1、1胸腔积液常规检查对病因诊断的意义中国临床实用医学 2016 年 4 月第 7 卷第 2 期 China Clin Pract Med，April 2016，Vol. 7， No. 2 99 综述胸腔积液常规检查对病因诊断的意义杜莹 伍燕兵【摘要】 胸腔积液是临床上的常见表现，其病因复杂且各地区分布差异大。获取积液标本是诊断胸腔积液病因的关键。对此，胸腔穿刺是一种比较安全且便捷的操作。胸腔积液的常规检查对于确定积液病因有着相当重要的作用。【关键词】 胸腔积液；胸腔穿刺；常规检查胸腔积液是临床上的常见表现，病因复杂且各地区分布差异大。在发达国家，成人胸腔积液的常见原因是心力衰竭、恶性肿瘤和肺炎1
2、。而发展中国家因结核病和肺炎引起的胸腔积液更为普遍2。诊断胸腔积液病因，获取积液2标本尤为关键。对此，胸腔穿刺是一种较为安全且便捷的操作，尤其是在超声引导下的胸腔，可有效增加成功率，降低脏器穿刺危险性，减少医源性气胸发生3。胸腔积液的常规、生化、肿瘤标志物及脱落细胞等相关检查对于确定积液病因起到了相当重要的作用。 一、外观和气味胸腔积液的外观常可以提示积液分类，漏出液多清澈透明，渗出液因含红白细胞、细菌或乳糜等呈浑浊、深浅不一的颜色。化脓性细菌感染时胸腔积液多呈黄脓样、不透明和黏性，血性胸腔积液多见于肿瘤、结核、肺栓塞、石棉肺、创伤等。既往观点认为乳糜性胸腔积液多呈乳白色，但 Maldonad
3、o 等4对 61 例乳糜胸的研究发现，有半数以上的胸腔积液并不呈现乳白色（浆液性 26%，浆液血性 26%，血性 26%） ，而非乳白色的乳糜胸多在患者禁食后，尤其是术后出现。胸腔积液的气味对于一些特殊类型的积液同样具有提示意义，如散发恶臭味常提示厌氧菌感染，而氨气味多说明为尿胸。 二、细胞计数和分类胸腔积液细胞计数及分类常是病因及诊疗的重要线索，漏出液细胞数常少于 100106/L，以淋巴细胞、间皮细胞为主，渗出液白细胞常超过 500106/L，脓胸可达10106/L。中性粒细胞为主多见于急性病程，如急性化脓性炎症、肺栓塞或结核性胸膜炎早期。而淋巴细胞为主常见于存在时间较长的积液，如心力衰竭
4、、恶性肿瘤、结核3等。嗜酸性粒细胞比例10%称为嗜酸粒细胞性胸腔积液，通常为良性病变，无明显特异性，但也存在恶性可能，有研究表明，嗜酸性粒细胞的比例越高(例如40%)，恶性肿瘤的可能性越低，未知病因的可能性就越大5。 三、漏出液和渗出液鉴别一旦确定存在胸腔积液，应首先明确是渗出液还是漏出液，利于病因分析。漏出液的常见病因为心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、心包疾病等。而渗出液在我国的最常DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-8799.2016.02.035作者单位:100020 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科见病因为结核性胸膜炎，其他有肺炎、脓胸、恶性肿瘤、肺栓塞
5、等。临床多应用 Light 标准进行判断，即胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5、胸腔积液乳酸脱氢酶（LDH）与血清 LDH 比值0.6、胸腔积液 LDH血清 LDH 实验室正常上限值的 2/3，若胸腔积液符合 3 条标准中任何一条考虑为渗出液，反之则为漏出液，其诊断敏感性和特异性可分别达到 80%和 97.5%6。此外，胸腔积液胆固醇浓度1.42 mmol/L、胸腔积液/ 血清胆固醇 0.3、胸腔积液LDH200 U/L7亦可作为诊断渗出液的指标。近来多项研究表明，单纯依据 Light 标准判断存在假性渗出液可能。比如心力衰竭、肝硬化患者应用利尿剂后胸腔4积液浓缩，Light 标准会错误地将很
6、大一部分划归为渗出液8，目前多建议对此类患者联合应用血清-胸腔积液蛋白梯度3.1 g/dl、血清-胸腔积液白蛋白梯度1.2 g/dl、胸腔/血清白蛋白比值（1）腺苷脱氨酶（ADA）：ADA 是嘌呤核苷代谢中重要的酶类，广泛分布于人体各组织，其中 T 淋巴细胞酶活性较高。胸腔积液 ADA 的测定有助于结核性胸腔积液的诊断。在结核高发地区 ADA40 U/L 高度提示结核感染，ADA 水平越高，结核可能性越大，而在结核低发地区，低水平的 ADA 具有很高的阴性预测价值12，且对于 HIV 感染的患者，虽然其 CD4+的淋巴计数明显减少，但 ADA 依然具有较高敏感性。Liang 等13进行的一项m
7、eta 分析纳入 63 项研究共 2 796 例结核性胸腔积液患者和5 297 例非结 100 中国临床实用医学 2016 年 4 月第 7 卷第 2 期 China Clin Pract Med，April 2016，Vol. 7，No. 2核性胸腔积液患者，结果表明，ADA40 U/L 诊断结核性胸腔积液的敏感性为 92%，特异性为 90%。在无恶性证据且其他征象高度怀疑结核的情况下，临床医师可考虑根据ADA 测定结果对患者试验性抗结核治疗，而 ADA 阴性结果并不能完全作为排除结核或者终止抗结核治疗的指标。非结核因素引起 ADA 明显升高可见于肺炎旁积液或脓胸，但结核性胸腔积液以淋巴细胞
8、为主，而肺炎旁积液及脓胸5以中性粒细胞为主，ADA 联合淋巴细胞比例（LP）可以进一步提高诊断特异性，ADA40U/L 及 LP50%诊断结核性胸腔积液的敏感性和特异性可 Http:/ 达到 86.3%和 98.3%14。 （2）乳酸脱氢酶（LDH）：LDH是一种糖酵解酶，存在于机体所有组织细胞的胞质内，以肾脏含量较高，多用于胸腔积液渗出液或漏出液的诊断，除了 Light 标准外，胸腔积液 LDH200 U/L 也高度提示渗出性胸腔积液，而 LDH1 000 U/L 多见于复杂性肺炎旁积液和结核性胸腔积液15。近期有研究表明，血清 LDH 高水平、血清 LDH/胸腔积液 ADA 比值增高有助于
9、鉴别恶性胸腔积液（MPE） ，血清 LDH/胸腔积液 ADA 比值的界值为20 时，诊断 MPE 的敏感性、特异性分别为 98%和94%16。 （3）淀粉酶：淀粉酶是水解淀粉和糖原的酶类，淀粉酶升高常见病因有胰腺炎、胰腺脓肿、消化性溃疡穿孔、肿瘤、结核、肝硬化等。胸腔积液中淀粉酶水平高于血清水平上限或胸腔积液与血清淀粉酶比值1 视为淀粉酶升高，约 10%MPE 可检测到淀粉酶升高，淀粉酶水平越高，患者生存期越短17，而肺腺癌是最常见的分泌淀粉酶的肿瘤。也有研究表明，常规测定胸腔积液淀粉酶并不能协助诊断病因，仅在怀疑胰腺疾病或食管破裂时推荐应用，不作为胸腔积液的常规检查。六、pH 值和葡萄糖6胸
10、腔积液 pH 肿瘤标志物作为一种低风险、低成本的检查手段对于鉴别良恶性胸腔积液具有重要作用。Wagner 等20对 85 例胸腔积液进行肿瘤标志物检测，发现在胸腔积液中，CEA、CYFRA 21-1、CA15-3 诊断 MPE 的敏感性分别为 69.4%、69.4%和 66.7%，3 项联合敏感性可提高至80.6%，在血清中三者诊断敏感性分别为 57.1%、71.4%和48.6%，3 项联合敏感性为 77.0%。类似的结果在 Shitrit 等21的一项 meta 分析也可以见到，在CEA、CA125、CA15-3、CYFRA21-I 和 CA19-9 中，CEA诊断 MPE 的准确率最高（8
11、5.3%） ，但敏感性较低（63.6%） ，CA125 准确率最低（40.5%） ，而 CA15-3、CYFRA21-I 和 CA19-9 准确率相当。MPE 的原发肿瘤部位对生存期和治疗方案的制定有重要意义。既往研究中，肿瘤标志物的诊断敏感性存在较大差异，有学者认为与各肿瘤标志物分泌部位不同相关。Hackbarth 等22 对 198 例（其中 100 例恶性，98 例良性）胸腔积液患者的 CEA 和 CA19-9 进行研究发现，两者在恶性组表达均较非恶性组明显升高。将恶性组分为分泌CEA/CA19-9 组（肺癌、乳腺癌、卵巢癌、结直肠癌、胰腺癌、泌尿上皮癌、前列腺癌、子宫内膜癌）和不分泌C
12、EA/CA19-9 组（间皮瘤、淋巴瘤、白血病、腹膜瘤、骨髓瘤、肾癌、肉瘤、甲状腺癌） ，分析发现，分泌组和不分泌7组 CEA 的均值分别为（208354 ）ng/ml 和（1.141.55）ng/ml（PCEA 的升高水平与预后相关，CEA 明显升高的患者中位生存期与低水平 CEA 患者相比明显缩短。Galbis 等24研究发现，当 CEA0.3 ng/ml 时，患者的中位生存期为9.7 个月，明显低于 CEAMPE 诊断的“金标准”是在胸腔积液细胞沉淀中找到恶性细胞，或在胸膜活检组织中观察到恶性肿瘤的病理变化。约 60%的 MPE 中可检测到恶性细胞，多次送检可提高检出率，而送检的最小标本
13、量目前尚无定论。Swiderek 等26的一项前瞻性研究将 102 例疑似MPE 的患者随机分为 3 组，比较不同胸腔积液标本量（10、60、150 ml）对诊断 MPE 的敏感性，结果发现随着样本量的增加，MPE 的诊断率也逐渐提高（49%、63%、69%） 。但也有多项回顾性分析发现，MPE诊断敏感性并不与标本量正相关。Sallach 等27的回顾性分析纳入 374 例标本（132 例为 MPE） ，将其标本量按照四分位数分为 4 组，其中最少量组和最多量组的胸腔积液样本量均值分别为 6.2 ml 和 1 130 ml，研究发现两组诊断敏感性分别为 53.9%和 63.3%，差异无统计学意
14、义。Abouzgheib 等28研究也表明，标本量50 ml 并不会增加阳性率。目前多建议若高度怀疑 MPE 而初次送检未发现恶性细胞者二次送检时可增大标本量。 目前对于胸腔积液的病因判定，尤其是良恶性胸腔积液的鉴别，越来越多8的研究依靠胸腔镜检查。但胸腔积液病因繁多且发病率较高，胸腔穿刺仍是更为经济便捷的检查手段，对于判断积液的病因可以提供重要线索，从而决定进一步的检查手段及治疗方案。利益冲突 无中国临床实用医学 2016 年 4 月第 7 卷第 2 期 China Clin Pract Med，April 2016，Vol. 7，No. 2 101参 考 文 献1 Light RW.Cli
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