1、侵袭性肺部真菌感染的诊断,概 述,广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。,系统性真菌感染相关因素,ICU滞留时间较长 广谱抗生素使用 既往抗真菌治疗 中性粒细胞减少 免疫抑制治疗 血液系统恶性肿瘤 骨髓移植 实体肿瘤 器官移植,移植物抗宿主病 侵入性装置 长期血液透析 糖尿病 巨细胞病毒相关疾病 AIDS 创伤 烧伤,概 述,深部真菌感染的病原菌主要有白色念珠菌、曲菌和隐球菌； 传统的真菌检测方法滞后于临床需求； 由于临床大量使用抗真菌药物，使感染菌种发生了迁移，而且造成耐药性上升； 临床医师应了解当前真菌感染的现状和耐药趋势，掌握
2、抗真菌感染的诊治策略，以合理使用抗真菌药物。 危重患者合并机会多，用药时机晚，有些药物本身可加重损伤，显著影响预后,院内常见真菌感染的特点念珠菌: 占真菌感染的80%白色念珠菌：46% 光滑念珠菌：19% (顽固性真菌) 热带念珠菌：13% （部分耐氟康唑）近平滑念珠菌：11%（部分耐氟康唑）其它: 11%克柔念珠菌（耐氟康唑）葡萄芽念珠菌,隐球菌：引发脑膜炎、脑膜脑炎、见于AIDS患者曲霉菌：一般初期多感染在肺、以后播散至全身。毛霉菌：侵犯血管造成损害、组织坏死倾向,概述,侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections,IPFI）的发病率明显上升
3、 造血干细胞移植（HSCT） 实体器官移植的广泛开展 高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用 各种导管的体内介入、留置等 雾化或机械通气吸入IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一,概述,为了规范我国IPFI的诊断与治疗，制订 结合中国国情 参照欧美国家的相关诊断与治疗指南,定义,侵袭性肺部真菌感染 （invasive pulmonary fungal infections, IPFI） 是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染 原发性 继发性 引起IPFI常见的真菌主要是: 念珠菌属 曲霉属 隐球菌属 接合菌（主要指毛霉） 肺孢子菌等
4、,诊断标准,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,宿主因素,外周血中性粒细胞减少， 中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d； 体温38或36，并伴有以下情况之一： 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）； 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； 有侵袭性真菌感染病史； 患有艾滋病； 存在移植物抗宿主病的症状和体征； 持续应用类固醇激素3周以上； 有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期
5、使用机械通气，体内留置导管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,临床特征,主要特征： 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。 次要特征： 肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学
6、,微生物学检查,合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌）； 支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； 合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性； 支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体； 血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原（简称GM）（ELISA）检测连续2次阳性； 血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖（G试验）连续2次阳性； 血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。,血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义，但不能用于早期诊断。血液标本各种真菌PCR测定方法，包括二步法、巢式和实时PCR技术，虽然灵敏度高，但容易污
7、染，其临床诊断价值有待进一步研究。,IPFI的诊断因素,宿主因素,临床特征,微生物学检查,组织病理学,组织病理学,活体组织检查或尸检证实有真菌侵入性感染,诊断IPFI的三个级别,诊断IPFI的三个级别,确诊IPFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 下列1项微生物学或组织病理学依据,确诊IPFI的微生物学或组织病理学依据,霉菌： 肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体（非酵母菌的丝状真菌），并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性，但血液中的曲霉菌属和青霉属（除外马尼菲青霉）真菌培养阳性时需结合临床，要排除标本污染。 酵母菌 肺组织标
8、本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和（或）假菌丝。肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。 肺孢子菌 肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。,诊断IPFI的三个级别,临床诊断IPFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征 1项微生物学检查依据,诊断IPFI的三个级别,拟诊IPFI,至少符合1项宿主因素 肺部感染的1项主要或2项次要临床特征,注：原发性者可无宿主因素，肺组织、胸液、血液真菌培养阳性（除外肺孢子菌）,诊断IPFI的三个级别,拟诊IPFI,临床诊断IPFI,确诊IPFI,IPFI的诊治流程,临床诊断治
9、疗,拟诊治疗,靶向预防,一般预防,确诊治疗,IPFI防治策略,念珠菌感染,由于广谱抗生素大量使用、导管介入、肿瘤的放疗和化疗、器官移植、免疫抑制剂的使用等使得真菌感染呈上升趋势。美国调查血液感染的病原体：1983年，念珠菌为第9位；19951998：念珠菌上升为第4位；近年，一些医院真菌感染占阳性血培养的1015%；同时，真菌感染成为艾滋病的重要死亡原因之一。,念珠菌感染,2005年4-6月共分离到真菌189株 白念珠菌94株(49.7%) 光滑念珠菌57株(30.2%) 热带念珠菌28株(14.8%) 对氟康唑均有高度敏感性 白念珠菌敏感率达到100 光滑念珠菌达到77.2 热带念珠菌82.
10、1。,各种念珠菌感染的推荐治疗用药,病史：男性，76岁，COPD史二十余年，原有糖尿病、慢性肾功能不全、氮质血症，因AECOPD已住院11天。本次先出现发热，咳嗽，黄痰多量4天，使用舒普生3g Bid治疗5天，未见好转，并出现气急，肺部病灶弥漫扩大，于5天后转入呼吸监护病房治疗。 体检：T39.4，呼吸稍促，唇甲略绀，听诊两肺有湿罗音和干罗音。,病例,实验室检查,血WBC：12.2109，P 86%，L13% 尿常规：糖+，蛋白+，WBC8-14/HP 血生化：糖9.8mmol/L，BUN17.2mmol/L，Cr 175mmol/L，总蛋白61mmol/L，白蛋白27mmol/L 痰检：2次
11、光滑念珠菌生长。 胸片示：两肺弥漫性浸润阴影,诊 断,两肺炎症（院内细菌性肺炎？真菌？或混合感染？） COPD 型糖尿病 慢性肾功能不全，氮质血症,治疗前胸片,治疗经过,入RICU时T39.4，痰培养仅为草绿色链球菌，给予美罗配南0.5q8h治疗，5天后体温下降至37.7左右 ，痰色转白，但第8天又出现体温上升达38.9，咳嗽加重，痰粘有拉丝感。 痰检：光滑念珠菌生长； 即加用伏力康唑治疗，4天后体温逐渐下降，伏力康唑使用9天后体温恢复正常，两药合用治疗13天后症状缓解，肺部炎症阴影明显吸收，伏力康唑片剂又使用2周。,治疗后胸片,肺曲霉病 （pulmonary aspergillosis，PA
12、）,是由曲霉属感染或吸入曲霉属病原引起的一组急慢性肺部病变。 临床上一般将肺曲霉病分为曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉病( allergic bronchopulmonary aspergillosis ,ABPA) 和侵袭性肺曲霉病( invasive pulmonary aspergillosis , IPA) 三种类型,其中IPA危害最大、病死率最高。,发病机制,寄生在呼吸道内的曲霉菌侵入肺组织，大量炎性细胞浸润，形成局部的炎症反应，如果此时未得到及时有效的治疗，短时间内菌丝大量繁殖，造成周围小动脉栓塞，引起局限性肺梗塞，导致坏死性出血性肺炎，形成多发脓肿或肉芽肿，侵入肺血管的曲霉菌还可引
13、起血行播散，累及全身其他脏器。,患者，男，59岁。 因“阵发性咳嗽半月余伴发热2天”入院。 患者因受凉后出现咳嗽、少痰，呈阵发性，不剧，痰呈白色粘液样，伴畏寒、发热，无胸痛，无咯血，当地体温3738.4C，抗生素治疗无效，胸部CT示：两肺弥漫性肺癌？,病例,胸片：两肺多发结节状、片状影,辅助检查,入院后发现患有糖尿病。吸烟史30支/天40年，饮酒史40余年，夏季啤酒2瓶/天，冬季黄酒500克/天。 家庭成员有肺癌和肝癌史。 血常规 WBC3.5*109/L,N62.4% 血沉:36mm/H 肺功能：轻度阻塞性通气改变 纤支镜：刷检、咳出物、组织均未找见抗酸杆菌、病理细胞。肺组织真菌涂片找见烟曲
14、霉（疑似）菌丝、孢子,治疗,二性霉素B抗真菌治疗（至出院时总剂量为570mg），用药后血Rt WBC最低1.7*109/L，予以瑞白升白治疗，随访血常规，出院时WBC4.0*109/L。,Case 3,12例肺曲霉病患者临床资料分析,对中山医院呼吸科2005年4月至2007年4月确诊的侵袭性肺曲霉病的12例患者的临床资料进行回顾性分析。,方法,采用回顾性调查方法，对11 例侵袭性肺曲霉病的临床资料进行分析；按计数资料进行统计描述分析，相对数用构成比表示。,病例资料,病例一般资料,11例均为男性 年龄27-79（52.515.0）岁,4. 结 果,基础疾病及高危因素,1例（9.1）患者无基础疾病
15、及诱发因素 10例（90.9）均有一种或一种以上的基础疾病： （1）呼吸系统疾病（可合并）： 支气管哮喘5例（45.5），均有全身应用糖皮质激素史，并全部经射流雾化吸入气道扩张剂，其中4例行人工气道机械通气(MV)治疗。 慢性阻塞性肺病（COPD）4例（36.4），1例经雾化吸入及气管插管MV治疗。 细菌性肺炎5例(45.5)。 （2）内分泌系统疾病：2型糖尿病3例（27.3）； （3）其他：肝脓肿1例（9.1）。 其他高危因素：使用广谱抗生素7例（63.6），1例（9.1）有明确的长期鸟禽接触史。,临床表现,症状,体温正常 1 例（9.1），10例(90.9%)皆有发热，其中38 8例（72
16、.7），其中3例最高体温一过性39 。11例（100）咳嗽，9例（81.8）咳痰，其中咯白粘痰1例（9.1），白色泡沫样粘痰3例（27.3），脓痰5例（45.5）。痰中带血或咯血6例（54.5），胸痛 4例（36.4）。,体征,湿罗音1例（9.1），哮鸣音3例（27.3），哮鸣音伴湿罗音4例（36.4）。无异常4例（36.4）。,实验室检查,血常规,8例（72.7）白细胞总数及中性粒细胞比例升高 1例（9.1）白细胞总数正常，中性粒细胞比例降低（WBC 5.4109N 43.5%） 1例（9.1）白细胞总数下降，中性粒细胞比例正常（WBC 3.5109，N62.4） 1例（9.1）正常,4.
17、结 果,影像学 表现,病变表现 两肺散在斑片状模糊影 5例（45.5），边界模糊，密度不均匀，分布多个肺叶及肺段，以双下肺为主，其中3例（60）伴多发厚壁空洞形成，其内可有液平，1例（20）有支气管充气征。单发或多发结节影 3例（27.3），均位于肺野外带，近胸膜，其中1例伴有边界不清的斑片状模糊影，2例有晕轮征，及单个或多个小空洞形成。单发片状模糊影 3例（27.3） ，边界不清，密度不均匀。其他表现：2例（18.2）出现胸膜增厚，3例（27.3）有少量胸腔积液，2例（18.2）两者皆有，1 例（9.1）支气管囊状扩张。,4. 结 果,组织病理学表现,5例（45.5）行纤维支气管镜检查，5例
18、哮喘患者和1例COPD急性发作患者因病情危重，未行纤支镜检查。 其中4例（80）活检， 3例（75）表现为炎症性病变，有淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，其中1例有炎性渗出伴大量坏死，1例有肺泡腔出血，1例见曲菌菌丝；另1例（25）为肉芽肿性病变。纤维支气管镜活检肺组织或吸出物培养曲菌培养阳性3例、吸出物涂片阳性2例。 4例行过碘酸雪夫（PAS）和Grocott六胺银(GMS)特殊染色检查者，1例阳性。,微生物学及血清学检查,痰涂片连续连续3次阳性8例。5例同时分离到细菌，分别为铜绿假单孢菌3例，肺炎克雷伯杆菌1例，革兰氏染色阳性球菌1例，白色念珠菌1例，光滑念珠菌1例。血GM试验4例连续2次
19、阳性，1例2次阴性。,肺隐球菌病 (pulmonary cryptococcosis，PC),由新生隐球菌(Cryptococcus Neoformans，CN)感染引起的一种亚急性或慢性肺部真菌病,背 景,由Sheppe等在1924年首次报道，国内首例由朱永奋等人于1981年报道。,病原体,新生隐球菌，是一种带厚荚膜的酵母菌，多存在于土壤、鸟禽类粪便，尤其是鸽粪中，可随尘埃一起被吸入呼吸道中，进入肺外 围，发生感染 。,高危 人群,该病易发生于免疫功能低下或缺陷者，近年来，随着AIDS、糖尿病、器官移植患者的增多，糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，肺隐球菌病的发病率逐渐提高。,报道 情况,方
20、 法,收集中山医院肺科2005.32007.4肺活检病理确诊的9例肺隐球菌病患者的资料。,诊断 标准,参考侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案),病例资料,结 果,病例一般资料,男5例，女4例。 年龄1662(44.214.0)岁，40岁以上者占77.8%。,结 果,基础疾病及用药史,1例患结节病、糖尿病和高血压，有20余月的强的松口服史； 1例糖尿病； 1例有支气管扩张、高血压病； 其余6例(66.7)无明显基础疾病。,临床表现,症状,咳嗽、咳痰 4例(44.4)，皆为轻咳，其中咳脓痰3例(33.3)，黄色或白色粘痰2例(22.2)。痰中带血2例(22.2)。 胸痛 3例(33.3%
21、)，以刺痛、隐痛为主； 发热 2例(22.2%)，最高分别为38、39 ，在抗真菌治疗前均已好转。 无症状 2例(22.2)，因体检发现肺部多发结节而入院。,体征,患侧肺听诊及少量湿啰音2例(22.2%)，其中1例(11.1%)伴呼吸音减低，其余7例(77.8%)无明显异常。,实验室检查,血常规,1例(11.1%)白细胞总数升高(12.4109/L)， 2例(22.2%)中性粒细胞比例升高， 1例(11.1%)淋巴细胞比例升高。,血沉,3例(33.3%)明显升高(30mm/H) 3例(33.3%)稍升高(15mm/H30mm/H) 3例(33.3%)在正常范围内(15mm/H),其他,血气分析
22、基本正常 4例行免疫球蛋白检查者均在正常范围内 9例患者HIV抗体均为阴性。,结 果,影像学 表现,肺叶分布 9例患者中6例(66.7%)为右肺病变，1例(11.1%)为左肺，2例(22.2%)为双肺累及。病灶位于下叶4例(44.4%)，上叶2例(22.2%)，上下肺均有3例(33.3%)。,结 果,影像学 表现,病变表现 单发或多发斑片状阴影6例(66.7%)，多边界模糊，其中3例有空洞及支气管充气征；单发或多发结节影2例(22.2%)；孤立性高密度肿块影1例(11.1%)，形态不规则，边缘模糊，其内密度均匀。其中3例(33.3%)伴有胸膜增厚，1 例(11.1%)出现胸腔积液。,右下肺片状
23、模糊影,右肺多发结节影,孤立性肿块影,4. 结 果,组织病理学表现、微生物学及血清学检查,痰中新生隐球菌的检出率低 组织病理学检查是主要确诊手段 常见肉芽肿改变 苏木精-伊红(HE)染色，多核巨细胞内外可见大量呈圆形或卵圆形、透亮的隐球菌孢子 特殊染色：过碘酸雪夫(PAS)染色，被染成红色；Grocott六胺银(GMS)染色染成银黑色。 病理类型与患者的免疫状态有关： 免疫功能正常者多形成肉芽肿性病变 免疫功能低下者，肺泡腔内充满隐球菌孢子，病灶内有较多粘液样物质，炎症易扩散。,结果,组织病理学表现、微生物学及血清学检查,本组病例多数健康状况良好，镜下活检组织88.9表现为肉芽肿性病变，44.
24、4见真菌孢子，形态符合新生隐球菌，仅1例糖尿病患者为一般炎症性病变。本组PAS染色阳性(6/7)，GMS染色阳性(5/7)，但因所有的真菌孢子都可以呈阳性反应，故不能单独用于隐球菌与其他真菌孢子的鉴别。隐球菌乳胶凝集试验特异性强、阳性率髙本组达100，有较高的辅助诊断价值。目前国内报道的病例多为肺部分切除术后诊断。本组病例的结果显示：早期通过穿刺肺活检及隐球菌乳胶凝集试验即可确诊，抗真菌药物有效，避免了手术的巨大创伤。,小 结,肺隐球菌病可发生于免疫功能正常的健康人，临床表现轻微，CT表现无特异性，极易误诊。目前该病主要依靠病理组织学结合病原学或/和血清学检查确诊。该病存在一定自限性，抗真菌治疗效果良好。,Thank You !,
