1、1,胸腔积液的诊断和鉴别诊断,福建省石狮市医院 感染性疾病科,2,诊断步骤,病史 + 体征,胸部X-线、B超,胸腔积液,胸腔穿刺术,漏出液 心、肝、肾,渗出液 I感染、II恶性肿瘤 风湿病 其他,胸膜活检 胸腔镜,1确定有无,2确定性质,3确定病因,4治疗,3,胸水的检测,一般性状检查 颜色 透明度 比重 凝固性,4,胸腔积液生化,一粘蛋白定性试验（Rivalta试验）：漏出液多为阴性；渗出液多为阳性。 二蛋白定量试验：- 含量： 漏出液30g/L。胸液/血清比值 漏出液0.5,5,三葡萄糖：漏出液中葡萄糖含量与血糖相似。渗出液中葡萄糖常因细菌或细胞酶的分解而减少。化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心
2、包炎，积液中葡萄糖含量明显减少，甚至无糖。30-50%的结核性渗出液，10-50%的癌性积液中葡萄糖可减少。类风湿性浆膜腔积液葡萄糖含量3033mmo/L，红斑狼疮积液葡萄糖含量基本正常。- 低糖：胸腔积液葡萄糖60mg/dl或胸腔积液/血清比值0.5 - 胸腔积液葡萄糖=0：仅见于脓胸和类风湿,6,四、乳酸：当乳酸含量10mmol/L以上时，高度提示为细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。 五、LDH 六、ADA （adenosine deaminase，腺苷酸脱氨酶）：主要见于结核、恶性淋巴瘤和类风湿和脓胸- ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值,7,
3、显微镜检测,8,有核细胞（华侨医院胸腔积液检查常规）,渗出液： 白细胞计数500106/L 1. 淋巴细胞为主：多见于慢性炎症如结核性、肿瘤性、梅毒性以及结缔组织病 2.中性粒细胞为主：见于急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎、结核性早期 3. 嗜酸粒细胞：寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸 4.其他， 浆细胞：多发性骨髓瘤；狼疮细胞见于狼疮性浆膜炎；含铁血黄素细胞见于陈旧性出血的积液。漏出液： 白细胞计数100106/L 以淋巴细胞和间皮细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。,9,RBC,淡红色：5109/L，（结核或肿瘤） 肉眼血性：100109/L，（创伤、肺梗死、肿瘤）,
4、10,免疫学检查,SLE患者胸腔积液ANA大于1：160或胸腔积液/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸腔积液的诊断。,11,胸液类脂,乳糜胸：中性脂肪、甘油三脂增高，见于胸导管破裂“乳糜样”或胆固醇性胸液：陈旧性积液胆固醇积聚,12,渗出性胸腔积液与漏出性胸腔积液的鉴别诊断表,渗出性胸腔积液,漏出性胸腔积液,病因,炎症性（ I感染、II恶性肿瘤 结缔组织病、变态反应性疾病 其他）,非炎症性（充血性心力衰竭、肝硬变或低蛋白血症等使静脉压增高或胶体渗透压下降而体液渗出）,病例 多为一侧 多为双侧,外观,颜色深，多混浊，浆液纤维素色，脓性，血性，乳糜性、草绿色或绿色,透明或微混，浆液状，无色
5、或淡黄色,凝固性,能自凝，沉淀多,不自凝，沉淀少,pH 6.990.12 7.10 0.25,比重 1.018 1.017,Rivalta 阳性 阴性,反应,13,总蛋白量 30g/L 25g/L,胸腔积液总蛋白/血总蛋白0.5 12g/L,白细胞计数 0.5 109/L 0.1 109/L,细胞分类 以淋巴细胞为主， 以淋巴细胞、间皮细胞为主，,亦可以中性粒细胞为主,后者不超过1520%,LDH 200U/L 200U/L,胸腔积液(LDH) 0.6 0.6,/血清(LDH),葡萄糖 明显低于血糖 3.34mmol/L,胸腔积液葡萄糖 1,/血清葡萄糖,溶菌酶 200g/L 200g/L,细
6、菌 或可找到结核杆菌 ,或其他病原菌,14,Light法 2010年英国胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南,胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5；胸腔积液LDH与血清LDH比值0.6； 胸腔积液LDH2/3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。,15,寻找胸腔积液的病因,感染性胸腔积液 1. 结核性胸膜炎 2. 结核性脓胸 3. 肺炎旁胸腔积液及脓胸 4.胸膜放线菌病 5.胸膜白念珠菌病 6.胸膜阿米巴病 7.肺吸虫性胸膜炎 8.恙虫病性胸膜炎,恶性胸腔积液 1.肺癌合并胸膜转移 2.乳腺癌合并胸膜转移 3.恶性淋巴瘤 4.恶性胸膜间皮瘤 5.梅格斯（mei
7、gs）综合征,16,结缔组织病及变态反应性疾病 1.风湿性胸膜炎 2.结缔组织病并发胸膜炎 3.嗜酸性细胞增多性胸膜炎其他原因的胸腔积液 1.胆固醇性胸膜炎 2.乳糜性胸腔积液 3.血胸或血气胸 4.其他,漏出性胸腔积液 1.充血性胸腔积液 2.肝硬化 3.低蛋白血症 4.肾病综合征 5.粘液性水,17,结核性胸膜炎,临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。 结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。,18,结核性胸膜炎诊断,根据症状、体症、辅助检查综合判断 抗结核化疗有效，支持诊断,19,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(1)结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 年龄 青、少年多见 中、老年多见 病
8、例 多为一侧 多为一侧 PPD试验 阳性 阴性 胸腔积液量 多为中、少量 多为大量，抽吸后生长快 胸腔积液颜色 草黄色 多为血性（90%） 胸腔积液中细胞类型 淋巴C为主，间 大量间皮细胞皮细胞5% 脱落细胞检查 阴性 可能找到肿瘤细胞,20,结核性胸膜炎与恶性胸腔积液的鉴别(2)结核性胸膜炎 恶性胸腔积液 胸腔积液乳酸脱氢酶 LDH4、 5增高 LDH2增高 （LDH同功酶） 胸腔积液溶菌酶活力 65g/ml 1 LIM45u/L 1 ADA20g/L 胸腔积液CEA/血清 胸腔积液CEA/血清 CEA1 CEA1 胸膜活检 结核肉芽肿 肿瘤组织 CT （一） 肿瘤特征,21,结核性胸膜炎,
9、结核性胸膜炎最常见多为青壮年起病急或亚急性，突然胸痛，针刺样常伴有结核毒血症状胸腔积液的症状和体征,渗出液，淋巴细胞为主 胸水ADA45U/ml 胸水沉渣找抗酸杆菌阳性率约20 胸膜活检阳性率60-80 PPD强阳性,22,结核性脓胸,实用内科学P1871：由于靠近胸膜的干酪样结核病灶、纵隔支气管淋巴结核、椎旁脓肿破溃进入胸腔，造成大量的结核杆菌在胸腔内繁殖生长，产生稠厚的脓性积液，称为结核性脓胸。 内科疾病鉴别诊断学P161：结核性脓胸主要由于肺内结核病灶向胸腔穿溃，或未及时治疗的结核性浆液性胸膜炎转变所致。患者有下列条件之一项，可确诊为结核性脓胸：脓液中结核分枝杆菌检查（涂片、培养或PCR
10、）阳性；胸膜活检证明有结核性病变。,23,肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸,临床表现为先有肺炎、肺脓肿等原发病的表现，然后出现胸腔积液，积液量一般不多，患者有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，血白细胞升高，中性粒细胞增高伴核左移。若肺部感染未能控制，致病菌直接侵袭 、穿破入胸腔则造成胸腔积脓。 脓胸的致病菌大多数为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌。且多合并厌氧菌感染,24,继发于肺炎的肺炎链球菌性脓胸，其脓液多为黄色或黄绿色而粘稠。 化脓性链球菌脓胸，其脓液较稀薄而呈淡黄色。 金黄色葡萄球菌性脓胸，其脓液稠厚而带黄色，并有脓块形成形成。 铜绿假单胞菌性脓胸，其脓液呈淡绿色。 大肠
11、杆菌、粪产碱杆菌性脓胸，其脓液常带有粪臭味。 厌氧菌性链球菌、梭状杆菌、螺旋体性腐败性脓胸，脓液常具有强烈的腐败恶臭味。 如为产气性细菌性脓胸，则形成脓气胸。,肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸,25,肺炎旁胸腔积液（类肺炎性胸腔积液 ）及脓胸,急性脓胸常表现为高热、畏寒、寒战、剧烈胸痛、气促、咳嗽等；慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指（趾）等。 内科疾病鉴别诊断学P161：符合下列任何一项者可诊断为脓胸： 脓液呈脓性、粘稠；涂片革兰染色找到细菌；脓液细菌培养阳性。,26,肺炎旁胸腔积液及脓胸,类肺炎性胸膜炎肺炎、肺脓肿和支气管扩张引起的胸腔积液，细菌、病毒、支原体、真菌原
12、发病临床特点胸痛积液量少,渗出液，中性粒细胞明显升高，葡萄糖和PH下降 脓胸（empyema),WBC10000x106/L，葡萄糖1.12mmol/L，PH7.0,27,胸膜放线菌病,胸部放线菌病 病原菌经呼吸道进入肺而致病亦可由相邻部放线菌病直接波及常犯肺门或肺底，呈急或慢性感染表现，如不规则发热、胸痛、咳嗽、咳痰带血盗汗、消瘦等，波及胸膜可致胸膜炎脓胸，可形成排脓瘘管，脓中有“硫磺颗粒”，X线显示肺叶实变，其中可有透亮区，可伴胸膜黏连和胸腔积液，亦可波及心包致心包炎。 放线菌病在我国少见。放线菌病的肺、胸膜与肋骨三部分病变直接连在一起，发生在同一个部位，是此病的特点。 放线菌病引起的胸壁
13、病变除红肿之外，其周围组织变硬，有胸壁脓肿和瘘管形成，分泌物中可找到“硫磺颗粒”，其中含有放线菌，有助于此病的确诊，但临床阳性率低。,28,胸膜白念珠菌病,临床少见，一般见于病程较长，病情较重，有基础疾病，使用光谱抗生素或免疫抑制剂的患者。起病急，有发热，外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，脓液的外观有特殊的表现，即在清亮或浑浊液体中悬浮着大量白色片絮状物质。脓液涂片查到菌丝和吧孢子，脓液培养或胸膜活检发现此菌可确诊。,29,胸膜阿米巴病,临床少见。主要由于阿米巴性肝脓肿向右膈肌穿溃所致，其次是继发于肺阿米巴病。 阿米巴肝脓肿可向上刺激胸膜，引起胸膜反应，造成胸膜渗液，这种渗液清晰，其不含阿米巴
14、，可误诊为结核性胸膜炎。如阿米巴肝脓肿向胸腔穿破，则形成巧克力积液。 常见的临床表现是：患者先有发热、消瘦，肝脓肿的症状与体征，继而出现一侧（多为右侧）胸痛、咳嗽、胸膜炎的症状与体征。 胸膜阿米巴病临床应注意到膈下病变蔓延到膈上，而膈上病变少蔓延到膈下的规律。,30,肺吸虫性胸膜炎,积液为草黄色、透明，也可为乳白色，个别呈血性或脓胸。胸腔积液含嗜酸性粒细胞较多，有时可见夏科雷登结晶。与结核性胸膜炎鉴别： 1.流行病学史 2. 胸水或痰液中发现肺吸虫卵 3.抗肺吸虫有效 4.抗结核治疗无效 夏科雷登结晶：菱形无色透明结晶，其两端尖长，大小不等，折光性强，是嗜酸粒细胞破裂后嗜酸性颗粒相互融合而成。
15、,31,恙虫病性胸膜炎,恙虫病临床表现：有发热、焦痂、溃疡、局部淋巴结肿大，皮疹及肝脾肿大。外斐氏反应有助于诊断。 恙虫病肺部常受累，表现为肺充血，伴有支气管肺炎和胸腔积液。,32,恶性胸腔积液,肺癌合并胸膜转移 乳腺癌合并胸膜转移 恶性淋巴瘤：霍奇金病HD、非霍奇金淋巴瘤NHL、淋巴肉瘤等 梅格斯（meigs）综合征：盆腔肿瘤（绝大多数为卵巢纤维瘤）合并腹水与胸水，,33,恶性胸腔积液,恶性胸膜间皮瘤，目前认为与石棉接触有关。临床分为局限型和弥漫型。 弥漫型胸膜间皮瘤多有胸腔积液，其临床特点是进行性胸痛、呼吸困难、血性胸水及胸膜增厚，此外尚有乏力、体重减轻及刺激性咳嗽；X线胸片检查胸膜呈不规
16、则状、波浪状起伏，或结节状增厚。此病不伴有胸廓凹陷，相反甚至可能凸出，与慢性炎症引起胸膜增厚不同。,34,恶性胸腔积液,恶性胸腔积液（malignant）恶性肿瘤侵犯、转移至胸膜：肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、胸膜间皮瘤中老年多见原发部位肿瘤症状,血性，量多，增长迅速 CEA20g/L,LDH500U/L 脱落细胞学检查阳性率？,35,结缔组织病与变态反应疾病,一、风湿性胸膜炎 风湿性胸膜炎为急性风湿热表现之一，常见症状为发热、咳嗽、胸痛和呼吸困难。 急性期胸水为渗出液，细胞一以中性粒细胞为主，病混有红细胞，后期淋巴细胞及嗜酸性粒细胞增多，个别可为血性积液。,36,结缔组织病与变态反应疾病,一、风湿性
17、胸膜炎 诊断依据： 1.患者有风湿热的临床表现 2.胸膜炎的体征和x线征 3.抗风湿药物治疗有良好效果 4.除外其他原因的胸膜炎,37,结缔组织病与变态反应疾病,二.结缔组织病并发胸膜炎 类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）较多见。 混合性结缔组织病（MCTD）、Wegener肉芽肿、皮肌炎、白塞氏病、结节性多动脉炎等 三.嗜酸性细胞增多性胸膜炎 见于寄生虫、过敏性疾病、气胸、血胸,38,其他原因的胸腔积液,1.胆固醇性胸膜炎：诊断依据为胸水中检出大量胆固醇结晶，胸水胆固醇含量150mg/100ml可诊断该病。 2.乳糜性胸腔积液：甘油三酯1.11g/L为乳糜胸（参考2010年英国
18、胸科学会成人单侧胸腔积液诊断指南解读 ） 3.血胸或血气胸：,39,2010年英国胸科学会成人 单侧胸腔积液诊断指南,40,41,42,许多药物均可以引起胸腔积液，已知可引起胸腔积液的常用药有甲氨蝶呤、苯妥英、呋喃妥英和受体阻滞剂,43,胸腔积液在仰卧位胸片上仅仅表现为单侧胸部阴影密度的增加，仰卧位胸片上胸腔积液量通常会被低估，因此仰卧位胸片“正常”表现也不能完全除外胸腔积液。 在诊断和定量胸腔积液以及判断胸腔积液和胸膜增厚等方面，超声检查优于常规X线胸片，尤其彩色多普勒超声更有其优越性。 超声检查有助于发现渗出性胸腔积液，并可协助鉴别恶性胸腔积液和良性胸腔积液。此外，探查胸腔积液的分隔方面，
19、超声检查较CT更为敏感。,44,当胸腔积液红细胞压积50%周围血液红细胞压积时可诊断血胸。表1 漏出性胸腔积液的病因 液体怀疑疾病腐烂气味厌氧菌性脓胸食物颗粒食管破裂胆汁色胆汁胸牛奶样乳糜胸/假性乳糜胸“鱼酱油”样液体阿米巴脓肿破裂,45,Light 标准：胸腔积液蛋白与血清总蛋白比值0.5；胸腔积液LDH与血清LDH比值0.6；胸腔积液LDH2/3血清LDH实验室正常值上限。胸腔积液如满足以上1条或1条以上即可诊断为渗出液。其准确度可达93%96%。因为临床诊断本身也存在错误率，所以Light标准不太可能被其他标准所超越。但要注意，充血性心衰患者使用利尿剂后胸腔积液浓缩将导致总蛋白、LDH和
20、脂肪含量升高，此时Light标准将错误地将很大一部分漏出液划归为渗出液。,46,表2 漏出性胸腔积液的病因很常见的原因,左心室衰竭 肝硬化较不常见的原因 低白蛋白血症 腹膜透析 甲状腺功能低减 肾病综合征 二尖瓣狭窄罕见原因 缩窄性心包炎 尿胸 Meigs综合征,47,表3 渗出性胸腔积液的病因很常见的原因,恶性肿瘤 肺炎旁胸腔积液 结核较不常见的原因 肺栓塞 类风湿关节炎和其他自身免疫性胸膜炎 良性石棉性积液 胰腺炎 心肌梗死后 冠状动脉旁路移植术后罕见原因 黄甲综合征（以及其他淋巴异常性疾病，如淋巴管平滑肌瘤病） 药物 真菌感染,48,Light标准有时会将充血性心衰引起的胸腔积液误判为渗
21、出液，此时NT-proBNP尤其有意义，阈值一般为6004 000 pg/ml（最常用1 500 pg/ml）。由于血液与胸腔积液测定值相当，因此只测定血液NT-proBNP浓度就已足够。,49,胸腔积液细胞比值将有助于缩小鉴别诊断的范围，但均不特异。任何长期存在的胸腔积液均倾向于演变为以淋巴细胞为主。,50,胸腔积液pH值:胸腔积液pH值最重要的应用在于帮助确定感染性胸腔积液是否需要置管引流，对于肺炎旁胸腔积液，pH7.2意味着需要置管彻底引流。,51,胸腔积液葡萄糖,胸腔积液葡萄糖水平降低（3.4 mmol/L）可见于复杂性肺炎旁胸腔积液、脓胸、类风湿性胸膜炎、结核、恶性肿瘤和食管破裂，极低水平的葡萄糖（1.6 mmol/L）通常见于类风湿性关节炎和脓胸，虽然葡萄糖的降低与胸腔积液pH值相关，但在指导置管引流上，其意义远远低于pH值。,52,53,良性石棉性胸腔积液 良性石棉性胸腔积液通常在接触石棉后20年内诊断。通常胸腔积液量少且无症状，常呈血性。,
