盲板抽堵安全作业证申请单位 申请人 作业证编号盲板 实施时间 作业人 监护人设备管道名称 介质 温度 压力材质 规格 编号 堵 抽 堵 抽 堵 抽生产单位作业指挥 作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号：编制人： 年 月 日序号 安 全 措 施 确认人1 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压2 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具3 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具4 易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业5 在强腐蚀介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施6 介质湿度较高，可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施7 同一管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业8其他安全措施：编制人：实施安全教育人 接受安全教育人施工单位项目负责人意见：签字： 年 月 日 时 分加油站安全员意见：签字： 年 月 日 时 分加油站站长意见：签字： 年 月 日 时 分完成情况确认：签字： 年 月 日 时 分
