1、高处安全作业证(存根)编号:作业单位 项目负责人 签 字年 月 日 时作业地点 作业时间至 月 日 时作业人员作业高度 米作业内容级 别 级风险分析和安全措施执行右联背面：（填序号，也可补充）作业单位监护人签字作业地点所在岗位当班班长(或车间主任)签 字审批人签字特级(特殊)高处作业公司领导签字高 处 安 全 作 业 证编号:作业单位 项目负责人 签 字年 月 日 时作业地点 作业时间至 月 日 时作业人员作业高度 米作业内容级 别 级风险分析和安全措施执行背面：（填序号，也可补充）作业单位监护人签字作业地点所在岗位当班班长(或车间主任)签 字审批人签字特级(特殊)高处作业公司领导签字风险分析
2、和安全措施：序号 风险分析 安全措施打1 作业人员身体状况不好 对患有职业禁忌症和年老体弱、疲劳过度、视力不佳及酒后人员等，不准进行高处作业 2 作业人员不清楚现场危险状况 作业前必须进行安全教育及现场安全交底 3 监护不足 指派专人监护，并坚守岗位 4 不佩戴劳动防护用品 按规定佩戴安全带等，能够正确使用防坠落用品与登高器具、设备 5在危险品生产、储存场所及附近有放空管线的位置作业事先与施工地点所在单位负责人或班组长（值班主任）取得联系，建立联系信号 6 材料、器具、设备不安全 检查材料、器具、设备、必须安全可靠 7 上下时手中持物（工具、材料、零件等） 上下时必须精神集中，禁止手中持物等危
3、险行为，工具、材料、零件等必须装入工具袋 8 带电高处作业 必须使用绝缘工具或穿均压服 9 现场噪音大或视线不清等 配备必要的联络工具，并指定专人负责联系 10 上下垂直作业 采取可靠的隔离措施，并按指定的路线上下 11 易滑动、滚动的工具、材料堆放在脚手架上 采取措施防止坠落 12 登石棉瓦、瓦棱板等轻型材料作业 采取铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施 13 抛掷物品伤人 不准抛掷物品 14 出现危险品泄漏 立即停止作业，人员撤离 15 作业后高处或现场有杂物 清理 补充措施高 处 作 业 须 知1.凡在坠落高度基准面两米(含两米)以上有可能坠落的作业为高处作业。对于离地面虽
4、在两米以下，但在作业地段坡度大于 45的钭坡下面或附近有可致伤害因素(如坑、井、洞、升降口、排液沟、排放管、液体贮池、熔融物、转动机械等)亦视为高处作业。2.高处作业前，必须办理高处作业安全作业证，采取可靠的安全措施，指定专人负责，专人监护，并严格履行审批手续。3.高处作业人员必须经体检合格，凡有高处禁忌症的人员不得从事高处作业。4.高处作业人员必须系好安全带，戴好安全帽，随身携带的工具、零件、材料等必须装入工具袋。5.高处作业一般不应交叉作业，特殊情况下，须采取可靠的隔离防范措施。6.高处作业人员,要距离普通电线一米以上，普通高压线二点五米以上，并要防止运送导体材料触碰电线。7.高处作业必须
5、从指定路线上下。8.建筑登高架设工（架子工）必须经过特殊工种专业技术培训，考试合格取证后，方可允许独立作业。9.在设备内的高处作业或高处的动火作业，在办理高处安全作业证的同时，必须办理相应的安全作业票证。10.高处安全作业证只能在审批时间范围内使用有效。一级高处作业有效期为二十天，二级高处作业为十五天，三级高处作业为十天，特级高处作业为五天。附：高处作业分级与审批权限级 别 高 度 审 批 权 限一级 25 米 车间主任或车间安技员二级 5 米以上至 15 米 厂（分公司）领导或安技员三级 15 米以上至 30 米 环保安全部特级(特殊) 30 米以上 公司总工程师或生产副总经理注：凡本证签字人员负责对作业过程安全作业条件进行确认。
