医生应向患者及其家属交代医药费用情况，医院应在医疗服务场所醒目位置向患者及其家属公示医疗服务项目和收费标准。如公开本院常规医疗服务，常用药品和主要医用耗材和服务项目的价格。,第二节 治疗过程中的沟通内容,一、住院期间沟通 （一）入院时医患沟通 1.初步诊断。即根据患者当前的症状和收集的临床资料，对于患者疾病的诊断。 2.病情状况。疾病的起因、疾病的临床表现以及相关情
17、况及病情变化时的及时沟通。 3.可供选择的治疗方案或初步治疗方案。 4.进一步治疗及检查方案。预计实施治疗方案之后，病情的可能变化以及进一步的治疗，或者进行更全面的检查，确诊病症，对症下药。 5.治疗风险、药物副作用。治疗中存在的风险及并发症，药物使用及其不良反应，贵重药品的使用等。 6.需要患者及其家属配合的事宜。 7.其他。发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者随疾病的转归的及时沟通；变更治疗方案时的沟通；对于患者家属疑问的回答。,1.明确诊断：明确疾病的确诊情况，详细说明病因、病情，临床表现，以及确诊结果等。 2.手术方式：择定手术方式，并说明各种手术方式的利弊以供协商。 3.
18、麻醉方式：选择全麻、半麻还是局麻，说明这些麻醉方式有什么差别，对患者的风险分别是多大。以及麻醉前应注意的事项 4.手术中可能存在的风险； 5.手术中、术后可能出现的问题并发症； 6.手术应该注意事宜。,（二）术前医患沟通,（三）术后医患沟通 1.手术大体过程：手术的大体流程，花费时间，手术结果等。 2.术后诊断：术后检查，体征、病情变化，有无后遗症等，及可能的生理和心理变化。 3.术后主要治疗：确定术后的治疗方案，同时，预计术后可能出现的并发症，在家属的配合下进行治疗。 4.需要患方配合事宜。,（四）出院时的医患沟通 1.简要治疗过程； 2.出院前诊断； 3.治疗效果； 4.出院后注意事项；
19、5.出院用药及用法； 6.是否随访：医患双方商定是否随访，随访的时间以及方式等。,（四）出院时的医患沟通 1.简要治疗过程； 2.出院前诊断； 3.治疗效果； 4.出院后注意事项； 5.出院用药及用法； 6.是否随访：医患双方商定是否随访，随访的时间以及方式等。,二、集中沟通 对带有共性、非传染性的常见病、多发病、季节性疾病等，由医护人员一起召集病区患者及家属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等进行沟通，回答患者及家属的提问。 例如，医生对在医院待产的孕产妇进行集中沟通。内容主要包括： 1.孕期健康教育 2.产前健康教育 3.产时健康指导 4.产后健康教育内容
20、 5.出院时的健康指导 另外，医生在面临孕妇的提问时，应详细解答。,第三节 回访及纠纷时的沟通内容,一、回访沟通 出院回访是对已出院患者的访问沟通，可采取电话回访或登门的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。 （一）回访时间选择 第一次：出院第二天，指导患者按时服药及应注意事项； 第二次：出院半个月左右，对出院期间出现的问题做出解答，并征求患者对医院医疗服务和住院环境提出意见或建议； 第三次：出院一个月左右，电话回访，提醒患者注意事项，避免并发症发生。 （二）回访内容回访的内容主要包括健康问题和心理支持两大方面。,指医患双方就产生的矛盾或不一致进行协调、沟通的过程。沟通的内容主要围绕纠纷
21、的争议标的及其处理方式选择两大部分进行。 （一）纠纷的争议标的 1.原因。首先医患之间就引起纠纷的主要原因进行分析、沟通。 （1）患方原因 一是患者期望值过高；二是由于患者维权意识增强，但对医药知识及医疗工作的特殊性不够了解；三是少数患者谋求不正当利益。 （2）医方原因 一是服务态度差；二是医疗服务存在缺陷；三是医患沟通不够；四是科室内部、科室之间的不团结，不协调，互相抵毁；五是缺乏自我保护意识，法律意识淡薄。,二、纠纷沟通,2.责任归属 医疗诉讼的责任认定方式一般有三种：法官判定、医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定。 （1）法官直接判定； （2）医疗事故技术鉴定； （3）医疗过错司法鉴定 3
22、.恢复可能 如若明确是由于医疗行为的过失或者医疗事故造成的患者的伤残，医患双方在沟通过程中还需考虑患者恢复的可能，医疗方的过失是否对患者造成了不可逆的损伤。,（二）纠纷的处理方式选择 医患双方可以经过沟通选择纠纷的处理方式，如若双方不能通过和解解决纠纷，消除争议，可进一步选择调解和民事诉讼的方式。 1.和解： 纠纷双方当事人，在没有第三方介入的情况下，当事人之间就医疗纠纷进行谈判、商量，以取得一致意见，消除争议，建立新的权利义务关系，达到医患纠纷的和平解决。 2.调解：（1）卫生行政部门调解；（2）人民调解组织调解 3.诉讼：是在协商、调解不能达成协议的情况下，当事人选择解决医疗纠纷的最后途径
23、。,第三章 医患沟通的心理学理论与方法,第一节 精神分析的理论与医患沟通,一、理论简介 精神分析理论属于心理动力学理论，是奥地利心理学家、精神科医生弗洛伊德于19世纪末20世纪初创立。这一理论主要包括： 1、意识层次理论 2、人格结构理论 3、性本能理论 4、人格发展理论 5、心理防御机制理论,二、理论在临床医学中的应用,（一）精神分析视角对患者的理解1、症状的由来 从心理动力学的角度分析认为，疾病是患者成长经历中的冲突从潜意识中被重新激活，而症状则是妥协的产物。也就是说之所以能够表现出来相应的症状，还是跟个人的成长经历和心理应激能力有关。2、患者的心理防御机制 心理防御机制的意义包括积极和消
24、极两个方面。积极之处在于极之处在于能够使个体本身在遇到困难与挫折后减轻或免除精神压力恢复心理平衡；消极之处在于使个体可能因压力的缓解而自足，或出现退缩甚至恐惧而导致心理疾病。,（二）精神分析视角对医患互动的解读,1、移情与反移情：病人对陌生医务人员的印象容易受其以往对类似人物印象的影响，如果他以前对类似人物有好评并有良好关系，那么，他对该医务人员便可产生移情，易于发展积极的关系。另一方面，医务人员也常常基于自己过去与他人的关系，将某些情感投注病人，此为反移情 。 2、防御机制：人一旦患病或多或少都会感到一种恐惧，如果病情较重或人为地夸大和歪曲使其超出患者的承受能力时，患者将在潜意识中的动用否定
25、、退化、投射等防御机制以缓解内心的焦虑。 3、性格特征：隐藏在医患关系表面背后的患者对医生的移情会因患者的不同性格特点而异。,（三）医护人员对患者的反移情 在患者与医生建立医患关系的过程中患者的种种表现，往往同样会对医生产生巨大的影响，使得诊治医生的某些潜意识也被激发出来这种过程就称作反移情。 （四）运用精神分析的理论和技术缓解医患矛盾 1、增强医护人员与患者的共情能力 2、提高医护人员对于移情与反移情的觉察能力 3、解决医护人员自身潜意识中的心理冲突 4、运用精神分析的方法时，医生应避免或少用专业术语,第二节 行为主义理论与医患沟通,一、理论简介,1、 联想：巴甫洛夫的经典条件反射。,2、
26、强化：斯金纳的操作性条件反射理论,3、模仿：班都拉的社会学习理论,二、理论在临床医学中的应用,（一）交往行为理论 1981年德国著名哲学家社会学家哈贝马斯提出的交往行为理论，把人的行为分为工具行为和交往行为。 医务人员的工具行为是以专业技术规范为标准，以医学专业语言和临床操作为媒介的行为，其主要功能是实施病史采集、病情诊断、治疗措施、临床告知等沟通，对诊疗活动具有重要意义。 医患沟通中的交往行为蕴含人文关怀，体现出医务人员对患者的耐心、尊重和同情，其载体主要包括解释、倾听和神态等。,（二）行为主义对医患互动的解读,1、 联想经典条件反射的应用 2、 强化操作性条件反射理论的应用 3、模仿社会学
27、习理论的应用 （三）运用行为主义的理论和技术缓解医患矛盾 对破坏医患关系的“医闹”现象，应给予严厉的惩罚和打击；促进医患关系的事件应多方宣传和鼓励。医务人员也需要了解，惩罚虽然可以使不良行为减少，但也会伤害双方关系，因此，更多地选择鼓励健康行为的方式，更有利于医患关系的缓和，也更有效。,第三节 人本主义与医患沟通,一、理论简介 （一）马斯洛的自我实现论 （二）罗杰斯的人性论和以人为中心的治疗体系二、理论在临床医学中的应用 1.用心倾听，准确探析信息背后蕴含的情绪情感，尽可能 地多听少说。 2.态度中立，慎重考虑是否该给予建议。 3.尽量共情，表达无条件的积极关注和理解。,第四节 PAC理论与医
28、患沟通,一、理论简介 交互分析疗法，由艾瑞克.柏恩（Eric Berne,19101970）创立于50年代，PAC理论是相互作用分析理论（transactional analysis ，TA）的核心内容，以后被推广为一种人际交往分析工具。其主要观点如下： 1.依据精神分析学派，从人格的本我、自我、超我的观念里，柏恩假定人有三种自我心理状态组成：父母自我状态（Parent ego state，P），成人自我状态（Adult ego state，A）儿童自我状态（Child ego state，C）（简称PAC）。,2.柏恩认为人类的个体是由这三个不同的自我状态组成的只不过三者所占的比例不同构成了
29、人们各不相同的人格特征。每一个人身上总有一种状态占优势不同的人在不同的情况下会不由自主地选择不同的自我状态所谓“父母”、“成人”、“儿童”三者并非是角色而是真实的心态。 3.相互作用分析理论把人与人之间的交往剖析为人的三种不同自我状态之间的交往：“父母”状态；“成人”状态；“儿童”状态。 4. 人皆渴望得到他人，特别是得到生活中重要人物的爱护与肯定。 5. 在操作技巧上，PAC理论十分强调倾听分析的作用。,二、PAC理论在临床医学中的应用,医学生应用PAC理论于医患沟通的基础训练程序： 1、PAC理论的基本知识的学习：了解PAC理论，重点是三类心态的特点和PAC常用的语言特点。 2、识别交往中
30、的三种心态类别：识别与分析别人的心态类别、识别与分析医学生的自我心态 3、工作交往中的尝试识别与交流 4、伙伴交流,第五节 萨提亚家庭治疗模式与医患沟通,二、理论在临床医学中的应用,（一）萨提亚家庭治疗模式对患者的理解 萨提亚家庭治疗模式认为，四种应对姿态给个体带来不同的躯体反应：讨好的躯体反应是消化道不适、胃疾、恶心呕吐、糖尿病，偏头痛，便秘等；指责带来肌肉紧张、背部酸痛、循环系统障碍、高血压、关节炎、便秘、气喘等；超理智出现内分泌疾病，癌症、血液病、心脏病、胸背痛；打岔躯体反应为神经系统症状、胃疾、眩晕、恶心、糖尿病、偏头痛、便秘。,（二）萨提亚家庭治疗模式视角对医患互动的解读 萨提亚家庭
31、治疗模式认为，在原生家庭中习得的应对姿态，对个体有深刻的影响。 （三）运用萨提亚家庭治疗模式的理论和技术缓解医患矛盾 在指责中，增加相互的理解与支持，体会沟通双方的感受，则冲突成为促进医患关系的契机。因此，问题本身不是问题，如何解决才是问题。,目录,第四章 医患沟通的结构,第一节 医患沟通的结构,医患沟通是人际沟通的特殊形式，沟通过程由信息源、信息、通道、信息接受者、反馈、障碍和沟通背景7个要素构成：,(一)信息源:主要指拥有信息并试图进行沟通的人 (二)信息:主要指信息源试图传递给目标靶的观念和情感 (三)通道:主要指沟通信息的传送方式。 (四) 信息接受者:信息接受者总是带有自己的经验、情
32、感、观念。 (五)反馈:沟通过程是一个交互作用的过程 (六)障碍:在沟通过程中,障碍可能会发生在任何一个环节 (七)背景:沟通背景主要指沟通发生的情境。,第二节 医患沟通中的阻抗,一、阻抗的表现 阻抗是指患者在与医生的沟通过程中，以公开或者隐蔽的方式否定医生的诊断，拖延、不配合甚至抗拒医生的治疗，从而影响诊疗的进展，甚至使诊疗难以进行的一种现象。,（一）讲话程度上的阻抗 包括沉默、寡语和赘言，以沉默最为突出。 （二）讲话内容上的阻抗 在医患沟通中，常见形式有理论交谈、假提问题等。 （三）讲话方式上的阻抗 常见的有顺从、控制话题两种形式。 （四）咨询关系上的阻抗 最突出的表现有不认真履行医生的医
33、嘱。,二、阻抗产生的原因,1对于疾病的恐惧，逃避治疗。,2. 对医生缺乏信任。,三、处理阻抗现象1.要解除戒备心理2.要正确诊断和分析3.以诚恳的态度帮助患者正确对待阻抗,第三节 医患沟通中的沉默,一、沉默的表现和原因 沉默是指当需要患者进行自我探索而需要回答问题时，患者出现了停止回答与探索的现象，阻碍了医患沟通的顺利进行。它是个体对于就诊最积极的、最主动的抵抗。,沉默的表现和原因主要有： 1.怀疑型 由于患者还不完全信任医生，而不把某些信息说出来或尚在犹豫中，他们往往会表现出不安的神情，用疑虑、探索的眼光打量医生。 2.茫然型 患者搞不清自己到底是什么问题，故也无法表达或表达不清，或者是想表
34、达的东西很多，却不知从何说起，而一时陷入沉默的状态。这时，患者的目光常是游移不定的，含有询问的色彩。 3.情绪型 患者会因对疾病的恐惧、担心而产生焦虑，而无法客观陈述自己的病情。表现为回避与医生的眼光接触，低着头，有时手脚不停地乱动。 4.内向型 这种沉默源于患者的个性原因，这样的人，在交流中容易表现出沉默，即使他有话也是三言两语。会显得欲言又止，颇为不安。 5.反抗型，即患者不想讲。这里主要指那些被动患者，他们本人不愿意或不很愿意接受治疗，是别人要他们来的，故用沉默来表明自己的态度。,二、沉默的处理 1.对于怀疑型沉默，医生应重视良好沟通关系的建立，同时注意提高面谈的技巧。 2.对于茫然型沉
35、默，医生应进行很好的倾听，通过内容反应和表达技术，促进患者的充分表达，帮助患者深化认识，明确自己的问题、原因、表现所在。 3.对情绪型沉默，医生应多使用情感反应和表达技术，通过共情，缓解情绪。 4.对于内向型沉默，因个性原因导致沉默，医生应以极大的热情和耐心加以引导，多用倾听技巧，多作鼓励性反应，鼓励患者表达，并善于领会他已说的和想说的。 5.反抗型沉默，患者本人不愿沟通而引起沉默，医生的处理就更应注意方式方法。应辨明沉默原因。 6.沉默也可能是移情的作用，患者把医生当作他以前生活中某个有影响的人物， 或者，这种移情是患者生活中挫折情绪的转移。故医生应妥善利用移情来了解患者。,CONTENTS
36、,目录,第五章 医患沟通技术,第一节 建立医患关系,建立良好的医患关系，是医生开展诊断和治疗的前提条件，也是医患沟通获得效果的先决条件。因此，建立良好的医患关系是医患沟通的核心内容之一。在建立医患关系的过程中，需要医务人员持有尊重、共情和积极关注的态度。,一、共情,（一） “共情”的含义 “共情”理解，有三方面的含义，一是医生借助于患者的言谈举止，深入对方内心去体验他的情感、思维；二是医生借助于知识和经验，把握患者的体验与他的经验相联系，以更好分析患者的病情及症状；三是医生运用医患沟通技巧，把自己的“共情”传达给对方，以影响对方并取得反馈，建立医患互信关系。 （二）“共情”的层次 层次一：有害
37、的或无效的。 层次二：参与性、倾听性，有帮助的。 层次三：影响性、挖掘性，有效的。,（三）共情表达失误,在医患沟通中使用共情技术时，医生会犯一些经常性的错误，主要体现在以下几个方面： 1.直接的指导和引导 2.简单的判断和评价 3.空洞的说教和劝诫 4.习惯贴标签和诊断 5.虚假或虚弱的保证 6.排斥消极思想情感,（四）正确运用“共情”的路径,第一，医生应走出自己的参照框架而进人患者的参照框架，把自己放在患者的地位和处境上来尝试感受他的喜怒哀乐。 第二，不太肯定自己的理解是否准确、是否达到了“共情”时，可使用尝试性、探索性的语气来表达，请患者检验并作出修正。 第三，也是表达“共情”时很重要的一
38、点，即“共情”的表达应适时适度，因人而异，否则会适得其反。,第四，“共情”的表达除了言语表达外，还有非言语行为，要重视把两者结合起来。 第五，把握好自身的医生角色很重要。医生既要能进，也要能出，出入自如，恰到好处，才能达到最佳境界。 第六，“共情”表达应考虑到文化背景及患者的某些特点。,（五）提高“共情”的品质,医生参与医患沟通，是整个人的参与。医生的人格力量、 医生的人生经验、社会阅历、医生的丰富知识、医生本身的生活态度、个性品质都会参与并影响医患关系。在现代医患纠纷频发的背景下，医生更应该提高“共情”的水平，认识到“共情”特质的获得是一种学习、实践的过程，是用心修养的过程。,二、积极关注,
39、（一）积极关注的含义 积极关注是对患者的言语和行为的闪光点、光明面或长处和潜力予以有选择性的关注，从而使患者拥有更客观的自我形象、正向的价值观和积极的人生态度。 （二）积极关注的原则 第一，要辩证、客观的看待患者； 第二，帮助患者辩证、客观的看待自己； 第三，避免对患者过分盲目乐观； 第四，不能对患者过分消极； 第五，在医患关系中，积极关注应该建立在立足实事求是的基础上。,（三）注意事项,首先，态度要真诚。否则患者就会有不信任感，效果就不好。 其次，要实事求是。不过分夸大，不盲目乐观。 第三，要有针对性。对方需要的，符合医患沟通目标的。 第四，进行积极关注时不仅要锦上添花，更要雪中送炭。 第五
40、，避免对方的故意迎合或逃避方式。 第六，最好是启发患者学会自己去发现自己的长处和潜力，自己学会鼓励自己。,第二节 倾听技术,一、倾听的正确理解及原则 1.倾听的定义 倾听是在接纳的基础上，积极地听，关注地听，并在倾听时适度地参与，这是倾听的含义。 2.倾听意义 倾听不仅是为了明了情况，也是为了建立良好的医患关系，鼓励患者更加开放自己，同时，还具有助人效果。,3.倾听的原则 （1）专注性原则 （2）有效性原则 （3）反应性原则 二、倾听的方法和技巧 1.良好的态度和习惯 2.设身处地地感受 3.察其言观其行 4.适当地参与和反应,三、有效倾听,第一，倾听并非仅仅是用耳朵听，更重要的是要用心去听，
41、去设身处地感受。 第二，善于倾听，不仅在于听，还在于要有参与，有适当的反应。 第三，倾听更重要的是理解患者所传达的内容和情感，不排斥、不歧视，把自己放在患者的位置上来思考，鼓励其尽可能描述出不适的感觉，帮助明确疾病的部位及病因。 四、倾听中应该注意的问题 1.急于下结论 2.轻视问题 3.转移话题 4.过多的价值判断 5.运用不适当的沟通技巧,第三节 询问技术,询问技术，顾名思义就是医生针对患者自述的情况进行有目的、有计划的观察和问询，以更准确的诊断病情。 一、封闭性询问 封闭式提问技术是指医生在提问时所提问题带有预设的答案，通常使用“是不是”、“对不对”、“要不要”、“有没有”等词，相对应的
42、患者的回答也是“是”、“否”式的简单答案，回答不需要展开，从而使医生可以明确某些情况。,二、开放性询问 （一）概念 开放式提问技术就是医生提出的问题没有预设的答案通常使用“什么”、“如何”、“为什么”、“能不能”、“愿不愿意”等词来发问，让患者就有关身体问题、躯体感觉等给予详细说明，它没有固定的答案，容许患者自由地发表意见，从而获取较多的信息。因此开放性问题有时又被称为无限响应问题或不饱和问题。,（二）注意事项,第一，注意询问的方式，语气要平和、礼貌、真诚，不能给患者以被审问或被剖析的感觉。 第二，使用开放式提问时，应重视把它建立在良好的医患关系基础上，离开了这一基础，患者有可能会产生一种被询
43、问、被窥探的感觉，从而产生阻抗。 第三，询问的问题应与患者的问题和治疗目标有关。 第四，同样一句话，不同的神态、语气、语调以及在不同的医患关系下，会产生不同的效果。,第四节 反应性技术,一、内容反应（一）概念 内容反应又称为释义、简述语意。是指医生把患者所陈述的主要内容经过概括、综合和整理，用自己的话反馈给患者，使患者有机会再次来剖析自己的健康困扰，重新组合那些外在表现的症状关系，正确理解医生的诊断与治疗方案，深化医患沟通的关系。,第四节 反应性技术,（二）目的 （1）保证医患沟通的准确性，防止混乱沟通的产生，与患者建立直接及清晰的沟通模式，加强理解、促进沟通； （2）借助于医生的内容反应，使
44、患者有机会再次回顾自己的叙述，有澄清的机会； （3）医生可以从患者的反应中了解自己的理解是否准确； （4）医生对患者所叙述内容的归类、整理，可使患者所表述的内容更加明朗化，找出重要内容； （5）患者也可以藉此清晰地知道自己的体征和所要解决的问题，帮助患者更清晰地做出决定； （6）医生可对患者传达一种信息：我在认真地倾听你的叙述，并了解了你的意思； （7）医生可通过内容反应技术，控制谈话方向，把话题引向重要内容。,（三）步骤 首先，明确患者告诉医生的一些主要问题； 其次，选择适当的语句进行释义，选择一种接近患者所使用的感官词汇即通俗易懂的语句； 再次，将患者信息的主要内容或概念用自己的语言表达出
45、来，主要采用陈述句； 最后，通过倾听和观察患者的反应来评价自己进行释义的效果。 （四）注意事项1.这一技术可以使用在任何阶段；2.医生所做的内容反应，不能超过或减少患者叙述的内涵，避免医生个人主观臆测，也不要遗漏患者重要的体征描述与感觉；3.尽量用自己的语言，不重复患者的话，如需引用，最好是引用患者最有代表性、最敏感、最重要的词语；4.语言简洁明了，口语化。,二、重复 （一）概念 重复技术也称为复述技术，即直接地重复患者的某些话，刚刚所陈述的某句话，引起患者对自己某句话的重视或注意，来强化患者叙述的内容并鼓励其进一步讲下去。重复患者不同的内容，可以引导患者朝不同的方向作深入阐述。使用重复技术时
46、需要注意：该技术只在患者的表达出现了疑问、不合理、与常理不符等情况下使用，若患者的表达是明确的、清楚的，就没有必要再使用该技术。如果过多使用可能会使患者误解。医生过多的重复可能会引起患者的疑问“您是不是听不懂我说的话啊？”从而对医生的能力产生疑问，不利于建立良好的医患关系和诊疗的进行。,三、 具体化 （一）概念 具体化也可称为具体化技术、澄清技术。具体化是指医生聆听患者叙述时，若发现患者陈述的内容有含糊不清的地方，医生以“何时、何地、有何感觉、发生什么事、如何发生”等问题，协助患者更清楚、更具体地描述其问题。 （二）功能 1.具体化可以澄清患者所表达的那些模糊不清的症状、感受以及遇到的问题，明
47、了患者的真实感受、关键病痛及症状。 2.把话题引向深入，鼓励患者就关键病情进行表达。 3.使患者弄清自己的病根，明白自己的真实处境，这本身就有助于改善患者的状态 （三）适用范围 1.问题模糊 2.过分概括 3.概念不清,（四）注意事项 1.医生须专注与倾听患者的叙述，才能发现患者叙述中含糊不清的地方； 2.医生可以在需要时使用具体化技术搭配其他技术，更能贴近患者的感觉，让患者愿意进一步说明； 3. 如果患者的叙述有一个以上含糊不清的地方，医生可以选择关键性的部分，让患者具体描述该部分的细节； 4.医生通过具体性技术，不仅要澄清患者的病情状况，还要让患者了解如何“就病论病”，让其明确不要让自己混
48、乱的推测、猜想影响到对病情的描述； 5.不要怕给患者留下“理解力不强”、“ 缺乏领悟力”的印象而不愿意提问，只是自己去猜测、判断。最简单节省而有效的办法是作具体化反应； 6.医生的回答也应该是针对患者特殊的、最关心的情况； 7.不要乱给患者贴标签。因为这对患者有强大的暗示作用，应谨慎。,四、情感反应 （一）概念 情感反应技术所陈述的有关情绪、情感的主要内容经过概括、综合与整理，用自己的话反馈给患者，以达到加强对患者情绪、情感的理解，促进沟通的目的。情感反应技术和内容反应技术很相似，内容反应技术是将陈述的内容综合后予以反馈，而情感反应技术着重于患者的情绪反应。一般情况下，内容反应和情感反应是同时
49、进行的，情感反应技术的最有效方式是针对患者现在的而不是过去的情感。,（二）功能 1.协助患者觉察、接纳自己的感觉，并促使患者重新拥有自己的感觉； 2. 医生可藉此传达对患者的关心与用心。 （三）注意事项 1.这一技术可以使用在任何阶段； 2.医生所做的情感反应，不能超过或减少患者叙述的内容； 3.尽量用自己的语言，不重复患者的话； 4.语言简洁明了，口语化。,五、参与性概述 参与性概述指医生把患者的言语和非言语行为包括情感感受等综合整理后，以提纲的方式再对患者表达出来，相当于内容反应和情感反应的整合。例如，医生对患者通过开放式提问，进行交流沟通，把所收集到的信息反馈给患者。“你刚刚讲了近一年来
50、，你的身体上出现的病痛，以及你所做过的治疗，因为病痛你感到焦躁、恐惧、内心备受折磨。”参与性概述可使患者再一次回顾自己的所述，并使交流有一个暂停调整的机会。参与性概述可用于一次交流结束时，也可用于一个阶段的治疗完成时，也可用于一般情况。只要医生认为对患者所说的某一内容已基本清楚就可以做一个小结性的概述。上述的各项反应性技巧或倾听技巧都在于引导患者有序地探讨自身的种种困扰，可起到促发探讨、澄清的作用，并使医生对患者的种种问题、感情反应易于接受。,第五节 表达技术,表达技术是指医生向患者传达自己对患者病状的思想和看法，让患者明了病情的一种技术。 一、内容表达 内容表达常用于医生传递信息、提出建议、提供忠告、给予保证、进行解释和反馈，以影响患者，促使患者实现沟通目标。例如沟通开始阶段医生会介绍治疗过程的内容有哪些，要解决什么问题，怎样解决等，面对患者非持续性头痛，医生说过的“头痛的原因可能是”等都是内容表达。内容表达与内容反应不同:后者是医生反映患者的叙述，而前者则是医生表达自己对患者情况的意见。反馈是一种内容表达;提出忠告和建议也是内容表达的一种形式。,
