1、病史采集模板 deng 问号？根据主诉及相关鉴别问诊：1、xx 症状的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情绪、劳累等）？2 分2、 xx 症状特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间、加重与缓解的因素）？3 分3、伴随症状（其他 23 种症状）？2 分4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态？ 1 分(主要症状特点,性质,程度,部位,发作时间(2 分)次要症状特点,性质,程度,部位,发作时间(2 分)诊疗经过：现病史1、 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）？1 分2、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）？1 分1、 药
2、物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史(男性询问烟酒史 )？1 分既往史2、 相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）？2 分想好了再写，不要过后再乱加根据主诉及相关鉴别问诊：1、xx 症状的病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）2 分2、 xx 症状特点（程度、类型、性状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）3 分3、伴随症状（其他 23 种症状）2 分4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态 1 分诊疗经过：现病史1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）1 分2、治疗用药
3、情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）1 分1、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分既往史 2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）2 分现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因2、症状特点3、伴随症状4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）2、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史1、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，
4、有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）发热现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：有无受凉、创伤、劳累、感染、不良饮食、药物？2、症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？升高和变化的情况3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？咳 嗽 、 咽 喉 肿 痛 、 头 痛 出 汗 、 全 身 乏 力 、 食 欲 减 退 、 恶 心 呕 吐 等 ?4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化诊疗经过1、 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？如血常规，尿常规、细菌学检查等？2
5、、 治疗用药情况，疗效如何？如抗生素等既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史（男性询问吸烟史）2、相关病史 有无类似发作，有无糖尿病、结核病史，有无服用免疫抑制药物史、有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）既往有无耳鼻喉科相关病史?及手术史等？ 头痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：高血压、脑外伤、感染、药物 、不良饮食、情绪、劳累2、症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、抽搐、视力障碍、感觉运动异常4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重
6、、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）3、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史2、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史2、相关病史 有无类似发作 ，有无高血压、颅脑外伤、有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）胸痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因 情绪激动、外伤、劳累、高血压、感染、有无误吸等？2、症状特点：发作急缓程度？胸痛部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解的因素和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、血压下降或休克表现、心率变化等
7、？4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？如心电图、血气分析、血常规、尿常规、肝肾功能检查等4、 治疗用药情况，疗效如何？口服硝酸甘油能否缓解？既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史2、相关病史 有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、冠心病心脏病、结核病史、慢性呼吸系统疾病、烟酒嗜好？腹痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因 饮食、受寒、外伤、手术、2、症状特点：发作急缓程度？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？03、伴随症状：
8、有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？（有无月经来潮？）有无寒战发热？休克？4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？如血常规、尿常规、腹部 B 超或 CT、肝肾功能及生化检查等2、治疗用药情况，疗效如何？包括抗生素、解痉药物、质子泵抑制剂、生长抑素等既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史、有无烟酒嗜好2、相关病史 既往 有无类似发作，有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无消化性溃疡史、肝炎史、糖尿病史、肿瘤史、胆道和胰腺疾病史、不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、（女性有无妇
9、科病史）？+腰背痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因 外伤、劳累、情绪、饮食、手术2、症状特点 疼痛的性质、缓急、部位、和体位变动的关系、加重或缓解的因素、3、伴随症状 有无脊柱畸形、活动受限、有无尿频尿急、长期低热、反酸上腹胀痛等4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？包括血常规、尿常规、腰部 X 线、CT、肝肾功能和生化检查等2、 治疗用药情况，疗效如何？ 是否局部理疗，疗效如何 既往史1、药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史2、相关病史 有无类似发作，有无腰部外伤史，有无遗传性疾病家族史（必要时女性病人应询问月经史）
10、有无结核病史、风湿病史、腹腔盆腔脏器病史、有无肿瘤史等关节痛现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因 劳累、外伤、药物、感染、受凉、精神、饮食2、症状特点：疼痛的性质、缓急、加重缓解的因素、出现的时间、和天气及活动的关系（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）3、伴随症状：有无发热、局部有无红肿、有无皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？有无咽痛晨僵贫血、4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？包括血常规、尿常规、肝肾功能和生化检查、膝关节 x 线平片2、 治疗用药情况，疗效如何？如有无服用 非甾类解热镇痛药、激素、抗
11、生素？治疗是否有效？既往史2、 药物过敏史、有无关节手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？水肿现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：药物，饮食，外伤，肾源性，血源性等？，2、症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、
12、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）5、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史3、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？呼吸困难现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：外伤，药物，精神，饮食，异物阻塞气道，劳累，肺部疾病，心源性因素等？2、症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸
13、气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？） 、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？有无发绀、面色苍白、头痛头晕等？-4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等？诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）6、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史3、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史？1 分2、 相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作 ，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）高血压、
14、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？咳嗽与咳痰现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？有无劳累，外伤，药物刺激，受凉等？2、症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？加重缓解的因素？等3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）7、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗
15、药物，方法，用量，疗效）既往史4、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？) ?- r+ L1 : x9 F9 z. _咯血现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病、药物、食物、精神、外伤、劳累等因素？2、症状特点：咯血的性质，程度，缓急（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？发病时间，加重缓解的因素，持续的时间等？3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、胸闷，
16、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？有无心悸，水肿等？ i24、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等？诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）8、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史5、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等？1 分2、 相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作， （有无 xx 病史，有无 xx 家族史） （必要时女性病人应询问月经史）有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？恶心与呕吐（头胸腹）现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因
17、：有无不良饮食，药物，外伤，消化道疾病，劳累，饮酒等？2、症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等？诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何等？（医院的检查项目） ，9、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效等）既往史6、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶
18、游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）呕血现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药，外伤，劳累，精神刺激等？2、症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状，加重缓解的因素，与体位饮食等的关系？E3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响
19、？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等？诊疗经过1、 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）2、治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史2、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等？1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作 ，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？便血
20、现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因2、症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。d3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）10、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量
21、，疗效）既往史3、 药物过敏史、胃肠手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？腹泻现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因2、症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重） 、恶心呕吐、腹胀及脱水症状？4、一
22、般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）11、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史4、 药物过敏史、胃肠手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？黄疸现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因2、症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓
23、茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）12、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史5、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病？ 2 z
24、9 N消瘦卫现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）3、伴随症状：是否伴发热（低热） 、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？ bbs.h4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）13、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史6、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似
25、发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？过去有无服用减肥药？心悸现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展性况？与体力活动关系？3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血？4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）14、 治疗用药情
26、况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史7、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？惊厥现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）2、症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？卫3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？+ b4、一般情况：饮
27、食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）15、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史8、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病. o3 $ J0 H& V! G1 Z! G9 F2、症状特点：发病
28、急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？3 、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）3. 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史9、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人
29、应询问月经史）有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？有无烟酒嗜好？少尿现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性2、症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？是否伴有血尿？泡沫？脓性尿？3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？$ y%4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）4. 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史10、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx
30、 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？多尿现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿、糖尿病、精神、药物、是否饮水过多等因素？2、症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？+ L93、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？ :4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等？诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）5. 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史11、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等？1 分3、 相关
31、病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？近期有无服用利尿剂？血尿现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：外伤、药物、肾的相关疾病等因素？2、症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？尿量？血尿时间等？3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？水肿？少尿？等4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等？诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）4、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史12
32、、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因：失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。 2、症状特点：起病缓急，进展速度？病程？血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。 3、伴随症状：是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状？ 4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪
33、些检查、结果如何？（医院的检查项目）5、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史13、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史等？1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）既往有无出血史贫血史和外伤史？有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史？有无急性感染和传染病史？有无糖尿史？有无输血史和特殊用药史？ 现病史主诉及相关鉴别问诊1、病因诱因2、症状特点3、伴随症状4、一般情况：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态诊疗经过1、是否到其他医院就诊过，做过哪些检查、结果如何？（医院的检查项目）6
34、、 治疗用药情况，疗效如何？（具体治疗药物，方法，用量，疗效）既往史14、 药物过敏史、手术史、传染病接触史、冶游史1 分2、相关病史（本系统相关疾病和并发症） 有无类似发作，有无 xx 病史，有无 xx 家族史（必要时女性病人应询问月经史）病史采集：一、发热：、病因诱因：有无受凉、创伤？、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化？、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？、相关病史
35、：、药物过敏史、手术史二、头痛：、病因诱因：、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？、伴随症状：是否伴发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？、相关关病史：、药物过敏史、手术史三、胸痛：、病因诱因：、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）？程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）？和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？、伴随症状：有无发热、咳嗽、
36、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和和治疗？口服硝酸甘油能否缓解？、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？、药物过敏史、手术史四、腹痛、病因诱因：、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）？和进食关系？和体位关系？、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？；皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化及月经情况、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过
37、哪些检查和治疗？治疗是否有效？、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？、药物过敏史、手术史四、关节痛、病因诱因：、主要症状特点：起病急缓？病程（演变）？性质（是否游走性？有无红肿痛热、关节畸形？）程度？和天气、活动关系？、伴随症状：是否有发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇疼药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？、相关病史：既往有无类似发作史？关节外伤史、关节病史、结核史、风湿史？疑有传染
38、病的应了解流行病史？、药物过敏史、有无关节手术史？五、水肿：、病因诱因：、主要症状特点：水肿部位？发生快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性、非凹陷性）？有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期关系？、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？、药物过敏史、手术史：六、呼吸困难：、病因诱
39、因：、主要症状特征：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难）？缓解因素？和体位、时间的关系？、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰液性状） 、咯血（咯血量及血的性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？、药物过敏史及其它过敏史：七、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转
40、换酶剂？2、主要症状特征：咳嗽性质（干性？湿性）？程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史八、咯血1 、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特征：咯血的性质（咳出还是呕出？）？咯血的量？
41、血液的颜色和性状？3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史:既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？、有无药物过敏史？九、恶心与呕吐、病因诱因：、主要症状特征：恶心和呕吐的病程？发病急缓（持续性？间歇性？）？呕吐程度？呕吐的频率？呕吐物的量？呕吐与进餐的关系？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发喷射状呕吐？）？呕吐物的性状、颜色、气味
42、？、伴随症状：有无腹泻、腹涨、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况？、诊疗经过：发病以来是否到过医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？、相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？未次月经是否正常（注意早孕）？、有服药史及药物过敏史？十、呕血、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药、主要症状特征：呕血的病程（初发？复发？） 、首发时间、发作次数、持续时间？呕血量？性状？颜色？、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、返酸？有无皮肤巩膜黄染？
