1、1,腹膜透析的原理和应用,乌海市人民医院肾内科,2,Peritoneal dialysis，PD 透析膜：腹膜 原理： 弥散和对流 过程：清除血中代谢废物和潴留水，补充必要物质到血中 结果：清毒、脱水、纠酸及平衡电解质,什么是腹膜透析,3,腹膜透析的发展历史及现状,1923年德国Ganter首次将腹透用于人体治疗 1968年Tenckhoff发明了Tenckhoff管 80年代末、90年代：O型及Y型连接管路产生 我国于60年代开展PD，70年代开展CAPD,4,全球腹透患者的流行病学资料（2007）,30,34,41,37,59,200,28,35,622,39,320,43,458,48,
2、020,53,240,45,0,20,40,60,80,100,墨西哥,香港,北美,欧洲,中国,5,2001-2002,Penetration rate %,亚洲地区PD病人的情况,6,全球腹透病人增长,7,腹膜透析的特点,与血液透析相比： 持续性溶质交换和超滤 更利于中分子毒素清除 传染性疾病交叉感染危险性低 可由患者及家属自行完成，无需频繁往返医院 无需特殊医疗器械，降低医疗费用,8,腹膜 连续的单层间皮细胞组成的浆膜,脏层 被覆于脏器表面 占腹膜总面积的80 由肠系膜动脉和门静 脉供血,壁层 被覆于腹壁、盆壁 膈下 占腹膜总面积的20 由腹壁动静脉供血,脏、壁两层所夹的间隙称为腹膜腔,原
3、理,9,10,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的成份,渗透剂,缓冲剂,电解质,葡萄糖,乳酸盐,钠 钙 镁 氯,11,12,腹膜透析的基本构架 腹膜透析管,13,14,腹膜透析的基本构架 工作人员,腹膜透析中心主管,医生,护士,营养师,护士长,管理护士,操作护士,科研护士,科研人员,外部信息与沟通,15,腹膜透析的原理和应用,腹膜透析的基本构架 腹膜透析的基本原理 腹膜透析的基本方式 腹膜透析的合并症 腹膜透析的选择 腹膜透析的适应症 腹膜透析的禁忌症,16,腹膜透析的原理 腹膜的结构,17,腹膜透析的原理 腹膜的结构,18,腹膜透析的原理 腹膜的结构,超微孔 r0.8nm 5%,小孔 R4.06.
4、0nm 95%,大孔 R20.0nm 0.1%,19,清除毒素的方式,弥散作用 超滤作用 腹腔淋巴管的作用,20,毒素清除的主要机制 溶质从浓度高一测向浓 度低一侧的跨膜转运 跨膜转运速度浓度梯度分子量大小腹膜面积 D/P值 透析液/血浆浓度比,血 液,腹膜,腹 透 液,腹膜透析基本原理弥散,21,腹膜透析的原理 弥散,22,腹膜透析的原理 弥散,23,腹膜透析的原理 弥散,24,腹膜透析的原理 弥散,25,腹膜透析的原理 弥散,浓度梯度差,分子量,保留时间,透析液流速,弥散功能,26,增加弥散转运的方法,27,腹膜透析基本原理超滤,水分清除的主要机制 透析液和血液的渗透压梯度 透析液内的渗透
5、剂葡萄糖浓度1.5%2.5%4.25%,28,腹膜透析的原理 超滤,29,腹膜透析的原理 超滤,30,腹膜透析的原理 超滤,31,腹膜透析的原理 超滤,32,腹膜透析的原理 超滤,渗透剂浓度,保留时间,透析液剂量,腹膜效能,超滤功能,腹腔重吸收,对流功能,33,增加腹透净超滤的方法,34,腹腔淋巴管的作用,腹腔中淋巴吸收对长透析周期(例如CAPD)的失超滤和溶质清除率下降有重要作用。红细胞、蛋白质及液体能直接从膈下腹膜淋巴小孔进入横膈淋巴管。,35,36,腹透方式,间歇性腹膜透析(IPD) 持续性不卧床腹膜透析（CAPD） 自动腹膜透析 (APD)持续性环式腹膜透析（CCPD）夜间间歇腹膜透析
6、（NIPD）潮式腹膜透析（TPD）,37,腹膜透析的基本方式 持续性不卧床腹膜透析CAPD,CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis,38,腹膜透析的基本方式 DAPD,DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis,39,腹膜透析的基本方式 持续性环式腹膜透析CCPD,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,40,腹膜透析的基本方式 夜间间歇腹膜透析NIPD,CCPD Continue Cyclic Peritoneal Dialysis,41,腹膜透析的基本方式 IPD
7、,IPD Intermittent Peritoneal Dialysis,42,腹膜透析的处方 处方的内容,透析量,透析液浓度,保留时间,透析方式,透析处方,透析液种类,43,腹膜透析的处方 透析液的种类,PD-2,PD-4,氨基酸,葡聚糖,44,腹膜透析的处方 透析剂量 透析时间,45,腹膜透析的处方 透析液浓度 透析时间,46,腹膜透析的处方 初始处方的确定,透析量,体表面积,残余肾功能,腹膜溶质转运功能,47,腹膜透析的处方 腹膜平衡试验,48,腹膜透析的处方 腹膜平衡试验,清除,超滤,透析方式,低平均转运,低转运,高平均转运,高转运,CAPD CCPD 高容量PD,高容量PD HD,
8、CAPD CCPD,DAPD,?,高容量PD CAPD9L/day CCPD10L/day,49,问题1：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？,尿素氮,饮食,透析,残余肾,尿素氮,残余肾,饮食,透析,50,透析,问题1：我做了怎么长时间的腹膜透析，为什么肌酐和尿素氮还是降不下来？,尿素氮,残余肾,饮食,尿素氮,饮食,透析,残余肾,51,腹膜透析的处方 透析剂量,蛋白质摄入量,透析剂量,52,问题2：我的经济上有困难，我是否可以每天少做一次透析？,4bag,5bag,3bag,2bag,1bag,53,腹膜透析的处方 处方的决定因素,水负荷状况,营养状况,钙磷代谢状况,心
9、血管系统稳定性,血糖状况,54,腹膜透析的处方 处方的实施,评估处方,修订处方,实施处方,55,腹膜透析的处方 疗效评定,实验室指标 血清尿素氮 / 肌酐 血清电解质 / 碳酸氢根 血红蛋白 / 血球压积,透析充分性指标 Kt/V CCr,临床表现 尿毒症症状的解除 血压稳定 良好的水电解质酸碱平衡 贫血的纠正 神经系统功能稳定,56,腹膜透析病人的死亡原因,57,腹膜透析的处方 疗效评估,营养不良 M 炎症状态 I 动脉粥样硬化 A,糖代谢和脂肪代谢紊乱 硬化性腹膜炎 钙磷代谢紊乱和肾性骨病 ,残余肾功能 & 水平衡,58,水平衡,59,腹膜透析的处方 疗效评估,营养不良 M 炎症状态 I
10、动脉粥样硬化 A,糖代谢和脂肪代谢紊乱 硬化性腹膜炎 钙磷代谢紊乱和肾性骨病 ,残余肾功能 & 水平衡,60,MIA,维持腹膜透析病人MIA综合征的发生率 19.3%,61,MIA,退出或死亡,炎症状态,营养不良,心功能衰竭,62,腹膜透析的合并症,腹膜透析管相关合并症 腹膜透析管移位 腹膜透析液引流障碍 腹腔内压增高相关合并症,63,腹膜透析的合并症,感染性合并症 腹膜炎 隧道炎 外口炎 感染性合并症 腹膜透析管相关性腹腔感染 非腹膜透析管相关性腹腔感染,64,腹膜透析的合并症,非感染性合并症和伴随疾病 水平衡紊乱 心血管系统疾病 炎症和感染 营养不良 钾代谢异常 钙磷代谢异常 糖代谢异常和
11、脂代谢异常 腹膜生理结构的变化,65,残余肾功能减退,透析过程的延续,DPI低 DEI低,新的稳态,残余肾功能良好,DPI高,透析充分,营养状况良好,开始腹膜透析治疗,死亡,炎症反应,心血管系统疾病,高分解状态,感染 肿瘤 创伤等,营养不良,容量负荷增加,66,终末期肾病的一体化治疗,67,腹膜透析的选择 生存率,Fenton SS, et al. Am J Kidney Dis. 1997 Sep;30(3):334-42,Time (Month),3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,8,0,9,0,0,6,1,2,1,8,2,4,3,0,3,6,4,2,4,8,5,4,100,CAPD
12、,HD,Cumm Survival (%),68,透析方式的选择,选择适当的肾脏替代治疗,回归社会的能力 良好的生活质量,生存率,透前教育和指导,69,腹膜透析的选择 腹膜透析的优点,可在任何清洁的地方进行透析，便于出行 透析时间灵活、自由程度高、无需每周数次往返于医院、生活自主性高 较血透的饮食限制小 操作简单方便、不需机器、无须穿刺 费用较血液透析低 治疗为连续性，更接近生理过程，心血管系统改变小 更有利于残存肾功能保护 对血压的控制、贫血的改善较血透优越 移植后肾功能恢复快,70,腹膜透析的选择 腹膜透析的缺点,每天需要进行换液3-4次 许多医院治疗经验有限 腹腔内长期有液体，使腹部显得
13、臃肿 换液过程须绝对无菌 操作不注意易招致腹腔感染 需要一定空间保存腹透液等透析用品,71,腹膜透析的适应症 慢性透析适应症,银屑病,腹腔营养,腹腔给氧,慢性充血性心力衰竭,肝功能衰竭,慢性肾功能衰竭,72,腹膜透析的适应症 急性透析适应症,急性肾功能衰竭 方法简便，可以快速开始治疗 对血液动力学影响较小，可以避免失衡综合征的发生 可以避免肝素化的问题 可以有效的控制水电解质酸碱平衡,高分解状态,大剂量腹膜透析,73,腹膜透析的适应症 急性透析适应症,急性药物和毒物中毒,水电解质酸碱平衡紊乱,高钾血症,高钙血症,代谢性酸中毒,水中毒,高钠血症,高尿酸血症,急性胰腺炎,低温或高温,腹腔内给药,74,腹膜透析的禁忌症 绝对禁忌症,腹腔的完整性丧失,有效腹膜面积严重下降,腹膜的广泛粘连 / 纤维化 / 缺失,不能修补的腹腔缺损，特别是横膈缺损,腹腔外科引流管,COPD合并严重的呼吸功能衰竭,75,腹膜透析的禁忌症 相对禁忌症,新近腹部手术,全身性血管疾患,蛋白质 热量摄入障碍,晚期妊娠 / 腹腔内巨大肿瘤,限局性腹膜炎,76,腹膜透析的禁忌症 特殊问题,多囊肾,肥胖 / 超大体重,疝气 / 盆腔脏器脱垂,失明 / 躯体残疾 / 智力障碍,77,KEEP IN TOUCH WITH YOUR PATIENTS,谢谢大家,
