1、第32卷第1期 2010年2月 大连医科大学学报 Journal of Dalian Medical University VO132 N01 Feb2010 二尖瓣置换术后无肺高压病因的重度三尖瓣 关闭不全患者临床及超声分析 刘 岩，王 珂 (大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁大连116011) 摘要：目的分析探讨二尖瓣置换术后无肺动脉高压的患者发生重度三尖瓣关闭不全(TR)的临床及超声特点， 探讨机制、预后及治疗方法。(方法收集风湿性心脏瓣膜病二尖瓣或二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术后因重度TR 住院的患者12例，排除肺动脉压力明显升高(心脏超声测量右室收缩压35 mmHg)及三尖瓣瓣膜畸形或
2、破坏。 对所有病例进行回顾性分析，总结临床特点及心脏超声表现。结果12例患者行瓣膜置换术前的风湿性瓣膜病 病史较长，均超过20年，所有患者均有持续性房颤病史。心脏超声提示右心房及右心室扩大，左心房内径增大，左 心室内径及收缩功能正常。置换的金属瓣或生物瓣形态及功能正常。无明显肺动脉高压。但三尖瓣瓣口探及重度 反流，三尖瓣瓣膜及附属结构无明显异常：无瓣膜破损脱垂、腱索断裂，但三尖瓣瓣环扩张、瓣叶对合不良。结论 风湿性心脏瓣膜病二尖瓣或双瓣置换术后无肺动脉高压的患者发生重度TR可能与右心室重构、三尖瓣环扩张、瓣 叶对合不良有关。 关键词：三尖瓣关闭不全：二尖瓣置换术；右心室重构 中图分类号：R54
3、25 文献标志码：A 文章编号：16717295(2010)O1007403 Clinical and echocardiographic evaluations with severe tricuspid regurgitation without pulmonary hypertension after mitral valve replacement LIU Yan，WANG Ke (Department of Cardiology，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian 11601l， Chin
4、a) Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical and echocardiographic characteristics of severe tricuspid regurgitation without pulmonary hypertension after mitral valve replacementMethodTwelve patients with severe tricuspid regurgita tion without pulmonary hypertension after mitral valve replaceme
5、nt were enrolled inClinical and echocardiographic charac teristics of these patients were recordedResultThe history of all patients before mitral valve replacement was more than 20 years，and all had atrial fibrillationEchocardiography revealed normal functions of prosthetic or bioprosthetic valves，
6、and left ventricular contractionThe fight ventricle and right atrium were dilated and right ventricle function was dimin ishedThere was no pulmonary hypertensionThe tricuspid valve leaflets appeared normal，but the tricuspid annulus was dilated，and there was malcoaptation of the tricuspid leaflets an
7、d severe TRConclusionsAfter successful mitral valve replacement，severe tricuspid regurgitation is possibly related to tricuspid annular dilation，right ventricular dilation and tri cuspid tenting，but not pulmonary hypertension Key words：tricuspid regurgitation；mitral valve replacement；right ventricul
8、ar remodeling 收稿日期：20091105：修回日期：20091118 作者简介：刘 岩(1977一)，女，山东济宁人，主治医师，硕士研究生。Email：shanshi221yahoocomcn 通信作者：王珂，教授。Email：kewang97yahoocomcn 第l期 刘 岩，等：二尖瓣置换术后无肺高压病因的重度三尖瓣关闭不全患者临床及超声分析 75 风湿性二尖瓣狭窄的患者常因肺动脉高压而 继发出现三尖瓣关闭不全(TR)，二尖瓣置换术后右 心室压力或容量负荷减轻，肺动脉压力降至正常， TR减轻或消失。但有些患者即使术后肺动脉压力 正常，且同时行三尖瓣成形术，TR仍可能持续存在
9、 甚至逐渐加重 。本文通过分析l2例二尖瓣置换 术后无肺动脉高压的重度TR患者，探讨此类患者 TR的机制，评价预后并探讨治疗方法。 心房面积的比值40定义为重度TR。应用连续 血流多普勒在心尖四腔切面测量TR的速度并计算 右心室收缩压即肺动脉收缩压。于大动脉短轴切面 观察跨肺动脉瓣血流多普勒频谱形态，进一步除外 严重肺动脉高压。 13方法 对所有病例进行回顾性分析，总结临床特点及 心脏超声表现。 1 资料与方法 2结果 11 临床资料 收集大连医科大学附属第一医院心内科2002 2008年因重度TR住院的患者l2例(风湿性心脏 瓣膜病二尖瓣或二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术后2 20年，平均(851
10、569)年，年龄4566岁，平 均(5425674)岁，男5例，女7例。其中，5例患 者术前因重度TR同时行三尖瓣成形术。排除肺动 脉压力升高(心脏超声测量右室收缩压35 mm Hg)及三尖瓣瓣膜畸形或破坏。 12超声心动图检查 采用Hp Sonos 5500超声心动图仪，探头频率为 1530 MHz，患者取平卧位或左侧卧位，平静呼 吸，常规获取标准心脏各切面的二维图像，采用M 型超声标准法在左室长轴切面测量左右心室舒张末 期内径(LVDd及RVDd)及左心房内径(LAd)。应 用二维超声观察三尖瓣瓣膜形态及运动，在心尖四 腔切面测量左右心房内径及三尖瓣瓣环内径，并应 用彩色多普勒超声评价TR
11、的程度，返流面积与右 21临床特点 12例患者行瓣膜置换术前的风湿性瓣膜病病 史较长，均超过20年，所有患者均有持续性房颤病 史。12例患者均因下肢浮肿、腹胀症状人院，伴不 同程度的胸闷气短、呼吸困难症状，均有颈静脉充盈 或怒张、肝大、双下肢水肿等右心衰体征。人院时心 电图提示为房颤，心率72l16 7min。胸片提示 心影增大，且有不同程度的胸腔积液。 22心脏超声表现 患者均有右心房及右心室扩大，左心房内径增 大，左心室内径及收缩功能正常。置换的金属瓣或 生物瓣形态及功能正常。右心室收缩压无明显增高 (35 mmHg)；跨肺动脉瓣血流频谱呈单峰状，上 升支与下降支基本对称，无明显峰值前移，
12、均提示无 明显肺动脉高压(表1)。三尖瓣瓣口探及重度反 流，三尖瓣瓣膜及附属结构无明显异常：无瓣膜破损 脱垂、腱索断裂，但三尖瓣瓣环扩张、瓣叶对合不良。 表1 二尖瓣置换术后无明显肺动脉高压的重度TR患者心脏超声表现 RAd右心房内径；RVDd右心室内径；TAD三尖瓣瓣环内径；RVSP右心室收缩压；IJAd左心房内径；LVDd左心室内径；LVEF 左心室射血分数 3讨论 风湿性二尖瓣狭窄的患者超过三分之一有中度 以上的TR ，TR主要继发于肺动脉高压，行二尖瓣 置换术后肺动脉高压缓解，TR也应随之减轻或消 失。但有报道称风湿性心脏病二尖瓣置换术后的患 者中仍有2337有严重的TR。其中，14的
13、 患者无明显左心系统疾病及肺动脉高压，亦无器质 性三尖瓣病变。大部分患者二尖瓣瓣膜置换术后很 长时间，平均l0年，发生严重的TR，最长的在术后 24年发生 。本研究中二尖瓣置换术后患者12 例，平均(8515)年后发现严重TR。结合患者 临床表现和心脏超声结果：无左心衰及肺部疾病，置 换的瓣膜形态及功能正常，故无引起肺动脉高压的 76 大连医科大学学报 第32卷 病因；通过测量右心室收缩压并观察跨肺动脉瓣血 流频谱形态进一步除外明显肺动脉高压。 风湿性心脏病二尖瓣置换术后发生严重TR的 机制复杂：大部分TR为功能性的，二尖瓣病变导致 左心房压力增加，进而引起肺动脉高压，右心室扩 大、功能降低，
14、三尖瓣瓣环扩大导致TR。二尖瓣置 换术后肺动脉压力降低，TR减轻。但长期的肺动脉 高压会导致右心室重构，最终导致心房、心室及三尖 瓣瓣环扩大、乳头肌移位牵拉三尖瓣瓣叶均可导致 TR 。即使瓣膜的病理改变经手术纠正，这些继 发的改变也不能完全逆转或消失。因此，从出现症 状到行外科手术治疗的时间越长，心脏重构越严重， 术后越容易出现严重TR。而且，长期房颤导致心房 重构进而心房扩大，也会加重TR；三尖瓣返流更进 一步使右心房及三尖瓣瓣环扩大。另外，三尖瓣风 湿性改变在TR的发生发展中也起到了重要的作 用：风湿性心脏病易累及二尖瓣导致瓣环扩大，同样 三尖瓣瓣环也会有不同程度的受累，瓣环周围的心 肌收
15、缩性降低也是导致TR的机制之一 。术中三 尖瓣的风湿性改变可能较轻微，通常为瓣叶增厚，交 界区融合，瓣叶活动僵硬，但没有三尖瓣返流，二尖 瓣瓣膜置换术后，三尖瓣的风湿性改变持续存在并 逐渐进展最终导致TR。 二尖瓣置换术后出现TR会进一步降低活动耐 量，恶化预后_8。即使没有左心室功能下降和肺动 脉高压，严重的TR的患者预后仍差。Ruel等 报 道二尖瓣置换术后708例患者发生心衰和死亡的危 险因素，随访中超声发现中重度TR是随访5年发 生纽约心功能分级III至IV级心衰，心源性死亡和 全因死亡的独立预测因素。二尖瓣置换术后有TR 的患者较无TR的患者活动耐量明显降低。 二尖瓣置换术后发生的严
16、重TR目前无有效的 治疗方法，行孤立的三尖瓣置换术往往效果差，围手 术期死亡率高、远期生存率差、很多患者术后功能状 态无显著改善 。目前认为，对于二尖瓣置换术后 的严重TR重在预防，在出现不可逆的右心室功能 障碍、三尖瓣瓣环严重扩张之前行二尖瓣置换术，术 中同时进行三尖瓣修复可预防TR的发生发展。 参考文献： 1Porter A，Shapira Y，Wurzel M，et a1Tricuspid regurgita- tion late after mitral valve replacement：clinical and echo eardiographic evaluationJJ Hea
17、rt Valve Dis，1999，8 (1)：5762 2Boyaci A，Gokce V，Topaloglu S，et a1Outcome of signif- icant functional tricuspid regurgitation late after mitral valve replacement for predominant rheumatic mitral stenosisJ Angiology，2007，58(3)：336342 3Izumi C，Iga K，Konishi TProgression of isolated tricus pid regurgitat
18、ion late after mitral valve surgery for rheumatic mitral valve diseaseJJ Heart Valve Dis，2002，11(3)： 353356 4Sugimoto T，Okada M，Ozaki N，et a1Longterm evalu ation of treatment for functional tricuspid regurgitation with regurgitant volume：characteristic differences based on pri mary cardiac lesionJJ
19、Thorac Cardiovasc Surg，1999， 117(3)：463471 5Kwak JJ，Kim YJ，Kim MK，et a1Development of trieus pid regurgitation late after leftsided valve surgery：a sin glecenter experience with longterm echocardiographic examinationsJAm Heart J，2008，155(4)：732737 6Fukuda S，Song JM，Gillinov AM，et a1Tricuspid valve t
20、ethering predicts residual tricuspid regurgitation after tri cuspid annuloplastyJCirculation，2005，111(8)：975 979 7Simon RSize and motion of the tricuspid annulusJCir- culation，1983，3(67)：709 8Nath J，Foster E，Heidenreich PAImpact of tricuspid re- gurgitation Oil longterm survivalJJ Am Coll Cardiol 20
21、04，43(3)：405409 9Ruel M，Rubens FD，Masters RG，et a1Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in pa tients with mitral prosthetic ValVesJJ Thorac Cardio vasc Surg，2004，128(2)：278283 10Kwon DA，Park JS，Chang HJ，et a1Prediction of out- come in patients undergoing surgery for severe tricuspid regurgitation following mitral valve surgery and role of tri cuspid annular systolic velocityJAm J Cardiol，2006， 98(5)：659661
