1、多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓瘤或 Kahler 病。虽然早在1844年对此病已有人作出描述，但直到 1889年经Kahler 详细报告病例后，多发性骨髓瘤才普遍为人们所了解和承认。多发性骨髓瘤的特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白。恶性浆细胞无节制地增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉积，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高黏滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现并导致不良后果。权威编辑目录症状体征用药治疗饮食保健预防护理病
2、理病因疾病诊断检查方法并发症预后发病机制 展开症状体征多发性骨髓瘤临床表现多种多样，有时患者的首发症状并不引人直接考虑到本病的可能，若不警惕本病并作进一步检查，则易发生误诊或漏诊。1.骨痛 骨痛是本病的主要症状之一。疼痛程度轻重不一，早期常是轻度的、暂时的，随着病程进展可以变为持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧，常提示发生了病理性骨折。据北京协和医院125例 MM 首发症状分析，80例(64.0%)以骨痛为主诉，骨痛部位以腰骶部最常见(28.0%)，其次为胸肋骨(27.0%) ，四肢长骨较少(9.0%)，少数患者有肩关节或四肢关节痛。绝大多数(90%93%) 患者在全病程中都会有不同程度的骨痛症状
3、，但确有少数患者始终无骨痛。除骨痛、病理骨折外，还可出现骨骼肿物，瘤细胞自骨髓向外浸润，侵及骨皮质、骨膜及邻近组织，形成肿块。在多发性骨髓瘤，这种骨骼肿块常为多发性，常见部位是胸肋骨、锁骨、头颅骨、鼻骨、下颌骨及其他部位。与孤立性浆细胞瘤不同的是，其病变不仅是多发的，而且骨髓早已受侵犯，并有大量单克隆免疫球蛋白的分泌。2.贫血及出血倾向 贫血是本病另一常见临床表现。据北京协和医院125例分析，绝大多数(90%) 患者都在病程中出现程度不一的贫血，其中部分(10.4%) 患者是以贫血症状为主诉而就诊。贫血程度不一，一般病程早期较轻、晚期较重，血红蛋白可降到50g/L。造成贫血的主要原因是骨髓中瘤
4、细胞恶性增生、浸润，排挤了造血组织，影响了造血功能。此外，肾功不全、反复感染、营养不良等因素也会造成或加重贫血。出血倾向在本病也不少见。北京协和医院125例中8例是以出血为首发症状而就医，而在病程中出现出血倾向者可达10%25% 。出血程度一般不严重，多表现为黏膜渗血和皮肤紫癜，常见部位为鼻腔、牙龈、皮肤，晚期可能发生内脏出血及颅内出血。导致出血的原因是血小板减少和凝血障碍。血小板减少是因骨髓造血功能受抑，凝血障碍则因大量单克隆免疫球蛋白覆盖于血小板表面及凝血因子(纤维蛋白原，凝血酶原，因子、等) 表面，影响其功能，造成凝血障碍。免疫球蛋白异常增多使血液黏度增加，血流缓慢不畅，损害毛细血管，也
5、可造成或加重出血。3.反复感染 本病患者易发生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多见，其次是泌尿系感染和败血症。病毒感染中以带状疱疹、周身性水痘为多见。北京协和医院125例中以发热、感染为主诉而就医者18例(占14.4%)，其中多数系肺部感染。部分患者因反复发生肺炎住院，进一步检查方确诊为 MM 并发肺炎。对晚期 MM 患者而言，感染是重要致死原因之一。本病易感染的原因是正常多克隆 B 细胞浆细胞的增生、分化、成熟受到抑制，正常多克隆免疫球蛋白生成减少，而异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，致使机体免疫力减低，致病菌乘虚而入。此外，T 细胞和 B 细胞数量及功能异常，以及化疗药物和肾上腺皮质激素的应用，也
6、增加了发生感染的机会。4.肾脏损害 肾脏病变是本病比较常见而又具特征性的临床表现。由于异常单克隆免疫球蛋白过量生成和重链与轻链的合成失去平衡，过多的轻链生成，相对分子质量仅有23000的轻链可自肾小球滤过，被肾小管重吸收，过多的轻链重吸收造成肾小管损害。此外，高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、淀粉样变性及肿瘤细胞浸润，均可造成肾脏损害。患者可有蛋白尿、本-周(Bence- Jones)蛋白尿、镜下血尿，易被误诊为 “肾炎” 。最终发展为肾功能不全。肾功能衰竭是 MM 的致死原因之一。在大多数情况下，肾功能衰竭是慢性、渐进性的，但少数情况下可发生急性肾功能衰竭，主要诱因是高钙血症和脱水，若处理
7、及时得当，这种急性肾功能衰竭还可逆转。5.高钙血症 血钙升高是由于骨质破坏使血钙逸向血中、肾小管对钙外分泌减少及单克隆免疫球蛋白与钙结合的结果。增多的血钙主要是结合钙而非离子钙。血钙2.58mmol/L即为高钙血症。高钙血症的发生率报告不一，欧美国家 MM 患者在诊断时高钙血症的发生率为10%30%，当病情进展时可达30%60% 。我国 MM 患者高钙血症的发生率约为16%，低于西方国家。高钙血症可引起头痛、呕吐、多尿、便秘，重者可致心律失常、昏迷甚至死亡。钙沉积在肾脏造成肾脏损害，重者可引起急性肾功能衰竭，威胁生命，故需紧急处理。6.高黏滞综合征 血中单克隆免疫球蛋白异常增多，一则包裹红细胞
8、，减低红细胞表面负电荷之间的排斥力而导致红细胞发生聚集，二则使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不畅，造成微循环障碍，引起一系列临床表现称为高黏滞综合征。常见症状有头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功能不全，严重影响脑血流循环时可导致意识障碍、癫痫样发作，甚至昏迷。眼底检查可见视网膜静脉扩张呈结袋状扩张似“香肠”，伴有渗血、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影响其功能，加之血流滞缓损伤毛细血管壁，故常有出血倾向，尤以黏膜渗血(鼻腔、口腔、胃肠道黏膜) 多见。在老年患者，血液黏度增加、贫血、血容量扩增可导致充血性心力衰竭发生。雷诺现象也可发生。高黏滞综合征的发生既与血中免疫球蛋白浓度
9、有关，也与免疫球蛋白类型有关。当血液黏度(血浆或血清黏度)超过正常3倍以上、血中单克隆免疫球蛋白浓度超过 30g/L 时，易发生高黏滞综合征。在各种免疫球蛋白类型中，IgM 相对分子质量大、形状不对称，并有聚集倾向，故最易引起高黏滞综合征。其次，IgA 和 IgG3易形成多聚体，故也较易引起高黏滞综合征。7.高尿酸血症 血尿酸升高327mol/L 者在 MM 常见。北京协和医院 MM 91例中，61例(67%) 有高尿酸血症。血尿酸升高是由于瘤细胞分解产生尿酸增多和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸升高虽然很少引起明显临床症状，但可造成肾脏损害，应予预防和处理。8.神经系统损害 瘤细胞浸润、瘤块压
10、迫、高钙血症、高黏滞综合征、淀粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫，均可成为引起神经系统病变和症状的原因。神经系统症状多种多样，既可表现为周围神经病和神经根综合征，也可表现为中枢神经系统症状。胸椎、腰椎的压缩性病理性骨折可造成截瘫。北京协和医院125例中12例有神经系统病变，周围神经病变3例、神经根损害3例、颅内损害2例、脊髓受压而致截瘫4例。9.淀粉样变性 免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀于组织器官中即是本病的淀粉样变性。受累的组织器官常较广泛，舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝、脾、肾、肾上腺、肺等均可被累及，可引起舌肥大、腮腺肿大、皮肤肿块或苔藓病、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻或
11、便秘、外周神经病、肝脾肿大、肾功能不全，等等。淀粉样变性的诊断依赖组织活检病理学检查，包括形态学、刚果红染色及免疫荧光检查。欧美国家报告淀粉样变性在 MM 的发生率为10% 15%，而我国的发生率为 1.6%5.6%。由淀粉样变性损害正中神经引起的“腕管综合征”(carpal tunnel syndrome)在西方国家多见，而国内尚未见有报告。10.肝脾肿大及其他 瘤细胞浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。肝大见于半数以上患者，脾大见于约20%患者，一般为肝、脾轻度肿大。淋巴结一般不肿大。少数患者可有关节疼痛，甚至出现关节肿胀、类风湿样结节，系骨关节发生淀粉样变性的表现。皮肤损害如瘙痒、红斑、坏疽样
12、脓皮病、多毛仅见于少数患者。个别患者有黄瘤病，据认为是单克隆免疫球蛋白与脂蛋白结合的结果。用药治疗(1)阴虚夹瘀：治法：滋补肝肾，活血化瘀。方药：杞菊地黄丸合桃红四物汤加减。杞菊地黄丸重在滋阴补肾、清利头目。方中熟地、山萸肉滋肾填精，山药补脾固精，茯苓淡渗脾湿，丹皮清泻虚火，泽泻通调水道，枸芪子、菊花清利头目。桃红四物汤为活血轻剂，方中桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、熟地具有活血养血之功效。若肾阴虚明显可酌加女贞子、旱莲草;无浮肿者可减泽泻、茯苓; 骨痛剧者可适当加用乳香、没药。(2)阳虚痰阻：治法：温补脾肾，化痰通络。方药：阳合汤和消瘰丸加减。阳和汤中的熟地滋肾填精，鹿角胶补肾壮阳;肉桂、姜炭
13、温阳散寒以通滞;白芥子祛出皮里膜外之痰 ;麻黄开发腠理，引导寒毒之邪从外解 ;生甘草解毒。消瘰丸中的玄参、贝母、牡蛎化痰散结。可适当加入昆布、夏枯草、南星、山慈菇等以增强散结之功效;浮肿可加猪苓、茯苓利水消肿。(3)气血两虚：治法：滋肾填精，益气养血。方药：六味地黄丸合当归补血汤加减。六味地黄丸中的熟地、山萸肉滋肾填精;山药补脾固精;茯苓健脾祛湿;丹皮清泻虚火;泽泻通调水道; 黄芪、当归益气生血。方中可适当加用太子参、黄精、首乌等益气生血之品。(4)热毒炽盛：治法：清热解毒，凉血救阴。方药：清瘟败毒饮加减。方中石膏、知母、甘草、竹叶即白虎汤加减，清泻气分邪热;犀角、地黄、丹皮、赤芍、玄参即犀角
14、地黄汤加味，凉血救阴;黄连、黄芩，栀子、连翘即黄连解毒汤加减，清热解毒。三组药物的配合，具有强大的清热解毒，凉血救阴之功效。皮肤疖肿加蒲公英、紫花地丁;腹泻加白头翁; 尿痛加黄柏、白茅根。 (以上资料仅供参考，详细请咨询医生)饮食保健饮食宜清淡，选用抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、裙带莱、海蛤、杏仁。对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的食品，稳定期可长期服用“康血宁“ 药茶。 抑制骨髓过度增生食疗方 桃花鱼片：青鱼肉适量，桃仁酥10g。鱼肉切丝，共炒熟即可。适用于各型多发性骨髓瘤。 抗血栓食疗方 山楂甜羹：山楂50g，红花50g。煮羹作点心食。适用于伴有高粘滞血症的多发性骨髓瘤患者。
15、 补血、抗消耗食疗方黄芪银耳汤：黄芪9g，银耳12g，加水300ml，文火煮 1小时加冰糖适量，每日服一次。治疗多发性骨髓瘤缓解期，气阴虚，口干，盗汗，失眠者。以上资料仅供参考，详情请询医生。预防护理避免或减少有害物质的接触。病理病因MM 的病因迄今尚未完全明确。临床观察、流行病学调查和动物实验提示，电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变可能与 MM 的发病有关。MM 在遭受原子弹爆炸影响的人群和在职业性接受或治疗性接受放射线人群的发病率显著高于正常，而且接受射线剂量愈高，发病率也愈高，提示电离辐射可诱发本病，其潜伏期较长，有时长达15年以上。据报告化学物质如石棉、砷、杀虫剂、石
16、油化学产品、塑料及橡胶类的长期接触可能诱发本病，但此类报告大都比较零散，尚缺乏足够令人信服的证据。临床观察到患有慢性骨髓炎、胆囊炎、脓皮病等慢性炎症的患者较易发生 MM。动物试验(向小鼠腹腔注射矿物油或包埋塑料)证明慢性炎症刺激可诱发腹腔浆细胞瘤。MM 在某些种族( 如黑色人种)的发病率高于其他种族，居住在同一地区的不同种族的发病率也有不同，以及某些家族的发病率显著高于正常人群，这些均提示 MM 的发病可能与遗传因素有关。病毒与 MM发病有关已在多种动物试验中得到证实，早先有报告 EB 病毒与人多发性骨髓瘤发病有关，近年来又报道 Human Herpes Virus-8(HHV-8)与 MM
17、发病有关。但是究竟是偶合抑或是病毒确与 MM 发病有关，尚待进一步研究澄清。MM 可能有多种染色体畸变及癌基因激活，但未发现特异的标志性的染色体异常。染色体畸变是否是 MM 发病的始动因素，尚待研究证实。恶性肿瘤是多因素、多基因、多步骤改变导致的疾病，MM 也不例外。疾病诊断多发性骨髓瘤是较易发生误诊的内科疾患之一。在临床上常被误诊为“骨质疏松”、 “骨转移癌”、 “腰椎结核” 、 “肾病”、 “复发性肺炎” 、 “泌尿系感染”等病。在诊断时又需与反应性浆细胞增多症、意义未明单克隆免疫球蛋白血症、原发性巨球蛋白血症、原发性系统性淀粉样变性、伴发于非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增多、骨转移癌、原发
18、于骨的肿瘤、原发性肾病、甲状旁腺功能亢进等病鉴别。国内曾有报道2547例 MM 的临床误诊率高达69%，可见 MM 的鉴别诊断是临床医师应该注意的重要问题。1.反应性浆细胞增多症 因此，多种病原体( 病毒、结核菌等 )、抗原(药物、肿瘤等) 、机体免疫功能紊乱(舍格伦综合征、类风湿性关节炎等 )均可引起反应性浆细胞增多和免疫球蛋白水平增高，需与多发性骨髓瘤鉴别。鉴别要点如下：(1)骨髓瘤中浆细胞增多有限：一般3%但10%且均为正常成熟浆细胞，而 MM 骨髓浆细胞常15%且有幼稚浆细胞 (骨髓瘤细胞)出现。(2)反应性浆细胞增多症：所分泌的免疫球蛋白属正常多克隆性且水平升高有限( 如IgG30g
19、/L) ，而 MM 分泌的免疫球蛋白是单克隆性 (即 M 成分)且水平升高显著(如IgG30g/L) 。(3)反应性浆细胞增多症本身不引起临床症状：其临床表现取决于原发病，故无贫血、骨痛、骨质破坏、低白蛋白血症、正常免疫球蛋白减少、高钙血症、高黏滞综合征等 MM的相关临床表现。(4)反应性浆细胞增多症有其原发性疾病的临床表现。2.意义未明单克隆免疫球蛋白血症 MGUS MGUS 和 MM 同为老年性疾患，且都有单克隆免疫球蛋白增多，两者有相似之处，易于混淆。但是，MGUS 不需治疗，仅需随诊观察，而 MM 为恶性肿瘤，应接受治疗，且预后不良，故需注意两者的鉴别(表4) 。应当强调，在符合 MG
20、US 诊断标准的患者中，有相当部分患者最终会发展为 MM 或其他恶性浆细胞病或 B 淋巴细胞恶性疾病。 Kyle 等报告，19601999年在 Mayo 临床医学中心诊断 MGUS 1384例，长期随诊 10年后12%、随诊20年后20%、随诊30年后25% 的MGUS 将发展为 MM 或其他浆细胞疾病(巨球蛋白血症、系统性淀粉样变性) 或 B 淋巴细胞恶性增殖性疾病(慢性淋巴细胞白血病、非霍奇金淋巴瘤 )，即 MGUS 以每年1%的速度转化为恶性疾病，其中主要是转化为 MM。Cesana 等报告1104 例 MGUS，随诊中位时间65个月(12239个月)，64例(5.8%)发展为 MM，1
21、例发展为髓外浆细胞瘤，12例发展为Waldenstrom 巨球蛋白血症， 6例发展为非霍奇金淋巴瘤， 1例发展为慢性淋巴细胞白血病。Gregerson 等报告丹麦的 North Jutland 在19781993年共诊断 MGSU 1324例。其中97例（9.3%）最终发展为 MM 或其他恶性浆细胞病。MGUS 转化为 MM 或其他恶性浆细胞病的机制尚未阐明。Rasillo 和 Konigsherg 等的研究提示，染色体13q-与 MGUS 转化为 MM检查方法实验室检查：实验室检查对 MM 的诊断、分型、临床分期及预后判断都有重要意义。1.外周血 贫血见于绝大多数患者，随病情进展而加重。一般
22、属正细胞正色素性贫血，但可有大细胞性贫血伴骨髓幼红细胞巨幼样变，也可因有失血而表现小细胞低色素性贫血。红细胞常呈缗钱状排列，血沉也明显加快，常达80100mm/h 以上，此因异常球蛋白包裹红细胞表面使红细胞表面负电荷之间排斥力下降而相互聚集的结果。红细胞聚集现象可能给红细胞计数、血型检查造成困难。白细胞计数正常或减少。白细胞减少与骨髓造血功能受损及白细胞凝集素的存在有关。白细胞分类计数常显示淋巴细胞相对增多至40%55% 。外周血涂片偶可见到个别瘤细胞，若出现大量瘤细胞，应考虑为浆细胞白血病。血小板计数正常或减少。血小板减少的原因是骨髓造血功能受抑和血小板凝集素存在的缘故。当血小板表面被异常球
23、蛋白覆盖时，功能受到影响，可成为出血的原因之一。2.骨髓象 骨髓瘤细胞的出现是 MM 的主要特征。瘤细胞数量多少不等，一般都占有核细胞5%以上，多者可达80%95%以上。骨髓一般呈增生性骨髓象，各系统比例与瘤细胞数量有关，当瘤细胞所占比例较小时，粒细胞和红细胞系比例可大致正常，巨核细胞数也可在正常范围；当瘤细胞数量较多，所占比例较大时，粒细胞系、红细胞系及巨核细胞均可明显减少。值得提出的是，在部分患者，特别在病程早期，骨髓瘤细胞可呈灶性分布，单个部位骨髓穿刺不一定检出骨髓瘤细胞，此时应作多部位骨髓穿刺或骨髓活检，方可发现瘤细胞。瘤细胞易位于涂片尾部，应注意检查涂片尾部。骨髓瘤细胞形态呈多样性。
24、分化良好者与正常成熟浆细胞形态相似，分化不良者呈典型骨髓瘤细胞形态，而多数瘤细胞形态似幼浆细胞或浆母细胞形态。同一患者的骨髓中可出现形态不一的骨髓瘤细胞。典型骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，直径为3050m 细胞外形不规则，可有伪足，胞质蓝染，核旁空晕消失或不明显，胞质中可见泡壁含核糖核酸、泡内含中性核蛋白的空泡，也可见到含本-周蛋白的类棒状小体，以及外层含免疫球蛋白，而内含糖蛋白的拉塞尔小体(Ruseu 小体) ，核较大，核染色质细致，有一或两个核仁。少数瘤细胞具有双核或多核，但核分裂并不常见。IgA 型骨髓瘤细胞胞质经瑞特染色可呈火焰状，此因嗜碱性糖蛋白被嗜酸性糖蛋白取代的缘故。据观察，瘤细胞形
25、态近似成熟浆细胞者病程进展较慢，瘤细胞形态呈分化不良者病程进展较快。在透射电子显微镜下，瘤细胞的显著特征是内质网的增多和扩大，高尔基(Golgi)体极为发达。扩大的粗面内质网内含无定形物、椭圆形小体，这些物质与血清中 M 蛋白有关。发达的高尔基体内含致密小体和空泡。线粒体也增多、增大，嵴丰富。常可见到胞质内有空泡、拉塞尔小体、结晶体、包涵体。胞核大而圆，常偏于一侧，核染色质较粗，核仁大而多形化，有时可见核内包涵体。胞核与胞质发育成熟程度不成比例是瘤细胞在透射电子显微镜下的重要特征。应用抗免疫球蛋白的重链抗体和抗免疫球蛋白轻链抗体，进行免疫荧光法检查，可发现骨髓瘤细胞呈阳性，但仅含有一种重链和一
26、种轻链，与其血清中 M 蛋白(M protein)的重链、轻链类型一致。3.血清异常单克隆免疫球蛋白 异常单克隆免疫球蛋白增多引起的高球蛋白血症是本病的重要特征之一。血清清蛋白减少或正常，A/G 比例常倒置。异常单克隆免疫球蛋白大量增多的同时，正常免疫球蛋白常明显减少。检测血清异常单克隆免疫球蛋白的方法有下述几种：(1)血清蛋白醋酸纤维薄膜电泳：异常增多的单克隆免疫球蛋白表现为一浓集的窄带，经密度扫描仪绘出的图像表现为一窄底高峰，其峰高度至少较峰底宽度大2倍以上，即 M成分(或称 M 蛋白)。这是由于单克隆免疫球蛋白的相对分子质量大小、氨基酸组成、所带电荷完全相同，因而在电场的泳动速度完全相同
27、的缘故。M 成分可出现在 区(IgG，IgM)、 或 2区 (IgA)，这取决于单克隆免疫球蛋白的类型。当 M 成分显著增多时，其他免疫球蛋白及血清清蛋白常明显减少。(2)免疫电泳：单克隆免疫球蛋白在免疫电泳上表现为异常沉淀弧，在出现一种异常重链沉淀弧和一种异常轻链沉淀弧的同时，另一种轻链和其他类型重链常明显减少。根据免疫电泳结果可以确定单克隆免疫球蛋白类型，从而对多发性骨髓瘤进行分型，即 IgG 型、IgA 型、 IgM 型、IgD 型、IgE 型、轻链型、双克隆或多克隆型、不分泌型。(3)聚合酶链反应(PCR) ：近年来采用 PCR 技术检测免疫球蛋白重链基因重排作为单克隆 B 细胞浆细胞
28、恶性增生的标记，用于本病的诊断及与良性反应性免疫球蛋白增多的鉴别诊断。用上述方法检出单克隆免疫球蛋白后，尚需进行定量，目前多采用速率散射比浊法(rate nephelometry)确定免疫球蛋白浓度。4.尿液 常规检查常发现有蛋白尿、镜下血尿，但管型少见，有时可见到浆(瘤) 细胞。具有诊断意义的是尿中出现本周蛋白，又称凝溶蛋白，该蛋白在酸化的尿液中加热至5060时发生凝固，但进一步加热则又溶解。本- 周蛋白就是自肾脏排出的免疫球蛋白轻链。在多发性骨髓瘤，瘤细胞不仅合成和分泌大量单克隆免疫球蛋白，而且重链与轻链的合成比例失调，往往有过多轻链生成，故血中轻链浓度明显升高。轻链的相对分子质量仅230
29、00，可通过肾小球基底膜而排出，故出现本-周蛋白尿。由于单克隆浆( 瘤)细胞仪能合成一种轻链( 或 链)，故本-周蛋白仅为一种轻链。应用免疫电泳可确定本-周蛋白为何种轻链。近年来采用速率散射比浊法定量测定尿中轻链含量，显著提高了尿液轻链检测的敏感度和精确度。既往用酸加热法检测本-周蛋白的阳性率为30%60%，且有假阳性。而采用尿液轻链定量法的阳性率几近100%，且不出现假阳性。正常人尿中有 和 两种轻链，含量均低。尿中出现大量单一轻链，而另一种轻链含量减低甚至检测不出，是 MM 的特征之一。5.肾功能 肾功能常受损，尤多见于病程中期、晚期。血肌酐、尿素氮、内生肌酐清除率测定、酚红排泄试验、放射
30、性核素肾图等检查可确定肾功能是否受损及受损程度。晚期可发生尿毒症，成为死因之一。当患者有大量本-周蛋白尿时，应避免进行静脉肾盂造影，因造影剂可能与本-周蛋白发生反应而导致急性肾功能衰竭。6.血液生化异常 血钙常升高，国外报告高钙血症在 MM 的发生率为30%60% ，国内报告发生率为15%其他辅助检查：1.X 射线及其他影像学检查 X 射线检查在本病诊断上具有重要意义。本病的 X 射线表现有下述4种：弥漫性骨质疏松：瘤细胞浸润及瘤细胞分泌激活破骨细胞的因子(IL-1、淋巴细胞毒素、TNF、OAF)引起普遍性骨质疏松。脊椎骨、肋骨、盆骨、颅骨常表现明显，也可见于四肢长骨。溶骨性病变：骨质疏松病变
31、的进一步发展即造成溶骨性病变。多发性圆形或卵圆形、边缘清晰锐利似穿凿样溶骨性病变是本病的典型 X 射线征象，常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊椎骨，偶见于四肢骨骼。病理性骨折：骨折在骨质破坏的基础上发生，最常见于下胸椎和上腰椎，多表现为压缩性骨折。其次见于肋骨、锁骨、盆骨，偶见于四肢骨骼。骨质硬化：此种病变少见，一般表现为局限性骨质硬化，出现在溶骨性病变周围。弥漫性骨质硬化罕见。IgD 型骨髓瘤较易并发骨质硬化。 -骨显像是近年来用于检查骨质异常的手段之一。在本病，溶骨性病变表现为病变部位有放射线浓集。此法可一次显示周身骨骼，且较 X 射线敏感。 X 射线仅在骨骼脱钙达 30%以上时才能显示出病变，而
32、 -骨显像在病变早期即可出现放射线浓集征象。但值得指出的是，- 骨显像虽然敏感性较高，但特异性却不高，任何原因引起的骨质代谢增高均可导致放射线浓集征象，故应注意鉴别。CT 和磁共振成像(MRI)也用于本病的诊断性检查，特别当骨髓瘤侵犯中枢神经系统或脊椎骨压缩性骨折损伤脊髓、神经根时，CT 及(或)MRI 检查可为诊断提供重要信息。2.B 超 肾功能损害，泌尿结石、心肌肥厚者可提示。3.放射性核素 肾图检查可确定肾功能损害程度。并发症1.骨折 病理性骨折,常见于颅骨、盆骨、肋骨、脊柱骨骨折等。2.高钙血症 骨髓瘤合并高钙血症在欧美患者中的发生率可达30%60% ，临床可表现为食欲不振、恶心、呕吐
33、、烦渴性多尿、昏迷。3.肾脏损害 是 MM 常见和重要的并发症，也是患者死亡的主要原因之一。4.高黏滞综合征 在 MM 患者中发生率为10% ，常表现视力下降、意识障碍、中枢神经系统紊乱、心衰等。5.血液系统并发症 贫血、出血、血栓。6.感染 在病程中可反复出现感染、发热。如皮肤感染、肺部感染等。7.淀粉样变性 引起相应的临床表现，包括舌肥大、腮腺肿大、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻、外周神经病、肝脾肿大等。8.神经系统损害 MM 合并神经系统损害的发病率28.6%40% ，包括脊髓压迫、神经根脊髓压迫等。预后与本病预后有关的因素有：临床分期(包括肾功能) 、免疫球蛋白分型、浆 (瘤)细胞分化程度、
34、血清 2-微球蛋白水平、血清乳酸脱氢酶水平以及浆细胞标记指数。临床分期 IA 的中数生存期可达5年，而临床分期B 的中数生存期则短于2年。免疫球蛋白类型对预后也有影响。轻链型预后较差，IgA 型预后也逊于 IgG 型。浆 (瘤)细胞分化不良者预后劣于浆(瘤)细胞分化较好者。2-微球蛋白 (2-microglobulin，2-M)系低相对分子质量(11800) 蛋白，是 HLA-A、B、C 组织相容性抗原复合物的轻链部分，正常血清 2-M 含量2.7mg/L，几乎全部由肾脏排出，近端肾小多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是恶性浆细胞病中最常见的一种类型，又称骨髓瘤、浆细胞骨髓
35、瘤或 Kahler 病。虽然早在1844年对此病已有人作出描述，但直到 1889年经Kahler 详细报告病例后，多发性骨髓瘤才普遍为人们所了解和承认。多发性骨髓瘤的特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌大量单克隆免疫球蛋白。恶性浆细胞无节制地增生、广泛浸润和大量单克隆免疫球蛋白的出现及沉积，正常多克隆浆细胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制，从而引起广泛骨质破坏、反复感染、贫血、高钙血症、高黏滞综合征、肾功能不全等一系列临床表现并导致不良后果。权威编辑目录症状体征用药治疗饮食保健预防护理病理病因疾病诊断检查方法并发症预后发病机制 展开症状体征多发性骨髓瘤临床表现多种多样，有时患者的首发症状并不引人
36、直接考虑到本病的可能，若不警惕本病并作进一步检查，则易发生误诊或漏诊。1.骨痛 骨痛是本病的主要症状之一。疼痛程度轻重不一，早期常是轻度的、暂时的，随着病程进展可以变为持续而严重。疼痛剧烈或突然加剧，常提示发生了病理性骨折。据北京协和医院125例 MM 首发症状分析，80例(64.0%)以骨痛为主诉，骨痛部位以腰骶部最常见(28.0%)，其次为胸肋骨(27.0%) ，四肢长骨较少(9.0%)，少数患者有肩关节或四肢关节痛。绝大多数(90%93%) 患者在全病程中都会有不同程度的骨痛症状，但确有少数患者始终无骨痛。除骨痛、病理骨折外，还可出现骨骼肿物，瘤细胞自骨髓向外浸润，侵及骨皮质、骨膜及邻近
37、组织，形成肿块。在多发性骨髓瘤，这种骨骼肿块常为多发性，常见部位是胸肋骨、锁骨、头颅骨、鼻骨、下颌骨及其他部位。与孤立性浆细胞瘤不同的是，其病变不仅是多发的，而且骨髓早已受侵犯，并有大量单克隆免疫球蛋白的分泌。2.贫血及出血倾向 贫血是本病另一常见临床表现。据北京协和医院125例分析，绝大多数(90%) 患者都在病程中出现程度不一的贫血，其中部分(10.4%) 患者是以贫血症状为主诉而就诊。贫血程度不一，一般病程早期较轻、晚期较重，血红蛋白可降到50g/L。造成贫血的主要原因是骨髓中瘤细胞恶性增生、浸润，排挤了造血组织，影响了造血功能。此外，肾功不全、反复感染、营养不良等因素也会造成或加重贫血
38、。出血倾向在本病也不少见。北京协和医院125例中8例是以出血为首发症状而就医，而在病程中出现出血倾向者可达10%25% 。出血程度一般不严重，多表现为黏膜渗血和皮肤紫癜，常见部位为鼻腔、牙龈、皮肤，晚期可能发生内脏出血及颅内出血。导致出血的原因是血小板减少和凝血障碍。血小板减少是因骨髓造血功能受抑，凝血障碍则因大量单克隆免疫球蛋白覆盖于血小板表面及凝血因子(纤维蛋白原，凝血酶原，因子、等) 表面，影响其功能，造成凝血障碍。免疫球蛋白异常增多使血液黏度增加，血流缓慢不畅，损害毛细血管，也可造成或加重出血。3.反复感染 本病患者易发生感染，尤以肺炎球菌性肺炎多见，其次是泌尿系感染和败血症。病毒感染
39、中以带状疱疹、周身性水痘为多见。北京协和医院125例中以发热、感染为主诉而就医者18例(占14.4%)，其中多数系肺部感染。部分患者因反复发生肺炎住院，进一步检查方确诊为 MM 并发肺炎。对晚期 MM 患者而言，感染是重要致死原因之一。本病易感染的原因是正常多克隆 B 细胞浆细胞的增生、分化、成熟受到抑制，正常多克隆免疫球蛋白生成减少，而异常单克隆免疫球蛋白缺乏免疫活性，致使机体免疫力减低，致病菌乘虚而入。此外，T 细胞和 B 细胞数量及功能异常，以及化疗药物和肾上腺皮质激素的应用，也增加了发生感染的机会。4.肾脏损害 肾脏病变是本病比较常见而又具特征性的临床表现。由于异常单克隆免疫球蛋白过量
40、生成和重链与轻链的合成失去平衡，过多的轻链生成，相对分子质量仅有23000的轻链可自肾小球滤过，被肾小管重吸收，过多的轻链重吸收造成肾小管损害。此外，高钙血症、高尿酸血症、高黏滞综合征、淀粉样变性及肿瘤细胞浸润，均可造成肾脏损害。患者可有蛋白尿、本-周(Bence- Jones)蛋白尿、镜下血尿，易被误诊为 “肾炎” 。最终发展为肾功能不全。肾功能衰竭是 MM 的致死原因之一。在大多数情况下，肾功能衰竭是慢性、渐进性的，但少数情况下可发生急性肾功能衰竭，主要诱因是高钙血症和脱水，若处理及时得当，这种急性肾功能衰竭还可逆转。5.高钙血症 血钙升高是由于骨质破坏使血钙逸向血中、肾小管对钙外分泌减少
41、及单克隆免疫球蛋白与钙结合的结果。增多的血钙主要是结合钙而非离子钙。血钙2.58mmol/L即为高钙血症。高钙血症的发生率报告不一，欧美国家 MM 患者在诊断时高钙血症的发生率为10%30%，当病情进展时可达30%60% 。我国 MM 患者高钙血症的发生率约为16%，低于西方国家。高钙血症可引起头痛、呕吐、多尿、便秘，重者可致心律失常、昏迷甚至死亡。钙沉积在肾脏造成肾脏损害，重者可引起急性肾功能衰竭，威胁生命，故需紧急处理。6.高黏滞综合征 血中单克隆免疫球蛋白异常增多，一则包裹红细胞，减低红细胞表面负电荷之间的排斥力而导致红细胞发生聚集，二则使血液黏度尤其血清黏度增加，血流不畅，造成微循环障
42、碍，引起一系列临床表现称为高黏滞综合征。常见症状有头晕、头痛、眼花、视力障碍、肢体麻木、肾功能不全，严重影响脑血流循环时可导致意识障碍、癫痫样发作，甚至昏迷。眼底检查可见视网膜静脉扩张呈结袋状扩张似“香肠”，伴有渗血、出血。因免疫球蛋白包裹血小板及凝血因子表面，影响其功能，加之血流滞缓损伤毛细血管壁，故常有出血倾向，尤以黏膜渗血(鼻腔、口腔、胃肠道黏膜) 多见。在老年患者，血液黏度增加、贫血、血容量扩增可导致充血性心力衰竭发生。雷诺现象也可发生。高黏滞综合征的发生既与血中免疫球蛋白浓度有关，也与免疫球蛋白类型有关。当血液黏度(血浆或血清黏度)超过正常3倍以上、血中单克隆免疫球蛋白浓度超过 30
43、g/L 时，易发生高黏滞综合征。在各种免疫球蛋白类型中，IgM 相对分子质量大、形状不对称，并有聚集倾向，故最易引起高黏滞综合征。其次，IgA 和 IgG3易形成多聚体，故也较易引起高黏滞综合征。7.高尿酸血症 血尿酸升高327mol/L 者在 MM 常见。北京协和医院 MM 91例中，61例(67%) 有高尿酸血症。血尿酸升高是由于瘤细胞分解产生尿酸增多和肾脏排泄尿酸减少的结果。血尿酸升高虽然很少引起明显临床症状，但可造成肾脏损害，应予预防和处理。8.神经系统损害 瘤细胞浸润、瘤块压迫、高钙血症、高黏滞综合征、淀粉样变性以及病理性骨折造成的机械性压迫，均可成为引起神经系统病变和症状的原因。神
44、经系统症状多种多样，既可表现为周围神经病和神经根综合征，也可表现为中枢神经系统症状。胸椎、腰椎的压缩性病理性骨折可造成截瘫。北京协和医院125例中12例有神经系统病变，周围神经病变3例、神经根损害3例、颅内损害2例、脊髓受压而致截瘫4例。9.淀粉样变性 免疫球蛋白的轻链与多糖的复合物沉淀于组织器官中即是本病的淀粉样变性。受累的组织器官常较广泛，舌、腮腺、皮肤、心肌、胃肠道、周围神经、肝、脾、肾、肾上腺、肺等均可被累及，可引起舌肥大、腮腺肿大、皮肤肿块或苔藓病、心肌肥厚、心脏扩大、腹泻或便秘、外周神经病、肝脾肿大、肾功能不全，等等。淀粉样变性的诊断依赖组织活检病理学检查，包括形态学、刚果红染色及
45、免疫荧光检查。欧美国家报告淀粉样变性在 MM 的发生率为10% 15%，而我国的发生率为 1.6%5.6%。由淀粉样变性损害正中神经引起的“腕管综合征”(carpal tunnel syndrome)在西方国家多见，而国内尚未见有报告。10.肝脾肿大及其他 瘤细胞浸润、淀粉样变性导致肝脾肿大。肝大见于半数以上患者，脾大见于约20%患者，一般为肝、脾轻度肿大。淋巴结一般不肿大。少数患者可有关节疼痛，甚至出现关节肿胀、类风湿样结节，系骨关节发生淀粉样变性的表现。皮肤损害如瘙痒、红斑、坏疽样脓皮病、多毛仅见于少数患者。个别患者有黄瘤病，据认为是单克隆免疫球蛋白与脂蛋白结合的结果。用药治疗(1)阴虚夹
46、瘀：治法：滋补肝肾，活血化瘀。方药：杞菊地黄丸合桃红四物汤加减。杞菊地黄丸重在滋阴补肾、清利头目。方中熟地、山萸肉滋肾填精，山药补脾固精，茯苓淡渗脾湿，丹皮清泻虚火，泽泻通调水道，枸芪子、菊花清利头目。桃红四物汤为活血轻剂，方中桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、熟地具有活血养血之功效。若肾阴虚明显可酌加女贞子、旱莲草;无浮肿者可减泽泻、茯苓; 骨痛剧者可适当加用乳香、没药。(2)阳虚痰阻：治法：温补脾肾，化痰通络。方药：阳合汤和消瘰丸加减。阳和汤中的熟地滋肾填精，鹿角胶补肾壮阳;肉桂、姜炭温阳散寒以通滞;白芥子祛出皮里膜外之痰 ;麻黄开发腠理，引导寒毒之邪从外解 ;生甘草解毒。消瘰丸中的玄参、贝母
47、、牡蛎化痰散结。可适当加入昆布、夏枯草、南星、山慈菇等以增强散结之功效;浮肿可加猪苓、茯苓利水消肿。(3)气血两虚：治法：滋肾填精，益气养血。方药：六味地黄丸合当归补血汤加减。六味地黄丸中的熟地、山萸肉滋肾填精;山药补脾固精;茯苓健脾祛湿;丹皮清泻虚火;泽泻通调水道; 黄芪、当归益气生血。方中可适当加用太子参、黄精、首乌等益气生血之品。(4)热毒炽盛：治法：清热解毒，凉血救阴。方药：清瘟败毒饮加减。方中石膏、知母、甘草、竹叶即白虎汤加减，清泻气分邪热;犀角、地黄、丹皮、赤芍、玄参即犀角地黄汤加味，凉血救阴;黄连、黄芩，栀子、连翘即黄连解毒汤加减，清热解毒。三组药物的配合，具有强大的清热解毒，凉
48、血救阴之功效。皮肤疖肿加蒲公英、紫花地丁;腹泻加白头翁; 尿痛加黄柏、白茅根。 (以上资料仅供参考，详细请咨询医生)饮食保健饮食宜清淡，选用抑制骨髓过度增生的食品，如海带、紫菜、裙带莱、海蛤、杏仁。对症选用抗血栓、补血、壮骨和减轻脾肿大的食品，稳定期可长期服用“康血宁“ 药茶。 抑制骨髓过度增生食疗方 桃花鱼片：青鱼肉适量，桃仁酥10g。鱼肉切丝，共炒熟即可。适用于各型多发性骨髓瘤。 抗血栓食疗方 山楂甜羹：山楂50g，红花50g。煮羹作点心食。适用于伴有高粘滞血症的多发性骨髓瘤患者。 补血、抗消耗食疗方黄芪银耳汤：黄芪9g，银耳12g，加水300ml，文火煮 1小时加冰糖适量，每日服一次。治
49、疗多发性骨髓瘤缓解期，气阴虚，口干，盗汗，失眠者。以上资料仅供参考，详情请询医生。预防护理避免或减少有害物质的接触。病理病因MM 的病因迄今尚未完全明确。临床观察、流行病学调查和动物实验提示，电离辐射、慢性抗原刺激、遗传因素、病毒感染、基因突变可能与 MM 的发病有关。MM 在遭受原子弹爆炸影响的人群和在职业性接受或治疗性接受放射线人群的发病率显著高于正常，而且接受射线剂量愈高，发病率也愈高，提示电离辐射可诱发本病，其潜伏期较长，有时长达15年以上。据报告化学物质如石棉、砷、杀虫剂、石油化学产品、塑料及橡胶类的长期接触可能诱发本病，但此类报告大都比较零散，尚缺乏足够令人信服的证据。临床观察到患有慢性骨髓炎、胆囊炎、脓皮病等慢性炎症的患者较易发生 MM。动物试验(向小鼠腹腔注射矿物油或包埋塑料)证明慢性炎症刺激可诱发腹腔浆细胞瘤。MM 在某些种族( 如黑色人种)的发病率高于其他种族，居住在同一地区的不同种族的发病率也有不同，以及某些家族的发病率显著高于正常人群，这些均提示 MM 的发病可能与遗传因素有关。病毒与 MM发病有关已在多种动物试验中得到证实，早先有报告 EB 病毒与人多发性骨髓瘤发病有关，近年来又报道 Hum
