1、肾衰的诊断思路 与病例分析,绍兴市中心医院 肾内科 单薇 201804,肾脏的结构,肾单位,肾小球结构模拟图,滤过膜,肾小球过滤膜从内到外有三层结构： 内层为内皮细胞层（厚约40nm），为附着在肾小球基底膜内的扁平细胞，上有无数孔径大小不等的小孔，小孔有一层极薄的隔膜; 中层为肾小球基膜（厚约240-370nm），电镜下从内到外分为三层，即内疏松层、致密层及外疏松层，为控制滤过分子大小的主要部分，是机械屏障的主要部分； 外层为上皮细胞层（厚约40nm），上皮细胞又称足细胞，其不规则突起称足突，其间有许多狭小间隙，血液经滤膜过滤后，滤液入肾小球囊。,正常的肾小球,正常的肾小球,肾小管,肾脏的功能
2、,排泄代谢产物调节水、电解质、酸碱平衡内分泌功能,慢性肾脏病的 定义？,慢性肾脏病的定义,1. 肾损害3个月，有或无肾小球滤过率（GFR）降低。肾损害系指肾脏的结构或功能异常，表现为下列之一：（1）肾脏病理形态学异常；（2）具备肾损害的指标 ，包括血、尿成分异常或肾 脏影像学检查异常。 2.GFR60ml/（min.1.73）3个月，有或无肾损害表现,2001年，美国肾脏病基金会提出的NFK-K/DOQI指南,肾小球滤过率GFR: 单位时间内两肾生成原尿的量。不能直接测定，需公式计算。通常用内生肌酐清除率来评估GFR.正常值为（100+-10）ML/(MIN1.73) 内生肌酐清除率Ccr：
3、肌酐大部分从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌也很少，故单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去. CG公式 Ccr （140-年龄）*体重/（72*Scr(mg/dl) ） 女*0.85 简易MDRD公式 eGFR186*Scr-1.154*年龄-0.203*（0.742女性） GFR-EPI公式,慢性肾脏病 分几期？,慢性肾脏病的分期标准,2001年 K-DOQI慢性肾脏病分期第1 期 GFR90ml/min.1.73 第2 期 GFR 60-89ml/min.1.73 第3 期 GFR 30-59ml/min.1.73 第4 期 GFR 15-29ml/min.1.73 第5
4、期 GFR 15ml/min.1.73或透析,慢性肾脏病的分期标准,2012KDIGO慢性肾脏病分期G1 期 GFR90ml/min.1.73 G2 期 GFR 60-89ml/min.1.73 G3a 期 GFR 45-59ml/min.1.73 G3b 期 GFR 30-44ml/min.1.73 G4 期 GFR 15-29ml/min.1.73 G5 期 GFR 15ml/min.1.73或透析,肾衰的临床表现,肌肉骨骼系统肾性骨病生长迟缓,临床表现,急性肾损伤（AKI）,急性肾损伤定义不超过3个月的肾脏功能或结构方面的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常。急性肾
5、损伤诊断标准肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高26.5umol/l(0.3mg/dl),或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/(kg.h),持续时间大于 6小时。,2005年急性肾损伤网络AKIN急性肾损伤共识,2012年KDIGO改善全球肾脏病预后组织AKI临床实践指南,急性肾损伤（AKI）分期,AKIN 关于AKI的分级诊断标准(基于RIFLE)分 期 Scr标准 尿 量1期 增加26.5umol/L(0.3mg/dl)或增至基础值1.51.9倍 0.5ml/kg/h 持续6-12H2期 增至基础值的22.9倍 0.5ml/kg/h 时间12h3期 增至基础值的
6、3倍或Scr354umol/l(4mg/dl), 0.3ml/kg/h时间24h或开始肾脏替代治疗 或18岁eGFR35ml/(min.1.73m2) 或无尿12h,广义急性肾损伤： 肾前性 肾性 肾后性狭义急性肾损伤： 急性肾小管坏死 （ ATN ）,急性肾损伤分类,肾前性 急性肾损伤的 原因?,肾前性急性肾衰的原因,（1）血容量的不足：肝肾综合征,呕吐，腹泻，大出血（2）心排量降低: 心衰（3）全身血管扩张（4）肾动脉收缩（5）肾自主调节反应受损,肾前性肾衰的发病机制,有效循环血量,肾血流量急剧,GFR肾小管重吸收,少尿 内环境紊乱,肾前性急性肾衰的临床特点, 病史：具有导致肾脏缺血的明确
7、病因（ 如脱水、失血、休克、严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 尿：尿量减少，尿钠20 mmol/L ，尿比重1.020，尿渗透压500mosm/L。 肾功能：SCr及BUN增高， 且二者增高不成比例， BUN 增高更明显 （当二者均以 做单位时， SCr与 BUN 的比值20）。,无肾实质损害，为功能性肾衰，去除病因，肾功能迅速恢复。,尿比重尿比重是指在4摄氏度下与同体积的水的重量之比。尿比重高低由尿液中溶解的溶质的分子量、摩尔浓度和摩尔体积决定。是尿液中所含溶质浓度的指标。 1、增高：见于脱水，糖尿病，急性肾炎，高热 2、降低：见于尿崩症，急性肾炎多尿期，尿毒症多尿期比重可作为鉴别糖尿病
8、与尿崩症的参考，前者尿量多，比重高，后者尿量多，比重低。,尿渗透压： 是反映单位容积尿中溶质分子和离子的颗粒数。 正常值：成人一般600MMOL /L到1000MMOL /L,平均800MMOL /L； 尿渗透压下降反映远端小管的浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、各种原因所致的慢性间质性病变及慢性肾功能衰竭等。急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。,*肾外梗阻：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。 *肾内梗阻：蛋白管型堵塞(肾病综合征、血红蛋白尿、肌红蛋白尿)、间质水肿压迫、骨髓瘤、轻链病、尿酸
9、钙、草酸钙结晶、磺胺、阿昔洛韦等药物结晶,肾后性急性肾衰原因,肾后性肾衰的发病机制,尿路梗阻,肾小球囊内压,肾小球有效滤过压,GRF,少尿无尿 内环境紊乱, 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血块或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱）。 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速上升。 影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下尿路梗阻， 还可见膀胱尿潴留。,肾后性急性肾衰临床特点,但是又必须强调， 若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾出血血块
10、梗阻输尿管， 或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等）， 因肾小囊压迅速增高， 滤过压迅速减少， 患者很快无尿， 此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张， 对这一特殊情况要有所认识。,早期无肾实质损害，属功能性肾衰。晚期肾严重损伤。,肾后性急性肾衰临床特点,肾性 急性肾损伤 分类？,肾性急性肾衰分类,肾性急性肾损伤按照损伤部位可以分为小管性 75%*肾缺血 *肾中毒间质性 9%*感染：细菌、病毒 *药物：青霉素类、头孢类血管性*肾脏小血管炎 肾脏微血管病小球性*急进性肾炎或重症急性肾炎,引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素？,引起中毒性ATN的常见外源性肾毒素,氨基糖甙类 多粘菌素、万古霉素 头孢菌素
11、磺胺嘧啶 利福平 两性霉素B 甘露醇、甘油、低右、速尿 中药：马兜铃、斑蝥、雄黄、生白附子、生草乌、蟾酥 农药或灭鼠药 重金属或化学毒物 生物毒素:鱼胆、蛇毒、毒蕈、蜘蛛毒、蜂毒等,（以ATN为例） （一）肾血流量的变化1、肾皮质缺血2、肾髓质淤血 （二）肾小管损害1、肾小管阻塞2、肾小管原尿反漏 （三）肾小球超滤系数降低 （四）肾缺血-再灌注损伤,肾性肾衰的发病机制,急性肾性肾损伤临床表现（急性肾小管坏死）,病程分3期： 起始期：未发生肾实质损伤，可预防 维持期：又称少尿期，一般7-14天，长至4-6周维持期临床症状：1全身症状：消化系统，呼吸道系统，循环系统 ，神经系统，血液系统2水电解质
12、酸碱失衡：代谢性酸中毒，高钾血症，低钠血症，低钙高磷 恢复期：多尿期，不用利尿剂的情况下，尿量达3000ml以上，持续1-3周,（一）血液检查,轻、中度贫血 血肌酐和尿素氮进行性升高 血清钾浓度升高（5.5mmol/L) 血pH 值7.35血碳酸氢根20mmol/L 血清钠正常或偏低,低钙高磷,实验室和其他检查,急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）,尿蛋白+ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、 上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞 尿比重降低，多1.015 尿渗透浓度350mOsm/kgH2O 尿钠增高，mmol/L,（二）尿液检查,急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）,尿路超声 KUB IVP CT 放射
13、性核素检查 肾血管造影,（三）影像学检查,急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）,（四）肾活检,重要的诊断手段，在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾穿刺活检指征。,急性肾性肾损伤（急性肾小管坏死）,肾穿刺检查,光 镜,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。,肾衰诊断思路,浙江省、杭州市、上城区、庆春路、79号,肾衰诊断思路,鉴别诊断,急性肾小管坏死与肾前性少尿鉴别补液试验（+），支持肾前性少尿； 血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高； 尿液诊断指标：见后表,肾前性及ATN的尿液诊断指标：
14、诊断指标 肾前性 ATN尿比重 1.020 1.010尿渗透压(mmol/L) 500 300血尿素氮血肌酐 20 10尿钠含量(mmol/L) 20 40肾衰指数 1 1钠排泄分数 1 1,鉴别诊断,病例分析（1）,患者张*，男，21岁，未婚，因“发现蛋白尿1月”入院。 患者1月前因“肛周脓肿”入住我院肛肠外科时检查发现蛋白尿，无浮肿少尿，无畏寒发热，无尿频尿急。 入院查体：体温：36.8， 脉搏：95次/分，呼吸：20次/分，血压：135/83mmHg， 皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，心律齐，未及明显病理性杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无明显浮肿。 当
15、时尿常规示：隐血3+，蛋白质 2+，红细胞201个/ul。 24小时尿蛋白：1941mg 肾功能：肌酐 239mol/L，尿素氮 7.8mmol/L，尿酸 509mol/l； 血常规：白细胞计数12.0 x109/L，百分比(中)81%，血红蛋白124.0g/l，血小板计数385x109/L,病例分析（1）,肾衰！急性？慢性？,病例分析（1）,肾脏彩超示：右肾11050。左肾10847，双肾皮质回声均匀，血流灌注佳（藕片征样改变）,病例分析（1）,患者病史1个月，既往体健 肌酐升高，尿常规异常， 肾脏超声提示大小血流灌注正常 无贫血，无钙磷异常初步印象： 急性肾衰,病例分析（1）,急性肾损伤！
16、肾前性？肾性？（肾小球性？肾小管性？肾间质性？肾血管性？）肾后性？,尿常规示：隐血3+，蛋白质 2+，红细胞201个/ul。 24小时尿蛋白：1941mg,尿常规示：隐血3+，蛋白质 2+，红细胞201个/ul。 24小时尿蛋白：1941mg,多,少/无,肾小管间质血管,肾小球性,尿常规示：隐血3+，蛋白质 2+，红细胞201个/ul。 24小时尿蛋白：1941mg,多,少/无,肾小管、间质、血管,肾小球性,尿常规示：隐血3+，蛋白质 2+，红细胞201个/ul。 24小时尿蛋白：1941mg,多,少/无,肾小管间质血管,肾小球性,病例分析（1）,肾穿刺病理示：肾脏病理提示IgA肾病伴新月体形
17、成,病例分析(1),诊断:肾小球性急性肾损伤IgA肾病伴新月体形成,病例分析（1）,治疗方案：前三周每周前三天予甲泼尼龙针500mg冲击治疗，继以甲泼尼龙片48毫克一天一次口服，逐渐减量，环磷酰胺针0.6g每月一次冲击治疗，达总量8g停用。,病例分析（1）,出院前检查： 血 常 规： 白细胞计数12x109/L，血红蛋 143.0g/l； 尿液分析： 隐血3+，蛋白质2+，红细胞77个/ul； 生 化： 白蛋白37.9g/L，钾4.00mmol/L，尿酸430mol/L，肌酐90mol/L，尿素氮8.33mmol/L，甘油三脂1.50mmol/L，总胆固醇6.07mmol/L，低密度脂蛋白4.
18、26mmol/L，超敏C反应蛋白5mg/L； 24小时尿蛋白定量 876mg；,病例分析（2）,陈* 男 77岁 因“排尿异常、右下腹痛20天，”入院。 20天前无明显诱因下患者出现排尿困难，量少，右下腹疼痛，同时伴有恶心，腹部不适，呕吐不明显，曾在卫生院查超声“两肾结石，膀胱结石，前列腺 增生伴钙化，阑尾炎伴其旁积液”，“肾功能：肌酐2707umol/l，磷2.98mmol/l，钙1.81mmol/l”，“肿瘤指标CEA16.5NG/ML,TPSA大于100”，“尿常规提示隐血2+，蛋白2+，红细胞250个/UL,白细胞20个/UL”,予抗感染对症治疗少效，为系统诊治，12.4来我院急诊，与
19、留置导尿，利尿护肾，抗感染等治疗，“肾功能肌酐当天降至1500umol/l”，为进一步诊治收治我科。既往体健。 查体：神志清，精神可，体温：37， 脉搏：108次/分，呼吸：23次/分，血压：150/90mmHg， 双肺呼吸音粗，心律齐，未及明显病理性杂音。腹软，稍隆，右下腹麦氏点明显压痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度浮肿。,病例分析（2）,诊断肾衰！ 急性？慢性？ 原因？,病例分析（2）,检查： 2015.12.2尿常规：隐血2+，蛋白2+，红细胞250个/ul，白细胞20个/ul； 2015.12.2血常规：白细胞8.1*109/l,血红蛋白110g/l，血小板计数259*10
20、9/l； 2015.12.2超声提示两肾结石，膀胱结石，前列腺 增生伴钙化，阑尾炎伴其旁积液 2015.12.2肾功能：肌酐2707umol/l， 2015.12.5上午肾功能：肌酐1500umol/l 2015.12.5下午肾功能：肌酐668umol/l 2015.12.5晚上肾功能：肌酐238umol/l 2015.12.8肾功能：肌酐53umol/l,病例分析（2）,诊断肾后性急性肾损伤 前列腺癌 泌尿系结石 急性阑尾炎,病例分析（3）,患者，女65岁，糖尿病15年，浮肿2年加重1月。 患者15年前发现糖尿病，血糖控制不佳，2年前开始，反复颜面及双下肢浮肿，时重时轻，曾有时发现尿蛋白阳性
21、，血压偏高，未重视，1月来浮肿持续，且较前明显，伴尿量次数较前有所减少，尿中泡沫多，具体不详。门诊查尿常规有蛋白3+，肾功能血肌酐180umol/l，血红蛋白92g/l，为系统诊治来我院，收住入院。入院血压200/105 MMHG. 一周复查，血肌酐500umol/l。尿常规蛋白3+，红细胞1+， 肾脏超声提示两肾大小正常，皮髓界限不清，血液灌注欠佳。,诊断？ 糖尿病肾病？慢性肾脏病合并糖尿病？糖尿病肾病加慢性肾脏病？ 如果糖尿病病程短，无糖尿病眼底病变、短期内GFR迅速下降，短期内尿蛋白急剧增多或和尿中红细胞增多时，应该高度怀疑糖尿病合并其他肾脏病。如无禁忌可选择肾穿刺活检。 需做哪些检查？
22、 动态肾功能电解质胱抑素，指甲肌酐，糖化血红蛋白，肝功能电解质，血气分析，24小时尿蛋白，尿轻链，尿本周蛋白，眼底，肾脏及其血管超声，自身免疫，传染病指标，肿瘤指标等。,加重肾功能异常的因素？ 肾前因素：血容量不足，肾灌注不足，感染，心衰，肝衰；肾性因素：本身肾脏病加重，肾毒性药物，严重高血压；肾后性：泌尿道梗阻等。 糖尿病肾病分期： 1型糖尿病的病程比较清晰，分5期，1期，肾小球高滤过期，仅表现为GFR增高；2正常白蛋白尿期，平时尿白蛋白排泄率正常，应激时出现微量白蛋白尿；3早期糖尿病肾病期，出现持续性微量白蛋白尿；4临床糖尿病肾病期，出现蛋白尿，数年内进展至大量蛋白尿及肾病综合征；5肾衰竭
23、期。 慢性肾衰治疗： 1原发疾病和加重因素的治疗 2饮食营养，低盐低脂优质低蛋白糖尿病饮食， 3延缓肾功能衰竭，防治并发症，必要时替代治疗。,血透和腹透原理,内瘘血管,血透适应症,1.慢性肾衰竭（CRF）的血液透析适应症 一般在患者肌酐清除率（Ccr）降至10ml/min左右时即应开始血液透析。糖尿病患者宜适当提早，当其Ccr小于15ml/min时开始透析，其他参考指标为： 1) 血尿素氮28.6mmol/L 2) 血肌酐707.2umol/L 3) 高钾血症，血钾6.5 mmol/L 4) 代谢性酸中毒，二氧化碳结合力16.74 mmol/L 5) 有明显水潴留体征（严重水肿，血压升高及充血
24、性心力衰竭） 6) 有明显厌食、恶心、呕吐等尿毒症表现,血液透析相对禁忌症,血液透析相对禁忌症 1) 休克或收缩压低于80mm/Hg 2) 有严重出血或出血倾向 3) 严重心肺功能不全包括心律失常，心功能不全或冠心病 4) 严重感染如败血症，或有血源性传染病 5) 晚期肿瘤，极度衰弱或与医生不配合,腹膜透析的适应证,腹膜透析适用于几乎所有急、慢性肾衰竭，容量负荷过多，电解质和酸碱平衡紊乱，急、慢性肝功能衰竭、药物和毒物中毒等疾病患者。并可进行腹腔给药、补充营养等治疗。 1、 老年人、婴幼儿和儿童血管条件较差。 2、 有心、脑血管疾病史或心血管不稳定 3、 血管条件不佳或动静脉造瘘反复失败的患者
25、。 4、 有明显出血或出血倾向或凝血功能障碍，尤其是重要器官出血，如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等患者。 5、 残存肾功能较好 腹膜透析对保护残存肾功能保护较好。 6、 偏好在家里进行治疗，或需要白天工作或上学者。 7、 偏远地区或远离城市的农村地区患者应优先选择腹膜透析。,腹膜透析的禁忌症,（一）腹膜透析绝对禁忌证 1、慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化、粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内的流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。 2、严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者如无合适部位置入腹膜透析管，暂时不宜作腹膜透析。
26、3、精神和生理明显异常无法进行腹膜透析操作，而又无合适助手的患者。 4、难以纠正的机械缺陷患者 如外科难以修补的膈疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等影响了腹膜透析有效性或增加了感染的危险性，暂时不做腹透。,腹膜透析的禁忌症,（二）腹膜透析相对禁忌证 1、 患者腹腔内有新鲜的异物，如腹腔内血管假体术 2、 腹腔有局限性炎性病灶或腹部大手术3日内， 3、 肠梗阻、炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎 4、 严重的全身性血管病变和严重的椎间盘疾病 5、 晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾 6、 慢性阻塞性肺气肿 7、 高分解代谢 8、 硬化性腹膜炎 9、 极度肥胖，体表面积过大，尤其是肥胖而个头矮的患者
27、10、 其他：不能耐受腹膜透析者，不合作患者。腹膜透析需长期留置腹膜透析管，如果患者不合作，给操作带来困难，容易并发腹膜炎，也不能有效进行透析。,肾移植,总结,慢性肾脏病定义：肾损害3个月，或肾小球滤过率（GFR）603个月。 急性肾损伤： 肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高0.3mg/dl,或7天内血清肌酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/(kg.h),持续时间大于 6小时。 急性肾损伤分肾前性，肾后性，肾性，其中肾性包括肾小球，肾血管，肾小管，肾间质 病史及超声提示的肾脏大小，血流灌注，皮髓界限有助于鉴别急慢性肾衰。 尿中有型成分种类、多少，比重、渗透压，有助于鉴别肾损伤部位。,作业,1、画肾衰诊断思维导向图2、急性肾损伤诊断标准3、慢性肾脏病定义,The end,thank you!,
