1、第7章 胰腺癌,新疆医科大学附属肿瘤医院,胰 腺 癌,新疆医科大学附属肿瘤医院,概述,胰腺癌(pancreatic cancer)是一种常见的恶性程度较高的消化系统肿瘤，其发病率占全身恶性肿瘤的12，近年来国内外发病率呈上升趋势。癌肿多发生于胰头部，少数为多中心播散。手术是可能治愈该病的主要手段，但疾病出现症状时多已较晚，只有约525的病人获得手术机会，术后病人辅以吉西他滨化疗的无瘤中位生存期为1 3.4个月，未辅以吉西他滨治疗的病人中位生存期为6.9个月。早期诊断困难，手术切除率低，术后复发率高，预后差，是本病特点。本病男性多见，好发于40岁以上者。,新疆医科大学附属肿瘤医院,流行病学,胰腺
2、癌发病率与地域关系不大，目前在发达国家高而在发展中国家低。发达国家发病人数占总发病人数的60。发病率较高的地区主要分布在北美、欧洲及澳大利亚和新西兰等地区和国家；发病率较低的地区主要分布在非洲、东南亚、中南亚等地区。 近年来，胰腺癌的发病率在全球范围内呈明显的上升趋势，美国2007年患胰腺癌的病人约37170人，死亡约33370人，占常见癌症死因的第四位，其死亡率基本等于发病率。 据我国北京、上海统计胰腺癌发病率为5.110人10万，占恶性肿瘤的第8位，死亡率的第5位,新疆医科大学附属肿瘤医院,病因,目前，胰腺癌的发病原因尚不清楚，以下因素可能与胰腺癌的发生有关。 1吸烟； 2饮酒 ； 3饮食
3、 ； 4职业环境 ； 5糖尿病 ； 6慢性胰腺炎 ； 7遗传因素和基因突变 。,新疆医科大学附属肿瘤医院,病理,(一)组织病理学类型 1导管腺癌 是胰腺癌最常见的病理类型，约占胰腺癌的90。2黏液性囊腺癌 大体上肿瘤界限不清，囊实性，囊内充满黏液。黏液可以占据肿瘤的大部，形成黏液湖；仅中央或边缘可见分化好的癌细胞漂浮其中。 3导管内乳头状黏液腺癌 肿瘤细胞明显异型性及核分裂，侵及周围组织。 4腺泡细胞癌 约占胰腺癌的5，多转移至局部淋巴结及肝、肺或脾。,新疆医科大学附属肿瘤医院,浸润与转移途径,胰腺癌主要经淋巴结转移和直接浸润，其次为血道播散及沿神经鞘蔓延。胰腺癌早期即可发生浸润，到胰腺癌确诊
4、时90患者已发生转移。最容易转移至肝脏，其次为肠系膜及十二指肠。,新疆医科大学附属肿瘤医院,分 期,胰腺癌的分期对治疗方案的制定及预后的评估有重要价值。胰腺癌术前分期的目的包括两个方面，一是判断是否有转移，二是评估肿瘤的可切除性。临床通常采用国际抗癌联盟(UICC)美国癌症协会(AJCC)的TNM分期。,新疆医科大学附属肿瘤医院,T-原发肿瘤； Tx 不能测到原发肿瘤； T0 无原发肿瘤的证据； Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于胰腺，最大直径2cm； T2 局限于胰腺，最大直径2cm； T3 扩展至胰腺外，但为累及腹腔动脉或肠系膜上动脉； T4 侵犯腹腔动脉或肠系膜上动脉；,新疆医科大学附属肿
5、瘤医院,N-区域淋巴结 Nx 不能测到区域淋巴结 N0 区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移 M-远处转移 Mx 不能测到远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移,新疆医科大学附属肿瘤医院,TNM分期 0期 Tis N0 M0 I a期 T1 N0 M0 Ib期 T2 N0 M0 II a期T3 N1 M0 b期T13 N1 M0 期 T4任何 N M0 期 任何T 任何N M1,新疆医科大学附属肿瘤医院,临床表现,胰腺癌临床表现多种多样而又缺乏特异性，取决于肿瘤的位置、病程的早晚、有无转移以及临近器官累及的情况。 (一)症状 1. 上腹部不适及隐痛 是胰腺癌最常见的首发症状； 2. 体
6、重减轻 ； 3. 消化不良、食欲不振 ； 4. 呕吐、便秘及腹泻； 5. 发热及消化道出血。,新疆医科大学附属肿瘤医院,(二)体征 1. 黄疸 是胰腺癌患者的重要症状，而阻塞性黄疸是胰头癌的最突出表现，发生率在90以上； 2. 腹部肿块 ； 3胆囊肿大及Courvoisier征 胆总管下端梗阻可致胆囊肿大，临床上有无痛性梗阻性黄疸伴有胆囊肿大者称为Courvoisier征，对胰头癌具有诊断意义；4肝肿大及腹水。,新疆医科大学附属肿瘤医院,实验室检查,胰头癌引起胆道下端梗阻时，血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶均可升高，此外血清淀粉酶、空腹血糖亦可升高，但均无特异性，近年国内外都在努力寻找胰腺癌特异
7、性抗原物质，临床应用较多的有。 1CAl9-9 2CA242 3CEA 4K-ras 5p53,新疆医科大学附属肿瘤医院,辅助检查,（一）腹部B超 是临床上怀疑胰腺癌病人首选的无创性检查手段，可发现直径在2cm以上的局限性肿瘤。 （二）逆行胰胆管造影(ERCP) ERCP是胰腺癌诊断最有价值的检查方法，敏感性达95以上，可发现直径小于1cm的微小胰癌。,新疆医科大学附属肿瘤医院,（三）CT 当疑有胰腺癌时，应选择增强螺旋CT，其诊断准确性可达80以上。可发现胰胆道扩张和直径1cm以上的胰腺肿瘤，且可发现腹膜后淋巴结转移，肝内转移及有无腹膜后癌肿浸润。,新疆医科大学附属肿瘤医院,胰腺癌肝内转移,
8、新疆医科大学附属肿瘤医院,辅助检查,(四)磁共振成像(MRI)及磁共振胰胆管成像(MRCP)MRI可显示胰腺轮廓异常，判断早期局部侵犯和转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面MRI优于CT扫描。 (五) PET 是一种非侵入性影像检查手段，其原理为用18F-FDG注入体内，进人细胞参与糖代谢，采用定量或半定量方法计算胰腺癌组织中的18 F-FDG含量，有助于胰腺癌与慢性胰腺炎的鉴别诊断。,新疆医科大学附属肿瘤医院,辅助检查,(六)选择性血管造影 对胰腺癌的诊断及鉴别诊断有一定价值。 (七)胃肠钡餐检查 对胰腺癌的诊断价值有限。 (八)经皮细针穿刺细胞学检查
9、目前多主张术前在B超或CT引导下经皮细针穿刺抽吸胰腺肿块作细胞学检查，也在ERCP时进行。对胰腺癌有很高的诊断价值，是一种简单、安全而有效的方法。多用不能切除的胰腺肿瘤以明确诊断。,新疆医科大学附属肿瘤医院,(一)手术治疗,胰腺癌的治疗和其他消化道癌肿的治疗原则完全一样，虽然手术切除率仅为l020，但在可切除病例要争取手术切除。 1标准的胰十二指肠切除术 2根治性胰十二指肠切除术 3扩大根治性胰十二指肠切除术 4姑息性手术,新疆医科大学附属肿瘤医院,化疗,单药化疗： 15-FU 2吉西他滨 联合用药： 1吉西他滨+卡培他滨 2吉西他滨+顺铂 3吉西他滨+拓扑异构酶I抑制剂 4吉西他滨+分子靶向
10、药物,新疆医科大学附属肿瘤医院,基因治疗,目前应用基因经行胰腺癌的治疗仅处于实验室阶段，无临床应用，已开展的治疗主要包括： 应用反义寡核苷酸、负显性突变体、RNA干扰等方法灭活过度表达的癌基因； 应用脂质体、病毒载体等转基因方法补充突变或失活的抑癌基因； 激活bcl-2、bax、Fas家族成员、Caspase家族成员等促凋亡基因，灭活Survivin等凋亡抑制基因诱导细胞凋亡； 前药转化酶基因治疗； 增殖性病毒溶瘤治疗；,新疆医科大学附属肿瘤医院,放射治疗,胰腺癌对放射敏感性低，较大剂量才能抑制或杀死癌细胞，但是周围脏器对放疗的耐受性较低，随着科学技术的进步，在传统的放疗技术及仪器上有较大的进
11、展，并出现了新的放疗方法，主要进展包括：三维适形放疗(3DCRT)和调强适形放疗(IMRT) 。术中放疗的应用，在直视条件下对瘤灶进行一次性大剂量放疗，给予超过癌细胞存活曲线的极限剂量；可精确地控制放射区并可通过牵拉等方法保护放射野周围的健康组织，减轻全身副作用。,新疆医科大学附属肿瘤医院,利用多叶准直器实施调强治疗,新疆医科大学附属肿瘤医院,新疆医科大学附属肿瘤医院,新疆医科大学附属肿瘤医院,与化疗联合应用：术后单纯辅助性放疗效果不明确。自1985年美国胃肠肿瘤研究组首次完成术后辅助性放化疗的研究以来,大量研究证实术后联合放化疗可延长生存期并提高局部控制率。 术前新辅助放疗的应用，由于术前肿瘤细胞氧合好，对放疗敏感性高，术前放化疗可提高切除率并减少术中肿瘤播散。,新疆医科大学附属肿瘤医院,预后,胰腺癌由于转移较早，发现晚，手术切除率不高，术后远期疗效很不满意，术后5年生存率据国外统计在01 8之间，改进预后的关键在于早发现，早诊断，早治疗。近年来统计表明，胰腺癌的发病增高与吸烟有关，故戒烟应视为一种预防措施。,谢谢,
