1、王娜：颈动脉狭窄与认知功能损害卒中与神经疾病 2014-09-19 发表评论 分享湖北省鄂州市中心医院神经内科 王娜神经系统症状往往使人想到运动或感觉功能的障碍，大多数颈动脉病变患者初期缺乏颈内动脉系统缺血发作的症状，神经系统查体没有阳性体征，其认知功能的改变往往被忽视。本研究从颈动脉狭窄患者认知功能障碍的危险因素和评估方法以及颈动脉手术对认知功能的影响等方面做一综述。一、颈动脉狭窄与认知功能改变随着社会人口老龄化和脑血管病发病率升高，痴呆的患病率和致残率快速上升，65 85 岁人群中认知障碍的发生率为 25，85 岁以上可高达 65，导致认知功能障碍的原因很多，大约 1020的痴呆患者是属于
2、血管性痴呆。血管性痴呆是由于进展性动脉粥样硬化导致的多发小卒中和随之引起脑损害导致的。患者的 5 年生存率为 39，而同年龄对照组为 75。该病的主要亚型包括轻度认知功能损害 (MCI)、多发梗塞性痴呆、特定位置单发梗塞引起的痴呆( 丘脑、大脑前动脉、顶叶或扣带回) 、脑出血引起的血管性痴呆、小血管病(腔隙性脑梗死和 Binswangers 病)、Alzheimers 和血管痴呆混合型。MCI 被认为是正常认知功能和血管性痴呆的一种过渡阶段。在这个阶段认知功能和正常情况比较明显下降，但又没有严重到痴呆的程度。该病的一般危险因素和脑血管病相同，包括不可干预危险因素：年龄、性别、种族、基因型、心肌
3、梗塞病史、TIA 或脑卒中史，可干预危险因素：糖尿病、高血压病、高脂血症、冠心病、脑血管和或周围血管疾病、肥胖、少活动、压力、吸烟、喝酒。因为一些危险因素的可干预，促使人们研究各危险因素对认知功能损害的影响和可能的预防措施。大规模的人群研究显示颈动脉狭窄是轻度认知功能损害(MCI)的独立危险因素，65 岁以上的人群中 75的男性和 62的女性存在颈动脉狭窄，并且在这些人中 7的男性和5的女性狭窄程度大于 50。可能有两种病理形态学的机制导致颈动脉狭窄患者的认知功能的改变脑内栓子和低灌注，伴有或不伴有无症状性脑梗死，在这两种情况中都可以探测到局部脑血流自动调节功能的丧失。Zavoreo 等的研究
4、显示脑血管反应性的减低和年龄增加、认知功能下降的相互关系。识别颈动脉病变患者对于预防痴呆和其他并发症有着重要的作用。二、颈动脉病变内皮功能失调 动脉的僵直度是血管功能失调最敏感的标志。 Jurasic 已经证实了内皮功能改变导致的动脉僵直度增加和随着年龄增加而增长的收缩压和脉搏压一样，被认为是血管重塑。研究显示脉搏波传导速度是认知功能下降的强烈预测因子，独立于性别、年龄、受教育程度和其他一些传统脑血管病危险因素。一些新的自动化软件，用于评估血管壁的功能。能通过监测血管壁的参数而早期发现颅外血管粥样硬化的改变。Hanon 等证实了动脉的僵直度和认知功能损害之问的关系，发现动脉系统功能的改变能引起
5、痴呆的发生。Zavoreo 揭示了正常的血管老化，动脉僵直度的改变和认知功能下降的关系。血管内中膜的厚度 许多的血管重塑理论都包括了各种不同机制引起的慢性内皮损伤。这包括内皮细胞的损伤，细胞粘附和其他的改变引起内皮功能的紊乱，进展期出现血管壁增厚和斑块形成。Framingham 研究了一组中年人显示颈内动脉 IMT 是较好的认知功能下降的标志，颈内动脉 IMT 的增加和神经精神医学评分的降低显著相关，尤其是执行能力。一些研究提示卒中后一年认知功能下降和颈内动脉 IMT 增加相联系。卒中时测量颈内动脉IMT 能预测认知功能下降情况。颈动脉狭窄 颈动脉狭窄和神经心理学评分的降低相关，尤其是执行能力
6、。认知功能的损伤与无症状的严重的左侧颈内动脉狭窄相关，大部分患者有右侧或者双侧颈动脉狭窄。颈内动脉狭窄或闭塞的患者在认知功能测试的一些项目中得分较低。这些检测揭示了狭窄程度和认知功能障碍的分级关系。成套神经心理学测试结果显示，颈动脉狭窄患者多个认知功能量表的评分显著偏低，部分量表的评分与颈动脉狭窄程度相关，而与 MR 检出脑部病灶与否无相关性。johnston 等发现，颈动脉狭窄患者存在认知功能损害，且颈总动脉内膜厚度越大，认知功能受损越严重；校正全身血管危险因素及右侧半球病变的影响后，左侧颈动脉万方数据 (供应优势大脑半球 )高度狭窄所导致认识功能障碍更为严重和持久。Silvestrini
7、等发现，左侧颈动脉狭窄患者有语言功能受损，右侧颈动脉狭窄患者主要表现为执行功能( 交替连线测试)视空问结构(复制立方体及画钟) 及延迟回忆显著受损。左侧颈动脉狭窄的认知功能障碍可能与语言中枢受损引起语言复述能力下降有关。右侧颈动脉狭窄认知功能障碍主要是视空问结构能力与右侧大脑半球有关。左侧与右侧中度以上颈内动脉狭窄患者 MMSE 评分的差异有统计学意义。三、评价认知功能下降的方法临床评估认知功能障碍是指感觉知觉注意记忆等过程发生障碍，影响意识内容而非意识水平；患者记忆语言视空问功能不同程度受损、人格异常、认知( 概括计算判断综合和解决问题)能力下降、常伴有行为和情感异常、日常生活社交和工作能力
8、减退。临床评估认知功能下降除了常规的病史、体格检查、神经系统检查，尚需要进行功能缺失的评估和精神的评估，脑血管病患者通常伴有抑郁，由抑郁产生的症状和痴呆相似，故此对患者的精神状况进行评估很重要。认知功能下降应该参考患者发病前的认知功能状况，并借助于一些特殊的诊断标准：如精神障碍诊断指南( 第 4 版)，国际疾病分类( 第 10版)，Alzheimer 病诊断和治疗标准， Hachinski 卒中评分等。为了评估各种不同的认知功能改变是由不同区域的脑部损伤引起的，全面的神经心理学测试是必要的，通常用到MMSE、CDR、MDRS 等工具。颈动脉狭窄患者的简易精神状态检查 MMSE 量表最常用到，它
9、使用简单方便，但是对于筛查 MCI 敏感性较差。因此，寻找适合筛查 MCI 的量表非常必要，蒙特利尔认知评估量表(MoCA)识别认知功能障碍范围广泛，使用时问短 (不超过 10min)，条目少(不到 30 条) ，对轻度认知功能障碍具有较高的敏感性，明显优于MMSE，Martinic popovic 等对既往无脑卒中的颈动脉狭窄患者分别应用 MMSE 和 MoCA检测发现，MoCA 有更高的敏感度。国内温洪波等研究提示，对轻度认知障碍的敏感度MoCA 为 92.4，显著优于 MMSE(22.4)。国外研究发现，MoCA 的界值选择 26 分时，其敏感性为 97，特异性为 35；选择 23 分时
10、，其敏感度为 96，特异性为 95 %。另一项研究比较了 MMSE 和 MoCA，MMSE 对 MCI 的敏感性为 18，而 MoCA 为 90。通常高敏感性伴随着低特异性，MoCA 的特异性为 87。神经影像学方法单纯的症状和体征不能可靠地反映脑血管病的性质和程度，脑部影像(CT MRI)对判定损伤的程度，类型和分布范围是必须的。大样本多中心 CEA 试验均采用 DSA 对颈动脉狭窄进行诊断，因此 DSA 已成为诊断颈动脉狭窄的参考标准，但 DSA 的主要缺点是有创性，可能导致脑内动脉粥样硬化性栓塞，报道称接受 DSA 有症状的脑血管病患者脑卒中风险为 0.55.73% ，是无症状患者的 2
11、3 倍(O.1 1.2%) ，并且不能提供斑块的形态和结构的任何信息。因此，DSA 很大程度上被其他无创性方法如 MRA 取代。63 项研究的系统评价表明对于颈动脉狭窄 MRA 的敏感性和特异性为 95和 90%，狭窄程度越重，敏感性越高，识别血管闭塞，其敏感性和特异性为 98和 100；它的另一个优势是可以提供有关动脉粥样硬化斑块精细结构的大量信息，识别脂质核心和纤维帽，区分厚、薄纤维帽，检测斑块成分，甚至斑块内新生血管和巨噬细胞的存在；其缺点是费用较高，并且有时会高估狭窄程度。CTA 已经发展成一种替代 DSA 的检测的方法，最近对 28 项评价 CTA 与DSA 诊断准确性的研究进行的汇
12、总分析显示，对于重度颈动脉狭窄(7099 ) 的检测，CTA 的合并敏感性为 85，合并特异性为 93%；对于血管闭塞的检测，其敏感性和特异性分别为 97和 99。这些结果提示，CTA 对狭窄程度分级的准确性介于双功能超声与MRA 之问，但检测血管闭塞的准确性与双功能超声和 MRA 相当。CTA 在评价斑块特征(包括表面形态和斑块结构)中的作用存在争议。CTA 识别钙化准确性高，但在检测更有临床意义的脂质成分和溃疡方面却不够可靠。因此，CTA 评价斑块易损性的可能性不如双功能超声或 MRA。功能成像，如 SPECT，PET 磁共振功能成像，能对需要观察的病变部位的功能提供进一步的信息。认知功能
13、损害的颅内外血管多普勒检查最常用 CDFI 和 PDFI 检查，它们能够探测血管壁的形态和斑块的构成。通过对内皮功能失调和血管内中膜厚度的评估，可以发现亚临床的动脉粥样硬化的患者。通过检测CCA、 ICA 和不同狭窄部位的收缩期峰值血流速度(PSV) 和舒张末期血流速度(EDV)进行流速评价是是主要的颈动脉狭窄和分级方法，当存在对侧重度狭窄时，速度比率检测狭窄程度的效果更佳。TCD 在 20 世纪 90 年代开始应用，具有可重复性，无创性检测颅内血流动力学。和其他方法比较，他在评价脑血管的反应性上更准确，更高的特异性和敏感性。脑血管自动调节是指不管颅内灌注压的变动而能保持脑血流量的稳定。应用过
14、渡换气、呼吸抑制、视觉和听觉刺激，TCD 能够评估颅内血流动力学和血管反应性的变化。Silvestrini 等证实了Alzheimer 病痴呆患者脑血管的反应性降低。由此可以假设 Alzheimer 病患者认知功能下降的发病机制中包含血管因素。Zavoreo 等研究了证实了年龄增长，无症状和有症状颈动脉狭窄导致脑血管的反应性下降，并且和认知功能下降相关。TCD 可用于探测无症状自发形成的颅内栓子(ASCE)，这些栓子往往在血管病和 Alzheimer 痴呆患者中查到。无症状自发性颅内栓子形成常常伴有颈动脉狭窄。如果持续监测几个小时大多数患者大脑中动脉能探测到栓子信号，大的栓子导致脑卒中，小的栓
15、子无症状造成万方数据 进展性脑损伤和认知功能下降。Purandare 已经研究和相同年龄和性别的对照组比较，自发性颅内栓子在痴呆患者中更为常见。进行 1 h TCD 监测，痴呆患者 40可以发现 ASCE 这项研究 ASCE在两种类型痴呆(血管性和 Alzheimer 病) 中都能探测到，可能他们有相似的病理生理学机制。ASCE 的探测和处理可能是减轻认知功能降低的一种预防措施。同时 TCD 在颈动脉狭窄手术治疗前、手术中和术后短期进行监测颅内栓子，对确定手术方式，改善手术操作和预防术后血栓形成都能提供有益的帮助。四、治疗欧洲卒中执行协会根据大量的研究结果创立了广泛应用的颈动脉病变治疗措施，根
16、据这些指南，需要对有脑血管病危险因素的患者进行识别，利用诊断工具进行评价(颅外、颅内超声，脑部 CT 和 MRI)，并且采取个体化的预防治疗措施( 改变生活方式、服药、手术治疗) ，对于颈动脉狭窄程度大于 70并且最近 180 d 没有严重的神经系统缺血事件发生患者适合 CEA 或 CAS 治疗，治疗中心的手术期间脑卒中和病死率要求低于 6%。狭窄程度 5069没有严重的神经系统缺血事件发生的患者也可以进行 CEA 或 CAS 治疗，治疗中心的手术期问脑卒中和病死率要求低于 3。CEA 对认知功能下降的影响28 项研究的 META 分析显示 CEA 后认知功能得到了改善 16 项，少数没有改变
17、，一项显示症状恶化。在语言的流利性和记忆方面统计结果有着显著的差异。CEA 后神经系统认知功能下降的预测因子是高龄、肥胖、糖尿病，无症状颈动脉狭窄患者药物治疗对比CEA 治疗后 5 年跟踪调查利用 MMSE 评分未显示明显差别。研究调查 CEA 对有症状和无症状颈动脉狭窄的认知功能下降患者的影响，80的患者在一个或多个评分测试中得分降低，出院有 60在一个或多个评分中显示提高。在测试后的 15 个月后的跟踪调查中继续下降的百分比较低而继续升高的百分比较高。在语言记忆能力的下降最为常见。CAS 对认知功能下降的影响事实上关于 CAS 后对认知功能的改变方面的数据很少。有一些研究报道 CAS 后认
18、知功能得到了改善，进一步的研究比较 CEA 和 CAS 对认知功能损害的结果是相似的，通过CEA 和 CAS 提高认知功能可能是他们能减少栓塞和改善血流动力学。手术后恶化可能是手术期间灌注压的损伤或者手术相关的栓子释放到脑循环中所致。除开可能高发的手术相关的栓塞，CEA 中血管内处理没有和认知功能的进一步恶化联系起来。从血流动力学观点看，CEA 中长时间的夹闭和高发的认知功能改变有关。脑部低血流量患者比显著狭窄患者，颈动脉重塑术后认知功能改善更明显。许多试验评价了 CEA/CAS 术前和术后认知功能得到了改善或者没有变化，但是没有继续恶化的，现在仍然没有关于运用 CEA/CAS 治疗无症状患者
19、认知功能下降的明确的指南。认识到认知功能的改变是颈动脉病变导致的症状的意义在于可以将它作为一个指标分析相关患者从 CEA/CAS 术中的风险和获益比。五、结束语大规模的人群研究显示颈动脉狭窄是轻度认知功能损害(MCI)的独立危险因素，最佳的预防认知功能下降的方法是识别动脉粥样硬化的早期改变。在记忆力下降，认知功能受损的早期阶段测量动脉的僵直度、内中膜的厚度，脑血管的反应性和脑血管内的微栓子。必须进行个体化的生活方式的改变和合适的药物治疗。仍然没有关于运用 CEA/CAS 治疗无症状患者认知功能下降的明确的指南。认识到颈动脉病变可导致认知功能的改变的意义在于可以将它作为一个指标分析相关患者从 CEA/CAS 术中的风险和获益比。来源：卒中与神经疾病 2014 年 6 月第 21 卷第 3 期相关阅读： 无症状颈动脉狭窄可致认知功能下降，但弱于痴呆 无症状颈动脉狭窄与认知障碍相关？关键词： 颈动脉病变 认知功能损害
