1、完整的诊断病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断诊断的原则“一元论”原则，发病率高的疾病首先考虑的原则，器质性疾病首先考虑的原则，可治性疾病首先考虑的的原则，实事求是的原则，简化思维程序的原则现病史包括哪些主要内容起病情况(起病时间，诱因，急缓)，主要痛苦特点和病情的演变，伴随症状，检查诊断治疗经过，病后对日常生活的影响病史八大项主诉，现病史，既往史，个人史婚姻史，月经生育史，家族史发热的临床分度低热 37.3-38；中等度热 38.1-39；高热 39.1-41；超高热：41以上成年人体温生理变异下午较早晨高剧烈运动劳动或进餐后略高妇女月经前及妊娠期稍高老年人相对低于青壮年高温环境下体温稍高体
2、温不同测量方法的正常值舌下测温法 36.3-37.2；肛测法 36.5-37.7；腋测法 36-37发热的临床过程及其特点体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。分为骤升型：体温在几小时内达 39-40或以上，常伴有寒战缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战高热期：体温上升达高峰后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异 体温下降期：由于病因的消除，致热原的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，体温下降至正常水平。该期患者出汗多，皮肤潮湿。分为骤降：体温于数小时内迅速下降至正常，常伴有大汗淋漓渐降：体温在数天内逐渐降至正常热型及临床意
3、义稽留热：体温恒定地维持在 3940以上的高水平，达数天或数周。24 小时内体温波动范围不超过 1。常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期弛张热：又称败血症热型。体温常在 39以上，波动幅度大，24 小时内波动范围超过2，但都在正常水平以上。常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降低至正常水平，无热期（间歇期）可持续 1 天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等 波状热：体温逐渐上升达到 39或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏杆菌病回归热：体温急剧上升至 39或以上，持续
4、数天后又骤然下降至正常水平。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。可见于回归热、霍奇金病等 不规则热：发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等对发热为主诉的患者问诊要点包括哪些？起病时间、季节、起病缓急、病程、热度高低、频度、诱因有无畏寒、寒战、大汗或盗汗多系统症状询问患病以来一般情况诊治经过传染病接触史、疫水接触史、手术史、治疗或分娩史、服药史、职业特点等皮肤粘膜出血的基本病因血管壁功能异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病等；过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等；严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，VC 或 VB3（烟酸）
5、缺乏、尿毒症、动脉硬化等血小板异常：a 血小板减少：血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等；血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜，药物免疫性血小板减少性紫癜； 血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血 b 血小板增多：原发性：原发性血小板增多症继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增多，仍可引起出血想象，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致 c 血小板功能异常：遗传性：见于血小板无力症（主要为聚集功能异常） ，血小板病（主要为血小板第 3 因子异常）等继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等凝
6、血功能障碍：a 遗传性：血友病，低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等 b 继发性：严重肝病、尿毒症、维生素 K 缺乏 c 循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶水肿发生机制毛细血管血流动力学改变：毛细血管内静水压增高，血浆胶体渗透压降低，组织液胶体渗透压增高，组织间隙机械压力降低，毛细血管通透性增强钠水潴留静脉淋巴回流障碍心源性水肿与肾源性水肿鉴别要点心源性水肿：从足部开始向上延及全身常、发展比较比较缓慢、性质较坚实而移动性较小，伴有心功能不全病征，如心脏增大、心脏杂音、肝大
7、、静脉压增高肾源性水肿：从眼睑、颜面开始而延及全身，发展迅速、性质软而移动性大，伴有肾脏病征，如高血压、尿检改变、肾功能异常肝源性水肿形成机制及临床特点门静脉压力增高、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发性醛固酮增多等因素。临床特点：主要表现为腹水，也可先从踝部水肿逐渐向上蔓延，而头面部及上肢常无水肿营养不良性水肿的病因及临床特点病因：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致的低蛋白血症或 VB1 缺乏，产生水肿。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水中液的潴留。临床特点：水肿发生前常有消瘦、体重减轻，水肿常从足部开始逐渐蔓延全身局部性水肿常见于哪些情况局部静脉回
8、流受阻，如肢体静脉血栓形成所致的血栓性静脉炎等局部淋巴回流受阻，如丝虫病所致的象皮腿毛细血管通透性增加，如局部炎症、过敏等观察痰量和痰的性质有何临床意义粘液性痰见于急性支气管炎、支气管哮喘、肺炎初期及慢性支气管炎、肺结核等；浆液性痰见于肺水肿；脓性痰见于支气管-肺部的化脓性性感染；血性痰可见于上述各种疾病。黄色浓痰见于化脓性感染；绿色浓痰见于绿脓杆菌感染；粉红色泡沫痰为肺水肿的特征；铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎。痰量多、分层痰提示支气管扩张症，恶臭痰提示厌氧菌感染 咯血时临床注意要点病因咯血和呕血的区别病因：咯血患者一般有肺结核、支气管扩张、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病；呕血患者多有消化性性溃疡、
9、急性胃粘膜病变、肝硬化食管静脉曲张、胃癌等出血前症状：咯血前常有喉痒、咳嗽、胸闷；呕血前常先发生上腹部不适、恶心、呕吐出血方式：咯血一般是咳出；呕血多随呕吐引起血液颜色：咯血为鲜红色；呕血为暗红色、棕色血中混有物：咯血为痰、泡沫；呕血为食物残渣、胃液酸碱反应：咯血碱性；呕血酸性黑便：咯血一般无，若咽下血量较多时可有；呕血有，可成柏油样、呕血停止后仍可持续数日出血后：咯血常有血痰数日；呕血则无痰心绞痛的临床特点胸痛部位多位于胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧放射。心绞痛呈压榨样痛或压迫感，多在劳累或精神紧张时诱发，持续 1-5min，含服硝酸甘油可在 1-2min 内缓解简述中心性发绀
10、与周围性发绀的临床特点中心性发绀的特点表现为全身性，除四肢及颜面外也累及躯干和黏膜皮肤，但受累部位的皮肤是温暖的。常见于各种严重的呼吸道疾病及发绀型先天性心脏病周围性发绀常由于周围循环血流障碍所致。其特点表现在发绀常出现于肢体末端及下垂部位。这些部位的皮肤是冷的，但若给予按摩或加温，使皮肤转暖，发绀可消退。常见于引起体循环淤血的疾病，如右心衰竭、缩窄性心包炎等引起心排出量减少的疾病，如严重休克、暴露于寒冷中等局部血流障碍性疾病，如血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、闭塞性动脉硬化等左心衰竭发生呼吸困难的主要原因及机制原因：肺淤血和肺泡弹性降低机制：肺淤血，使气体弥散功能降低肺泡张力增高，刺激迷走
11、神经反射，兴奋呼吸中枢肺泡弹性减退，使肺活量减少肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激简述心悸的病因心脏搏动增强，可见于生理性：剧烈活动或精神过度紧张时；饮酒、浓茶、咖啡后；应用阿托品、甲状腺片等药物病理性：高血压、心脏病、风湿性心脏病导致的心室肥大；其他引起心脏搏动增强的疾病，如甲亢、贫血、低血糖、发热心律失常，包括心动过速、心动过缓及其他心律失常如心房纤颤等心脏神经症溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸的鉴别溶血性黄疸：TB 增加，CB 正常，CB/TB30%-40%，尿胆红素阳性（+）尿胆原轻度增加，ALT、AST 明显增高，ALP、GGT 增高，PT 延长，对 VitK 反映差，胆固
12、醇轻度增加或降低，血浆蛋白中 Alb 降低Glob 升高胆汁淤积性黄疸：TB 增加，CB 明显增加，CB/TB50%-60%，尿胆红素阳性，（+） ，尿胆原减少或消失，ALT、AST 可增高，ALP、GGT 明显增高，PT 延长，对 VitK 反应好，胆固醇明显增加，血浆蛋白正常腹泻的问诊要点腹泻的起病大便的性状及臭味腹泻伴随症状：发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿、营养不良等对判断病因有帮助同食着群集发病史腹泻加重、缓解的因素病后一般情况变化肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的鉴别疼痛的部位：肠绞痛多位于脐周围、下腹部；胆绞痛位于右上腹，放射至右背与右肩胛；肾绞痛位于腰部并向下放射，达于腹股沟、外生殖器及
13、大腿内侧其他特点：肠绞痛常伴有恶心、呕吐、腹泻、便秘、肠鸣音增加等；胆绞痛常有黄疸、发热，肝可触及或 Murphy征阳性；肾绞痛常有尿频、尿急，小便含蛋白质、红细胞等呕血定义、病因。判断有无上消化道出血以及出血量定义：呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）和全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔流出病因：消化道疾病：食管疾病、胃及十二直肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病消化系统及邻近器官疾病：如胸主动脉瘤破裂进入食管、副主动脉瘤破裂进入十二指肠等全身性疾病：血液疾病、感染性疾病、结缔组织病、尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等通过有无呕血、黑便来判
14、断有无上消化道出血；通过出血时的其他临床表现，即表现仅有头晕、畏寒，急性失血症状，或急性周围循环衰竭可以初步判断出大概的出血量恶心与呕吐的伴随症状及临床意义伴腹痛腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱和各种原因的急性中毒伴右上腹痛及发热寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎或胆石症伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青光眼伴眩晕眼球震颤者见于前庭器官疾病应用某些抗菌药物及抗癌药物者则呕吐可能与药物副作用有关已婚育龄妇女早晨呕吐者应注意早孕便秘的分类及问诊要点询问患者所指便秘的确切含义以确定是否便秘。询问便秘得起病及病程，持续或间歇发作，诱发因素，了解年龄职业生活习惯询问是否长期服用泻药，是
15、否有腹部盆腔手术史询问有无服用引起便秘的药物史询问伴随症状，有无恶心呕吐腹胀痉挛性腹痛及里急后重感询问其他疾病情况，如代谢病、内分泌病、慢性铅中毒等体格检查基本方法注意事项及顺序基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊注意：应以患者为中心，关心体贴患者，避免引起交叉感染以病人为中心，避免交叉感染医师应仪表端庄、举止大方、态度诚恳和蔼医师应站在病人右侧。应有礼貌的自我介绍，并说明体格检查的目的和要求查体时光线应适当、室内应温暖、环境应安静、检查手法应规范、轻柔，被检查者暴露应充分全身体格检查应全面、系统、重点突出、规范和正确建立规范的检查顺序，避免重复和遗漏，避免反复翻动患者查体过程中应注意相邻部
16、位的对照检查结束时应对患者的配合表示感谢应根据病情变化，及时复查卧位患者：一般情况和生命体征头颈部前、侧胸部（心、肺）患者取坐位后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）卧位腹部上、下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）坐位患者：一般情况和生命体征上肢头颈部后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部）患者取卧位前、侧胸部（心、肺）腹部下肢肛门直肠外生殖器神经系统（最后站立位）成人发育正常的指标，体型及特点指标：头部的长度为身高的 1/7-1/8胸围为身高的 1/2双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致坐高等于下肢的长度体型及特点：无力型：表现为体高肌瘦、颈细长，肩窄下垂，胸廓扁平，腹上角小于 90正力型
17、：表现为身体各个部分结构匀称、适中，腹上角 90左右超力型：表现为体格粗壮，颈粗短，面红肩宽平、胸围大、腹上角大于 90常见的典型异常步态慌张步态、跨阈步态、醉酒步态、剪刀步态、蹒跚步态、共济失调步态、间歇性跛行黄疸引起的皮肤黏膜黄染的特点黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部及软腭黏膜上，随着血中胆红素的继续增高黏膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染巩膜黄染是连续的，近角巩膜黄染轻、颜色淡，远角巩膜处黄染重、黄色深皮疹及临床意义斑疹，主要见于斑疹伤寒丹毒，风湿性多形性红斑；丘疹，主要见于药物疹，麻疹及湿疹；玫瑰疹，见于胸腹部，为伤寒和副伤寒的特征性皮疹；斑丘疹，见于风疹，猩红热和药物疹；寻麻疹，见于各种过
18、敏反应蜘蛛痣常检查方法及临床意义多见于上腔静脉分布的区域内，如面，手背，上臂，前胸和肩部等处，大小不等，直径可由帽针头大到数厘米以上。检查时用细棉签杆压迫蜘蛛痣的中心，其辐射状小血管网即褪色，去除压力后又复出现。蜘蛛指常见于急、慢性肝炎或肝硬化，一般认为与肝脏对体内雌激素的灭能减弱有关肝掌及临床意义慢性肝病患者手掌大，小鱼际处常发红，加重后褪色，称为肝掌水肿分度轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢重度：全身组织严重
19、水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液简述浅表淋巴结的组群分布及其功能耳前，耳后及乳突区，枕骨下区淋巴结群，收集头皮范围内的淋巴液；颌下淋巴结群，收集口底，颊粘膜，齿龈等处淋巴液；颏下淋巴结群，收集颏下三角区内组织，唇和舌部淋巴液；颈部淋巴结群，收集鼻咽部，喉，气管，甲状腺等处淋巴液；锁骨上淋巴结群，左侧收集食管，胃等气管淋巴液，右侧收集气管，胸膜，肺等处淋巴液；腋窝淋巴结群，收集躯干上部，乳腺，胸壁等处淋巴液；腹股沟淋巴结群，收集下肢及会阴等处淋巴液全身性淋巴结肿大见于哪些疾病感染性疾病：病毒感染见于传染性单核细胞增多症、艾滋病等；细菌性感染见于布氏
20、杆菌、血行弥散性肺结核、麻风病等；螺旋体感染见于梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病等；原虫与寄生虫感染见于黑热病、丝虫病等非感染性疾病：结缔组织疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等；血液系统疾病如急慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等局部淋巴结肿大临床意义非特异性淋巴结炎：某些部位的急、慢性炎症，如化脓性扁桃体炎、牙龈炎引起的淋巴结肿大。急性炎症引起的淋巴结肿大常有压痛，表面光滑，无粘连，发病初期质地较软，慢性炎症所致者常疼痛较轻、质地较硬淋巴结结核：常见颈部淋巴结结核。肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连。若发生干酪样坏死，可触到波动，破溃
21、可形成瘘管，愈合后形成瘢痕淋巴结结核：常见颈部淋巴结结核。肿大的淋巴结常发生在颈部血管周围，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连，或与周围组织粘连。若发生干酪样坏死，可触到波动，破溃可形成瘘管，愈合后形成瘢痕视诊包括哪些内容视诊内容包括全身一般状态视诊，局部视诊，和特殊部位视诊。全身一般状态视诊内容有患者的年龄、发育、营养、意识状态、面容、表情、体位、步态、姿势等。局部视诊内容有患者的皮肤、粘膜、舌苔、头颈、胸廓、腹形、四肢、肌肉、骨骼、关节外形等。特殊部位的视诊内容有鼓膜、眼底、胃肠粘膜等，但需借助耳镜、眼底镜、内镜等仪器帮助检查浅部触诊法适用于检查哪些内容浅部触诊法适用于检查体表浅在病变
22、，如皮肤、关节、软组织、浅表淋巴结、浅部的动脉、静脉、神经、阴囊、精索等。浅部触诊一般不引起患者的痛苦，也不至于引起肌紧张，因此更适于检查腹部有无压痛，抵抗感，搏动包块和某些肿大脏器等深部触诊法包括哪些?简述其触诊方法及临床意义深部滑行触诊法：检查时嘱患者张口平静呼吸，双下肢屈曲，尽量使腹肌松弛。医师同时以并拢的二、三、四肢末端逐渐触向腹腔的脏器或包块，在被触及的脏器或包块上作上下左右的滑动触摸。该触诊法常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查双手触诊法：将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位推向右手方向。用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查深部触诊法：以 1-2 个手指逐渐深压，用以探测腹腔深
23、在病变的部位或确立腹腔压痛点冲击触诊法：以 3-4 个并拢的手指，取 70-90角置放于腹壁上相应部位，作数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时会出现腹腔内脏器在指端浮沉的感觉。该触诊法一般只用于大量腹水时肝、脾难以触及者实施间接叩诊法应注意哪些问题左手中指第二指应紧贴叩诊部位；右手中指指端不要叩在板指关节上；叩击方向应与体表垂直；叩诊时应以腕关节与掌指关节活动为主，避免肘、肩关节参加运动；叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每个叩诊部位每次只连续叩击 23 下；叩诊时除注意音响的特点外，还应注意板指下振动感的差异；叩诊力量的轻重应视不同的检查部位，病变组织的性质、范围大小或位置深浅等具体情况而定对
24、正常人体叩诊时可出现哪些叩诊音?各出现在什么部位正常人体叩诊可出现清音、鼓音、浊音和实音四种叩诊音。清音主要出现在肺部；鼓音主要出现与左下胸的胃泡区及腹部；浊音主要出现于心或肝被肺的边缘所覆盖的部分；实音主要出现于心或肝、肌肉等区域听诊时注意事项有哪些环境要安静温暖、避风；根据病情嘱患者采取适当体位；听诊器耳件方向应正确，体件紧贴被检查部位；注意力要集中，听心音时要摒除呼吸音的干扰，听肺部时也要排除心音的干扰简述五种叩诊音的临床意义清音见于正常肺部。浊音见于心脏或肝脏被肺覆盖的部分，病理情况下见于各种原因所致的肺组织含气量减少，如肺炎等。实音正常见于心脏、肝脏等实质性脏器，病理情况下见于大量胸
25、腔积液及肺实变等。鼓音正常见于左下胸部的胃泡鼓音区及腹部，病理情况下见于肺空洞、气胸、气腹等。过清音主要见于肺气试述瞳孔对光反射、集合反射的检查方法对光反射：直接对光反射通常用手电筒直接照射瞳孔并观察其动态反应。正常人当眼受光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。检查间接对光反射时，应以一手挡住光线以免对检查眼有照射而形成直接对光反射。正常人当光线照射一眼时，另一眼瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔扩大。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人集合反射：嘱患者注视 lm 以外的目标(手指)，然后将目标逐渐移近眼球(距眼球约 10cm 处)，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。动眼神经
26、功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹时集合反射消失试述鼻窦压痛检查法上颌窦：医师用双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分置与左右颧部向后按压，询问患者有无压痛，并比较两侧压痛有无区别。也可用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛额窦：一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置与眼眶上缘内侧用力向后向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。也可用中指叩击该区，询问有无叩击痛双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压，询问有无压痛蝶窦：因解剖位置较深，不能在体表进行检查扁桃体肿大分度法扁桃体不超过腭咽弓者为 I 度；超过腭咽弓为度；达
27、到或超过咽后壁中线者为度腮腺肿大见于什么病?各有何特征急性流行性腮腺炎：腮腺迅速胀大，先为单侧，继而可累及对侧，检查时有压痛，急性期能累及胰腺、睾丸或卵巢。腮腺导管结石时腮腺肿大，进食时肿胀和疼痛加重。Mikulicz 综合征除腮腺肿大外，还同时有泪腺、颌下腺肿大，但皆为无痛性急性化脓性腮腺炎：发生于抵抗力低下的重症病人，多为单侧性，检查时在导管口处加压后有脓性分泌物流出，多见于胃肠道术后及口腔卫生不良者腮腺肿瘤：混合瘤质韧呈结节状，边界清楚，可有移动性；恶性肿瘤质硬、有痛感，发展迅速，与周围组织有粘连，可伴有面瘫颈部检查包括哪几项包括颈部的外形与分区，颈部的姿势与运动，颈部的皮肤与包块，颈部
28、血管，甲状腺，气管颈静脉怒张的概念及临床意义正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下 2/3 内。若取 3045的半卧位时静脉充盈度超过正常水平称为颈静脉怒张。提示静脉压增高，见于右心衰竭，缩窄性心包炎，心包积液或上腔静脉阻塞综合征甲状腺肿大的分度不能看出肿大但能触及者为度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度；超过胸锁乳突肌者为度甲状腺肿大的原因甲状腺功能亢进，单纯性甲状腺肿，甲状腺癌，慢性淋巴性甲状腺炎，甲状旁腺腺瘤甲状腺的触诊注意事项注意其大小、硬度、光滑，有无结节，压痛，两侧是否对称，有无细震颤简述常见五种甲状腺疾病的临床特
29、点甲状腺功能亢进症：肿大的甲状腺质地较柔软，触诊时可有震颤，有时能听到”嗡鸣“样血管杂音，收缩期明显增强，是血管增多、增粗、血流增速的结果单纯性甲状腺肿：甲状腺肿大很突出，可为弥漫性或结节性，不伴甲状腺功能亢进的症状和体征甲状腺癌：触诊时可有结节感，不规则，质地硬。有时结节较小，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆慢性淋巴细胞性甲状腺炎：呈弥漫性或结节性肿大。患病时，肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到经总动脉的波动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉的搏动，可以此作鉴别甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可以使甲状腺突出，检查时
30、也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别甲状腺功能亢进的眼征Stellwag 征：瞬目减少Graefe 征：眼球下转时上睑不能相应下垂Mobius 征：集合运动减弱即目标由远处逐渐移近眼球时，两侧眼球不能适度内聚Joffroy 征：上视时无额纹出现气管移位的检查方法及其临床意义检查时让病人取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，医师将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管于两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移意义根据气管的偏移方向可以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单
31、侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧鉴别颈动脉和颈静脉搏动颈动脉搏动和颈静脉搏动的鉴别要点是：颈静脉搏动柔和，范围弥散，触诊时无搏动感；而颈动脉搏动比较强劲，为膨胀性，搏动感明显胸部检查胸部的主要垂直划线有哪些？前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线、后正中线影响正常胸部叩诊音的强弱和音调高低的因素影响叩诊音响的主要因素有：胸壁组织增厚，胸廓骨骼支架改变，肺泡含气量，弹性张力的变化语音震颤增强和减弱的临床意义。减弱或消失：肺泡含气过多支气管阻塞大量胸腔积液、气胸胸膜肥厚、粘连胸壁皮下气肿语颤增强 肺实变； 肺内大空腔。湿罗音的听诊特点和临床意
32、义持续时间较短，且断续一次连续出现多个，多在吸气相出现，吸气末更清楚，部位性质不易变换，中、小可同时存在，咳嗽后可消失或出现。意义：局限：肺炎、肺结核、支扩双肺广泛：急性肺水肿，严重支气管肺炎双肺底：肺淤血心功能不全，支气管肺炎干啰音（哮鸣音）的听诊特点和临床意义特点：持续时间较长，音调较高，吸、呼均可听到，以呼气为著，性质、强度、部位及数量易变换。意义：双侧见于慢支，哮喘，支气管炎，肺气肿，心源性哮喘。肺气肿的体征视：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱触：语颤降低，呼吸动度降低叩：过清音，肺下界下降，移动度降低；心浊音界变小，肝浊音界下移听：肺泡呼吸音减弱，呼气延长，散在干、湿性罗音肺实变的体
33、征视诊：呼吸运动下降（患侧）触诊：语颤增强，呼吸运动降低，胸膜摩嚓感叩诊：浊音听诊：肺泡呼吸音减弱，病理性支气管呼吸音或混合呼吸音，湿性罗音， 胸膜摸嚓音，听觉语音增强。胸腔积液的体征视：患侧饱满，呼吸运动降低；触：气管偏向健侧，语颤减弱或消失；叩：浊或实，患侧心界叩不出，健侧移位；听： 积液区：呼吸音降低或消失；积液区上：管状呼吸音。气胸的体征视：患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱或消失触：气管移向健侧，语颤减弱或消失叩：鼓音，心界向健侧移位，右侧肝浊音界下降听：呼吸音消失。支气管呼吸音、肺泡呼吸音的产生机制和听诊部位支气管呼吸音：为吸人的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后呼
34、气时发出的“哈”音，音响强而调高。听诊部位在喉部、胸骨上窝、背部第 6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近肺泡呼吸音：是由于空气在细支气管和肺泡内进出时，引起肺泡弹性的变化和气流的振动所形成的声音。在大部分肺野内均可听及异常支气管呼吸音及其常见原因。异常支气管呼吸音及其常见原因：指在正常肺泡呼吸音的部位听到支气管呼吸音，也称管样呼吸音。其常见原因为肺组织发生实变，肺内大空腔，压迫性肺不张。异常肺泡呼吸音的种类和临床意义肺泡呼吸音减弱或消失，是由于进入肺泡内的空气流量减少和流速减慢。见于胸廓活动受限，如胸痛；呼吸肌疾病，如重症肌无力；支气管阻塞，如慢性支气管炎；压迫性肺膨胀不全，如胸腔积液；腹部疾病
35、，如大量腹水肺泡呼吸音增强，双侧增强与呼吸运动和通气功能增强有关，见于，如运动，缺氧；机体需氧量增加，如贫血；血液酸度增高，如酸中毒。单侧增强见于一侧胸肺病变引起肺泡呼吸音减弱，而健侧代偿性增强呼气音延长，由于下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄所致，见于支气管炎、支气管哮喘断续性呼吸音，由于肺内局限性炎症或支气管狭窄，使空气不能均匀进入肺泡引起，又称齿轮样呼吸，见于肺结核和肺炎粗糙性呼吸音为支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅引起，见于支气管或肺部炎症的早期奇脉的产生机制及临床意义正常人吸气时回心血量增加，肺循环容纳血量亦增加，左室排出量变化不大，故吸气呼气时脉搏强弱无明显变
36、化。而心包积液、缩窄性心包炎、心包压塞时，心室舒张受限,吸气时肺循环血容量虽增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，使左室排出量明显减少，导致脉搏明显减弱甚至消失。如何鉴别剑突下搏动来自右心室或腹主动脉1.患者深吸气后，搏动增强则为右室搏动，减弱则为腹主动脉搏动2.手指平放从剑突下向上压入前侧胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端而腹主动脉搏动则冲击手指掌面心脏震颤形生及临床意义心脏震颤是由于血流经狭窄的瓣膜口或关闭不全或异常通道流至较宽广的部位产生漩涡，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。如触及震颤则可肯定心脏有器质性病变，常见于某些先天性心脏病及心脏瓣膜狭窄病变心脏各瓣膜听诊区名称
37、及部位二尖瓣区位于心尖部肺动脉瓣区胸骨左缘第 2 肋间主动脉瓣区胸骨右缘第 2 肋间主动脉瓣第二听诊区胸骨左缘第 3 肋间三尖瓣区胸骨体下端左缘心音的产生机制及临床意义第一心音(S1)：主要是心室开始收缩时二、三尖瓣突然关闭振动所产生，其他如心室壁和血管壁的振动、半月瓣的开放、心室肌收缩、心房收缩终末部分也参与 S1 的形成。S1标志着心室收缩的开始第二心音(S2)，一般认为主要是由于心室开始舒张时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起瓣膜振动所产生，其他如血流加速和对大血管壁冲击引起的振动、房室瓣开放、心室肌舒张、乳头肌和腱索的振动也参与 S2 的形成。S2 标志着心室舒张的开始第三心音(S3)：是
38、由于心室快速充盈时，血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动所致。可见于部分正常儿童及青少年第四心音(S4)：一般认为与心房收缩有关。正常人听不到。如何在心脏听诊时判定第一心音和第二心音通常情况下，第一心音和第二心音的判断并无困难：1.S1 音调较 S2 低，时限较长，在心尖区最响；S2 时限较短，在心底部较响；2.S1-S2 的距离较 S2 至下一心搏 S1 的距离短。但是在复杂的心律失常时，往往需借助于下列两点进行判别：1.心尖或颈动脉向外搏动与S1 同步或几乎同步，其中利用颈动脉搏动判别 S1 更为方便；2.当心尖部听诊难以区分 S1和 S2 时，可先听心底部及肺动脉瓣区和主动脉瓣
39、区，心底部的 S1 和 S2 易于区分，再将听诊器体件逐步移向心尖部边移边默诵 S1 和 S2 节律，进而确定心尖部的 S1 和 S2病理条件下心尖搏动位置的改变心脏疾病：左室增大时，心尖搏动向左下移位；右室增大时，心尖搏动向左移位，左右室皆增大时，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大；右位心时，心尖搏动在胸骨右缘第 5 肋间胸部疾病：一侧胸腔积液或积气时,心尖搏动稍向健侧移位；侧肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动稍向患侧移位；侧卧位时，心尖搏动无移位，提示心包纵隔胸膜粘连；胸廓或脊柱畸形时，心脏位置发生改变，心尖搏动亦相应移位腹部疾病：大量腹水，腹腔巨大肿瘤时，心尖搏动向上移位。心脏杂音的产
40、生机制血流加速：见于剧烈运动后、发热、贫血、甲状腺功能亢进等血液粘稠度降低；见于中、重度贫血瓣膜口狭窄或关闭不全，见于二尖瓣狭窄或关闭不全、主动脉瓣狭窄或关闭不全等异常通道：见于室间隔缺损、动脉导管未闭等心脏内漂浮物：见于乳头肌或腱索断裂血管腔扩大或狭窄：见于主动脉缩窄、缩窄性大动脉炎，肾动脉狭窄等。二尖瓣关闭不全体征视：左室增大时，心尖搏动向左下移位心尖搏动增强，发生心力衰竭时减弱触：心尖搏动有力，呈抬举样，在重度关闭不全可触及收缩期震颤叩：心浊音界向左下扩张晚期可向两侧扩大，提示左右心室均增大听：心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的全收缩期吹风样杂音，向左腋下和左肩胛下区传导。后叶损害为主时，
41、杂音可传向胸骨左缘和心底部，S1 常减弱，P2 亢进和分裂，严重反流时心尖区可闻及 S3，以及紧随其后的短促的舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄体征视诊两 颧绀红色呈二尖瓣面容,口唇轻度发绀,心尖搏动向左移。触诊：心尖区舒张期震颤，右心室抬举性搏动。叩诊：正常心腰消失，心浊音界梨形。听：心尖区舒张中晚期隆隆样递增杂音。心尖区 S1 亢进，可闻及开瓣音。P2 亢进和分裂。如肺 A 扩张，舒张早期Graham Steel 杂音主 A 狭窄体征视：心尖搏动增强，位置可稍移向左下。触：心尖搏动有力，呈抬举样，胸骨右缘第 2 肋间收缩期震颤。叩：心浊音界正常，可稍向左下增大。听：胸故右缘第二肋间可闻及收缩期喷射
42、性杂音呈递增递减型，向颈部传导。主动脉瓣区S2 减弱，由于左室射血时间延长，可在呼气时闻及 S2 逆分裂。因左心室显著肥厚所致舒张功能减退，顺应性下降而使心房为增强排血而收缩加强，因此心尖区有时可闻及 S4主 A 关闭不全体征视：心尖搏动左下移位，部分重度关闭不全者颈动脉搏动明显，并可随心搏出现的点头运动，可见毛细血管搏动触：心尖搏动左下移位，呈抬举样，有水冲脉叩：心界向左下增大而心腰不大，呈靴形心听：主动脉瓣第二听诊区可闻及叹气、递减、舒张期杂音，向胸骨左下和心尖区传导。重度返流者，有相对性二尖瓣狭窄，心尖区出现柔和、低调递减型舒张中晚期隆隆样杂音（Austin Flint 杂音） ，系主动
43、脉关闭不全时回流血液限制二尖瓣开放所致，周围大血管可听到枪击音和杜氏双重音心包积液视：心尖搏动明显减弱甚至消失，吸气时颈静脉扩张更明显。触：心尖搏动弱而不易触及。叩：心浊音界两侧扩大，且随体位改变；卧位时心底部浊音界增宽，坐位则心尖部增宽听：早期少量心包积液在心前区闻及心包摩擦音。大量积液时，心音弱而远左心衰竭体征视诊：有不同程度的呼吸急促，轻微紫绀、高枕卧位或端坐体位，急性肺水肿时可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉红色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓触诊：严重有可出现交替脉。叩诊：除合并病症外，通常无特殊发现。听诊：心率增快，心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律，P2 亢进。根据心力衰竭程度，单侧或双侧肺
44、由肺底往上有不同程度的对称性细小湿啰音，也可伴少量哮鸣音；急性肺水肿由时，则双肺布满湿啰音和哮鸣音右心衰竭体征视诊：颈静脉怒张，可有明显的周围性紫绀，浮肿较明显。呈凹陷性以下垂部显著。触诊：可扪及不同程度的肝肿大，压痛和肝颈静脉回流征阳性，下肢或骶部凹陷性浮肿，严重者可有全身浮肿。叩诊：可有胸水（右侧多见）与腹水体征听诊：由于右心室的扩大不可在三尖瓣区闻及右心室舒张期奔马律以及三尖瓣相对关闭不全的收缩期吹风样杂音。腹部腹部视诊内容，如有腹壁静脉曲张，如何进一步检查?腹部视诊内容包括腹外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，以及腹部的皮疹、疝和腹纹等。如有腹壁静脉曲张，应检查其血流方向。方法为
45、选择一段无分支的腹壁静脉，检查者将示指和中指并拢压在静脉上，然后一手紧压静脉向外滑动以挤出该段静脉内血液，至一定距离放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否迅速充盈，再同法放松另一手指，即可看出血流方向。如血流方向与正常人相同为门静脉阻塞，如血流方向均向上为下腔静脉阻塞，若均向下为上腔静脉阻塞全腹膨隆疾病及其鉴别全腹膨隆见于腹腔积液、肠胀气、气腹、腹腔内巨大包块、肥胖症及妊娠晚期等。腹腔积液多有肝硬化、心功能不全等原发病史，平卧位呈蛙腹，侧卧或坐位时，因液体移动而使下腹部膨出，且有移动性浊音，胃肠胀气或气腹时多有肠梗阻、肠麻痹或胃肠穿孔，腹部呈球形，不随体位变化而移动，叩诊呈鼓音；肥胖症与大量
46、腹腔积液可借助脐部视诊区别，前者脐部凹陷，后者脐部突出腹部触诊可触及的正常包块有哪些？触及异常包块需注意哪些要点？腹部可触及的正常包块有：1.腹直肌腹及腱划；2.腰椎椎体及骶骨岬；3.乙状结肠粪块；4.横结肠；盲肠触及异常包块需要注意：1. 位置 2.大小 3.形态 4.质地 5.压痛 6.搏动 7.移动度移动性浊音的检查方法及临床意义先让患者仰卧，腹中部由于肠管内有气体而在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹水积聚而呈浊音；患者向左侧卧时，左侧腹部浊音区扩大，而在上面的右侧腹部转为鼓音；再向右侧卧时，左侧腹转为鼓音，而浊音移至下面的右侧腹部。这是检查有无腹腔积液的重要方法，当腹腔内游离腹水在
47、1000m1 以上时，即可查出移动性浊音腹部听诊内容及临床意义：肠鸣音：肠鸣音活跃见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时；肠鸣音亢进见于机械性肠梗阻；肠鸣音减弱见于老年性便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠动力低下等；肠鸣音消失则见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻血管杂音：中腹部的收缩期血管杂音，常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；左右上腹部的收缩期血管杂音常提示肾动脉狭窄；下腹部两侧的收缩期杂音则考虑髂动脉狭窄。脐周或上腹部出现连续的静脉性嗡鸣音，尤其是腹壁静脉曲张严重时，提示门静脉高压且有侧支循环形成摩擦音：可见于脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下搔弹音：可用于测定肝下缘和微量腹水等胎心
48、音：妊娠 5 个月以上的妇女可在脐下方听到胎心音消化性溃疡并急性穿孔患者腹部视触叩听诊检查的异常体征视诊：板状腹；触诊：腹部压痛，反跳痛；叩诊：肝浊音界缩小或消失；听诊：肠鸣音减弱或消失；乙型肝炎肝硬化失代偿期的体格检查发现面色灰暗，巩膜黄染，面、颈、上胸部可见毛细血管扩张和蜘蛛痣，有肝掌和男性乳房发育，肝脏由肿大变小，质硬，边薄表面不光滑，脾肿大，下肢水肿，皮肤瘀点瘀斑，腹壁静脉曲张，腹水等体征肝脏触诊内容有哪些肝脏触诊内容包括大小、质地、边缘和表面状态，压痛，肝-颈静脉回流征，搏动，摩擦感，肝震颤试述肝脏震颤的临床意义肝震颤阳性见于肝棘球蚴病试述脾脏触诊内容有哪些脾脏触诊内容包括：大小，质
49、地，边缘和表面状态，压痛，摩擦感试述脾脏肿大时的测量法及分度及临床意义？脾脏肿大的测量：第 I 测量（甲乙线）：指左锁骨中线及左肋缘交点至脾下缘的距离。第II 测量（甲丙线）：指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离。第 III 测量（丁戊线）：指脾右缘与前正中线的距离。脾脏肿大的分度轻度肿大：脾缘不超过肋下 2CM（一般质地柔软） （急慢性肝炎，伤寒，粟粒型结核，急性疟疾。脑出血等） 。中度肿大：脾缘超过肋下 2CM 至脐水平线以上，为中度（一般较硬）（肝硬化、疟疾后遗症、慢淋白血液、慢性溶血性黄疸、淋巴病、SLE 等） 。高度肿大：脾缘超过脐水平线或前正中线。即巨脾（质地硬） （慢粒白血病、黑热病、慢性疟疾、骨髓纤维化症、淋巴肉瘤、等） 。肾脏或输尿管疾病时压痛点有哪些？再何位置？1. 季肋点：第
