1、何 生 四川大学华西医院 肝胆胰研究室,肝占位病变的鉴别诊断,一、何谓肝占位病变？,随着影像学诊断的问世，出现了“占位病变”一词意指：人体的脏器（肝、胰、脾、肾、肺、脑等）存在一个或数个占有一定体积病灶或称肿块（包块） 肝占位病变肝脏肿块肿块肿瘤 随着影像学诊断的飞速发展和广泛应用肝占位病变检出率逐渐增高 肝外科医师的最高追求： 不漏诊一个肝癌病人不误诊一个肝良性占位病变,二、肝占位病变分类,1、实质性占位病变,1）肿瘤 i）良性 A、肝实质性肿瘤： 肝腺瘤 胆管腺瘤错构瘤B、血管肿瘤： 海绵状血管瘤 淋巴管瘤,C、间叶瘤 ： 纤维瘤 脂肪瘤 平滑肌瘤 D、肝脏其他肿瘤样病变肝局灶性结节增生（
2、FNH） 肝再生结节 肝炎性假瘤（IPT） 孤立性坏死结节,ii）恶性 A、癌原发性转移癌,原发性肝癌 肝母细胞瘤 纤维板层肝细胞癌 肝类癌 胆管细胞性肝癌,B、肉瘤 血管内皮细胞肉瘤 横纹肌肉瘤 平滑肌肉瘤 纤维肉瘤 黏液肉瘤 恶性淋巴瘤 C、恶性畸胎瘤,2）感染性疾病肝结核肝梅毒3）寄生虫病 肝泡状棘球蚴病肝肺吸虫病4）其他 肝脂肪浸润（脂肪肝）肝内钙化灶肝结节病肝孤立性坏死结节,1）囊肿 i）非寄生虫性肝囊肿 先天性 真性创伤性炎症性（潴留性） 假性 肿瘤性囊腺瘤皮样囊肿囊性畸胎瘤 ii）寄生虫性肝囊肿 肝棘球蚴病 2）脓肿 ： 细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿,2、肝囊性占位病变,三、肝占位
3、病变鉴别诊断,方法与步骤,1、切勿疏漏病史,原发性肝癌 肝炎、肝硬化史 继发性肝癌 原发癌病史 肝棘球蚴病 牧区生活史 肝腺瘤 口服避孕药史 肝结核 结核病史 肝肺吸虫病 生吃淡水蟹、喇蛄史 肝脓肿 阿米巴或细菌感染史,病程：肝癌短，进展快，转移癌发展较慢，良性占位更慢，肝脓肿病程较短，肝硬化病程较长。,记住，有时候，鉴别诊断的钥匙在于一个重要的病史,2、系统全面的体检,1）一般情况 2）发热 3）黄疸 4）肝肿大 5）肝硬化征（见下表）,6）各系统器官检查原发癌灶？同时癌？合并疾病？ 7）肺、脑、骨转移征咯血、头痛、呕吐、 瘫痪、病理性骨折 8）直肠指检 作者对肝占位病人常规指检可有意外发现
4、如作者笈此发现一例直肠类癌肝转移患者，从而否定了原来的HCC诊断。,3、对化验资料的综合分析,主要包括： 1）肝功能 2）肝炎（乙肝和丙肝）血清标志物 3）以AFP为代表的肿瘤标志物 4）凝血功能 5）其他常规检查,一般来说，HCC因存在肝炎和肝硬变背景，大多存在不同程度的肝功损害，而其他肝占位疾病，除肝硬化以外，则肝功损害轻微。 乙肝和丙肝血清标志物（+）支持背景肝病的成立，可是应综合分析所有病历资料，不可攻其一点，不及其余。将HCC与有乙肝或丙肝的肝良性占位性病变相区别。 患过肝炎肝占位就是HCC,假阳性：妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎肿瘤，另外，胃、胰和肠癌也可出现AFP阳性。不要因AFP
5、而掩盖了这些疾病,HCC患者AFP,70-80%阳性 但应注意,假阴性：20-30%应进一步检测二线肝癌肿瘤标志物甲胎蛋白异质体、异常凝血酶原（DCP）、岩藻 糖苷酶（AFU）、AKP、r-GT、LDH、铁蛋白不要把AFP（一）的HCC与肝良性疾病相混淆,此外，肝癌可有 低血糖症、红细胞增多症、高血钙症、高血脂症等特殊表现也可有 凝血机制的障碍。,而肝良性疾病也可以具备一定特殊表现如 ：肝棘球蚴病 嗜酸性粒细胞Casom试验和 Elasa试验（+）肝脂肪浸润血脂肝肺吸虫病 嗜酸性粒细胞 肺吸虫皮试（+）肝硬化可出现 脾亢全血细胞，凝血机制障碍 等等,“靶征”和“牛眼征”,4、影像学诊断最为关键
6、,影像学诊断对于肝占位病变鉴别诊断具有举足轻重的价值 可是，这仅限于正确的结论，错误的影像学诊断将把我们引入歧途,5、肝细针穿刺活检价值如何？,HCC 灵敏度 8795.6% 准确性（阳性率） 特异性 100%继发性肝癌 诊断率为91%出血癌肿破裂并发症 漏胆气胸针道转移 13%,HCC 因有针道转移之虑 不提倡穿刺活检 肝海绵状血管瘤或血管肉瘤 因血运丰富易致出血 不主张穿刺 肝炎性假瘤（IPT） FNH 肝脂肪瘤及局限性脂肪沉积 肝再生结节 肝结节病 肝腺瘤、肝错构瘤等需行手术切除的疾病、肝泡状棘球蚴病、肝肺吸虫病易致种植扩散的疾病或上述IPT等疾病在不能排除肝癌的情况下不宜穿刺活检,当临
7、床及影像诊 断高度怀疑本病 时，可在B超或 CT导向下用细针 穿刺活检,四、常见的肝占位病变,择重于易被误诊为肝癌的肝良性占位病变,1、原发性肝癌,多有肝病背景 ， 惊现占位病变 病情进展迅猛 ， 甲胎升高明显,低密“快进快出”，脉畸“血湖”涂染,（肝A造影）,(CT),（30）,2、继发性肝癌,原发病灶可寻 ， 肝炎病史无门进展相对缓慢 ， 肝功损害较轻甲胎大多阴性 ，“牛眼”是其特征,（CTMR）,3、肝再生结节（肝硬化）,大多病史悠长 ，一般经过良好 密切追踪甲胎 , 不会持续飚升 不乏肝硬影像 ，结节往往袖珍,（如门脉高压）,（一般3cm ),4、肝泡状棘球蚴病,可溯流行病史 ，大多缓
8、慢病程一般情况良好 ，包虫试验阳性肿块内有钙化 ，周边囊泡特征,（CT增扫 ）,5、肝海绵状血管瘤,往往康健如常 ， 多无临床症状 缺乏肝病背景 ， 甲胎蛋白阴性 CT“快进慢出”，造影“早出晚归”,（30）,6、肝腺瘤,未必育龄妇女 ，可无避孕药史 病程经过良好 ，不伴其他肝病 缺乏影像特征 ，惟赖手术证明,7、肝炎性假瘤,既无特殊病史 ，又无临床特征 影像类似肝癌 ，真伪高手难分 除却剖腹探查 ，穿刺活检可行,8、肝局灶性结节性增生（FNH）,颇与腺瘤相似 ， 实为独立疾病 影像特征如下 ， 可助诊断确定 多血、均质、无膜，中央星状疤痕,（CT/MR）,9、肝错构瘤罕见的先天性肿瘤样畸形,
9、婴幼儿童多见 ，上腹包块可现 影像特征缺乏 ，定性常感困难 一为多囊病变 ，一为囊实相间,（CT）,（不均质实性包块）,10、肝脂肪瘤,肥胖女性为多，血脂代谢异常 除非增大压迫，不具临床症状 B 超边界清晰，C T 密度下降,（20Hu）,11、肝结核一个既常见，又罕见的病,病史常被疏漏 ，中毒症状不清 若无钙化斑影 ，惟有手术确定 医生请勿忘我 ，免坠误诊陷阱,12、肝肺吸虫病,细问流行病史 ， 勿漏肺皮病损 嗜酸细胞增高 ， 超声弱回声团 非规低密病灶 ， 凝固坏死影征,（CT）,（MR）,（T2稍强信号）,五、对难以确诊的肝占位病变的处理方法,1 、继续不断的 检查 2 、连续密切的 观查 3 、及时果断的 探查,三查,Regenerative nodules of Cirrhosis,Popcorn Appearance,4、肝脏脓肿（liver abscess）,谢谢！,Thank you for your attention,
