1、CLABSI诊断及预防,天津医科大学附属肿瘤医院 乳腺内科 汪洋,Company Logo,70年代末，为配合静脉高营养治疗以及化疗病人长期输液等需要，我院在全国率先开展了锁骨下静脉穿刺置管技术，此项技术获1988年院内新技术二等奖。在此基础上，又开展了股静脉穿刺置管技术，广泛应用于头颈科病人。,我院血管通道发展史,Company Logo,2003年我院正式开展PICC技术 目前PICC技术已在我院所有内科以及外科化疗患者中广泛开展，成为化疗给药的首选安全途径,我院血管通道发展史,Company Logo,安全输液理念的引入对我院的静脉治疗管理提出了更高的要求，为了建立适合我院实际和专业发展
2、的管理体系，满足对静脉治疗专业知识理念的不断更新，我院于2008年5月正式建立了共有40余名临床骨干护理人员共同组成的IV TEAM，其中有着多年中心静脉置管以及维护经验的护士长9名，5年以上临床工作经验的临床静脉护理人员30余名，IV TEAM的建立，确保了静脉输液治疗护理实践的标准化，并通过系统化培训推动静脉治疗在我院的专业化发展。,我院血管通道发展史,Company Logo,IV TEAM的建立，确保了静脉输液治疗护理实践的标准化，并通过系统化培训推动静脉治疗在我院的专业化发展,我院血管通道发展史,Company Logo,新型多维护理服务模式,静脉 通路选择,后期维护,置管,个体化
3、健康教育,并发症 预防处理,2009年成立中心静脉导管维护中心,我院血管通道发展史,Company Logo,医院（医疗及护理部）,血管中心,静脉通道中心,静脉置管中心,静脉通道及维护门诊,医生置管室,PICC置管室,专家门诊,PICC维护室,PORT,门诊,CVC,病房置管室,血管通道管理组织架构图,我院血管通道发展史,Company Logo,三通接头,BSI 血流感染,CABSI 导管相关 血流感染,CRBSI 导管所致血流感染,CLABSI 中央导管 相关血流感染,CL 中央导管,相关概念,中央导管（CL）末端位置接近心脏或大血管之一(如图），用于输液、输血、采血、血流动力学监测的血管
4、导管。,相关概念,相关概念,Company Logo,厌氧瓶,需氧瓶,血培养的留取,Company Logo,血培养的留取要求,启动抗生素治疗前留取用于培养的血液标本 经皮抽取血液标本，仔细对穿刺部位进行消毒，（建议使用酒精或碘酊）（tincture of iodine)或酒精氯已定（alcoholic chlorhexidine)(0.5%),不建议使用聚维酮碘（povidone-iodine);消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（A-T),血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,Company Logo,血培养的留取要求,经导管抽取血液标本，对接口
5、处（the catheter hub)进行消毒，（建议用酒精或碘酊或酒精氯已定（0.5%),消毒液要充分干燥时间，以减少血液培养的污染机会（A-T)。,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,Company Logo,血培养的留取要求,如果怀疑病人存在CRBSI,应该在给于抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位（A-II)，两个来源的采血时间必须接近（不大于5分钟）。 如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2份以上血标本（B-III)。这种情况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论（C
6、-III),血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,Company Logo,如何做导管培养,无菌状态下取出导管并剪下5CM导管尖端或近心端及皮肤下远心端导管送实验室进行Maki半定量平板滚动培养法培养。,Company Logo,造成CLABSI的污染源,病人皮肤 医务人员的手 导管输液接口的污染（长期留置导管） 穿刺部位污染（短期留置导管） 其他位置的感染：泌尿道感染 输注液体感染,Company Logo,造成CLABSI的污染源,植入后一周内：管外细菌移行是主要的CRBSI发生原因 植入一周以后：管内细菌移行和生长是导致CRBSI的主要原因,Company Logo,CL
7、ABSI的来源,据美国CDC每周发病率和死亡率报告显示，通过采取有效的干预措施，ICU金黄色葡萄球菌所致的CLABSI发病率较革兰阴性杆菌、白念珠菌以及肠球菌所致的CLABSI发病率明显下降。 按照美国CDC/NHSN发布的医院感染监测定义，成人患者若没有做血液培养或血液培养阴性，则不能报告为血流感染。,发病率,高晓东等对上海市35所三级医院和37所二级甲等综合医院的调查报告显示，中央导管插管发热患者血培养送检率，二级医院40.8%，三级医院仅35.2%。,送检率,世界卫生组织（WHO）对1995-2010年相关文献进行的系统评价显示，中低收入国家的医院感染发病率远远高于发达国家，包括CLAB
8、SI发病率。 美国卫生部报告显示，美国每例CLABSI增加医院成本大约3.6万美元，每年导致的经济损失达90.6亿美元，每年因为CLABSI死亡达3.1万例。,流行病学,2011年WHO估计，德国CLABSI发病率最低为1.3例/千插管日，中低收入国家（包括中国）为12、2例/千插管日,延长住院时间4-14日，归因死亡率为4%-5%。 2010年INICC报告显示，不发达国家CLABSI发病率为6.8例/千插管日，发展中国家成人ICU和PICU中的发病率为1.6-44.6例/千插管日，NICU中的发病率为2.6-60.0例/千插管日 中国CLABSI发病率为3-8例/千插管日,延长住院时间15
9、日，死亡率增加14%。,流行病学,Company Logo,导管相关性感染的定义,Company Logo,两周未换药,Company Logo,Company Logo,穿刺点处局部感染,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,Company Logo,CLABSI的危险因素（外在因素）,Company Logo,原发疾病 严重程度,营养状态,自身 免疫功能,年龄,CLABSI的危险因素（内在因素）,合并 糖尿病,Company Logo,CLABSI的临床表现,明确诊断：重视临床表现和实验室检查,表现
10、,Company Logo,导管拔除,教育,操作流程监控,手卫生,最大化无菌屏障,优化护理 （合理的器械选择）,洗必泰皮肤消毒,预防,领导力,CLABSI的预防,Company Logo,CRBSI的预防 手卫生最佳的临床实践,手卫生对耐药菌的作用多个临床试验证实，有效的手卫生能够显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金葡菌（MRSA）,容易产生遗漏,手掌,手背,CRBSI的预防 手卫生最佳的临床实践,Company Logo,Company Logo,CRBSI的预防 手卫生最佳的临床实践,Company Logo,CRBSI的预防 手卫生最佳的临床实践,Company Logo,手卫生,在接触
11、插管部位前后及插入、重置、触碰时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应该触摸该部位（B） 更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套(),在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作（IB类）进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套。（IC类）置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套。（IA类）当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套。（II类）更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可。（IC类）,手卫生,Company Logo,最大化无菌屏障,在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最高级别防护，包括佩戴帽子、
12、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单（IB),Company Logo,CLABSI的置管前预防,病人的准备 环境的准备 护士的准备 插管部位皮肤的准备 插管部位的选择 穿刺套装的选择,清洁操作,无菌操作洗手,无菌衣,无菌区备物,无菌手套,无菌巾,预防,CLABSI的置管前预防,宜采用专业护理包,Company Logo,Company Logo,CLABSI的置管前预防 插管部位皮肤准备,在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。（B）关于洗必泰在0.5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则可选用碘剂或70%酒精。 （A） 使用
13、消毒剂后，应充分干燥后才行操作。 （B）,Company Logo,CLABSI的置管前预防 插管部位的选择,外周及中心导管 成人应该选择上肢部位进行插管（类） 儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均可（类） 当治疗持续时间超过6天时，应使用中心导管或经外周中心静脉导管（PICC）（ 类）,Company Logo,中心静脉导管 对于成人，应避免选用股静脉（A） 感染风险：股静脉颈内静脉锁锁骨上静脉 当对成人放置非轨道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉（B） 血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉（A） 须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而非放置CVC （
14、A） 插管部位应尽可能远离开放伤口,CLABSI的置管前预防 插管部位的选择,锁骨下静脉、颈静脉和股静脉3种不同插管部位导管相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别。 导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静脉组总的感染并发症是其4.57倍。 减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。 有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切关注导管相关感染的发生。,CLABSI的置管前预防 插管部位的选择,Company Logo,CLABSI的置管前预防 插管方法的选择,使用超声引导进行中心静脉置管（如果技
15、术允许），以减少反复插管试探次数和机械损伤并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用（B） 当无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。 （B类）,Company Logo,CLABSI的置管后预防,穿刺点的观察,Company Logo,使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位（A） 若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决（） 当敷料潮湿、松弛或明显污染时，应及时更换（B） 对于短期CVC置管部位，每2天更换纱布敷料（）,CLABSI的置管后预防 插管部位敷料应用,Company Logo,对于使用透明敷料的短
16、期CVC置管，至少应该每7天更换敷料。除非是患儿，因为移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。（B）,CLABSI的置管后预防 插管部位敷料应用,Company Logo,更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有触痛、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应在彻底检查置管部位后更换敷料。（B）,CLABSI的置管后预防 插管部位敷料应用,输注装置的更换 对于不输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小时内更换连续给药装置，但至少每7天更换1次（A类） 输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管（B类） 根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时
17、更换输液瓶时更换输液管。,导管维护的规定,CLABSI的置管后预防 导管接头的消毒,使用无针连接系统接入静脉输液管 使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。（II类）,无针输液接头,Company Logo,用力擦拭输液接头！,CLABSI的置管后预防 导管接头的消毒,CLABSI的置管后预防 导管接头的消毒,Company Logo,Company Logo,导管功能评估,冲管,封管,A-Assess,C-Clear,L-Lock,正确冲封管ACL冲管三部曲,CLABSI的置管后预防 导管冲洗,抽回血-每剂输液治疗前应检测导管的回血情况 穿刺期
18、间-评估短外周导管是否已被恰当放置 留置期间-评估留置导管的开放情况 无回血则说明导管功能丧失 观察输液速度 冲、封管是否困难,CLABSI的置管后预防 -Assess导管功能的评估,Company Logo,CLABSI的置管后预防 A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Assess导管功能评估 C- Clear 冲管：将导管内残留的药液和血液冲入血管 L Lock 封管,Company Logo,湍流,层流,推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果,CLABSI的置管后预防 冲管方法,Company Logo,CLABSI的置管后预防 A-C-L导管维护最佳实践标准,A- Asses
19、s导管功能评估 C- Clear 冲管 L- Lock 封管：输液完毕或在两次间断的输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。,Company Logo,CLABSI的置管后预防,冲管装置的选择,一次性预冲式导管冲洗器,Company Logo,方法1（普通肝素帽） 推封管液至剩余0.5ml， 边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头方法2（无针接头） 推封管液至剩余0.5ml 夹输液夹：一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部 。,CLABSI的置管后预防 封管方法正压封管,Company Logo,CLABSI的置管后预防 夹闭导管,患者安全问题 预防气体栓塞 维持导管
20、腔内的正压效果，预防血液回流至管腔 断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等,Company Logo,Company Logo,应用ACL导管维护最佳实践标准是减少输液相关并发症的解决方案,CLABSI的置管后预防 导管冲洗,CLABSI的置管后预防,加强护理人员的教育研究显示，开办有关穿刺技术及感染控制的培训课程可以使CRBSI发生率下降28% 1 1Lynn CH.Keeping central line infection at bay J. Nursing.2006,36(4):58-75,Company Logo,CLABSI的置管后预防,加强对患者的健康教育的力度,Com
21、pany Logo,CLABSI的置管后预防,Company Logo,达到治疗目的，尽早拔除，最大限度减少CLABSI,抗感染导管,抗感染敷料,抗微生物药液封管,抗菌药膏,氯已定擦浴,措施,CLABSI的额外预防措施,不推荐,常规预防性使用抗菌药物,常规更换导管,常规使用抗凝剂,不推荐的预防方法,不要常规更换导管来预防感控 仅仅出现发热不需要拔管 当没有感染证据时，可通过导丝更换出现故障的非隧道式导管,中心静脉插管相关感染：治疗,拔除导管？?,Company Logo,Company Logo,拔除导管的条件,长期留置的血管内导管，发生CRBSI后，以下情况应该拔除导管 严重脓毒症； 化脓性
22、血栓性静脉炎； 心内膜炎； 致病微生物对抗感染药物敏感，针对性治疗72小时以后，血培养仍为阳性； 致病微生物为金葡萄、铜绿假单胞菌、肠球菌、真菌和分支杆菌（A-） 短期留置的血管内导管 致病微生物为格兰阴性杆菌、金葡萄、肠球菌、真菌和分支杆菌（A-）,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,Company Logo,拔除导管条件,如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在以下情况应该拔除导管：经过72小时以上针对抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取2套血培养，新生儿可取1套）仍为阳性（B-） 长期或者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除
23、（例如芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管（B-）,血管内导管相关性感染的临床实践指南-2009IDSA,Company Logo,护士长在降低CLABSI中的作用,Company Logo,护士长质量控制 知识教育和技能培训,Company Logo,护士长质量控制 定期考核,教学组考核,科内考核,Company Logo,护士长质量控制 详实的记录,Company Logo,护士长质量控制 健康教育,护士长与带教老师在患者住院期间检查护士健康教育宣教效果，及时评价并给与指导反馈。,Compa
24、ny Logo,每月监测CLABSI的发生率 感染科及时对数据进行分析 了解感染流行趋势、病原菌及耐药性趋势 持续质量改进,护士长质量控制 科内设立院感监控员,1、一般预防方法包括员工培训、手卫生、无菌技术、配备置管车（箱）、尽早拔管和目标性监测。 2、置管前预防包括置管部位的选择、超声引导定位、最大无菌屏障、皮肤消毒剂的选择、导管枪术和无针接头的选择。 3、置管后预防包括穿刺点敷料的选择和更换频率、导管接头的维护、冲管和封管的方法、输液管路和接头的更换。 4、特殊的预防方法包括氯已定洗浴、抗感染导管、抗感染敷料、抗微生物药液封管以及抗感染药膏。 5、不被推荐的方法包括常规预防性使用全身性抗菌
25、药物和常规更换导管。,总结,Company Logo,展望,2010年中华医学会第四次重症医学会上我国专家们 首次提出CLABSI新观点：零容忍、零感染 国内 高水平的培训系统 提升抗感染意识 加强规范化操作 选择使用正确的医疗器械,Company Logo,展望,国际 导管本身：虽然有些临床证据显示防污染抗定植导管能降低CLABSI的感染率，但其是否常规应用于临床尚无定论。 医务人员的合理操作：多个指南指出，监控和预防是今后研究的重点和努力方向。,Company Logo,证据推荐级别,A：通过设计良好的实验性的、临床的、或流行病的研究，强烈建议执行和强烈支持。 B：通过一些实验的、临床的、
26、或流行病的研究、以及较强的理论原理，强烈建议执行和支持；或由有限证据支持的公认惯例（例如无菌技术）。 C：州或联邦条例、法规或标准所要求。 通过提示性的临床或流行病学研究或理论原理，建议执行。,2011年美国CDC感控中心,Company Logo,2019/3/8,A级：来自设计良好的随机对照试验。证据有效，可推荐给 所有临床人员 B级：来自设计良好的队列研究或病例对照研究。证据有效，可建议推荐给临床人员 C级：来自病例报告或质量较低的临床试验。证据在一定条件下有效，研究结果在应用时应谨慎 D级：来自专家意见。证据的有效性受到相当限制，只在较窄的范围内有效，应用时有较多限制,证据推荐级别,循
27、证护理,Company Logo,参考文献-国内外最新指南,血管内导管相关感染的预防指南2011年美国疾病控制预防中心（CDC）CRBSI预防指南 2008年美国感染疾病学会（IDSA） 国家医疗机构预防医院感染循环指南 2007年英国卫生部 血管内导管相关感染的预防与治疗指南 2007年中华医学会 导管相关性血流感染预防与控制技术指南 2010年卫生部,Company Logo,参考文献,张淑华.PICC导管相关性感染的危险因素与护理对策J.中国医药指南，2013,11（19）：313-314. 范爱飞，李金华，等.化疗患者PICC相关感染高危因素的研究J.中华全科医学，2013,9（3）：346-348. 吴晓琴，李林，苏卫红.中心静脉导管相关性血流感染预防与控制的循证措施新进展J.中华医院感染学杂志2013,23（20）：5118-5120. 徐向玉.乳腺癌化疗患者PICC置管感染的相关因素研究J.中华医院感染学杂志2013，23（11）：2583-2603. 王若梅，杨雪红，陈妙贤.外周中心静脉导管相关性血流感染的危险因素与干预措施J.中华医院感染学杂志2013,23（20）：4891-4893. 李家荣，李慧莉，侯莉.中心静脉导管相关性血流感染预防及护理J.齐鲁护理杂志2013,19（9）：50-53.,Company Logo,Thank You !,
