1、腹膜透析并发腹膜炎临床路径(2011 年版)一、腹膜透析并发腹膜炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎(ICD10:T82.7) 。(二)诊断依据。根据血液净化标准操作规程 、 腹膜透析标准操作规程 (中华医学会肾脏病学分会编著) 。1.透出液浑浊伴或不伴腹痛;2.透出液常规 WBC100/L; 中性粒细胞50%;3.透出液病原微生物培养阳性。上述三条中符合两条可确诊。(三)治疗方案的选择。根据血液净化标准操作规程 、 腹膜透析标准操作规程 (中华医学会肾脏病学分会编著) 。1.早期诊断一旦出现腹透液混浊,无论有无腹痛,应怀疑腹膜炎。及时留取第一袋浑浊透出液送检,包
2、括细胞计数和分类、革兰染色和病原学培养+药敏。2.一旦考虑为腹膜透析相关性腹膜炎,留取标本后即应开始经验性抗感染治疗。如腹水浑浊明显或疼痛剧烈,可使用数袋 1.5%葡萄糖浓度腹透液冲洗腹腔。3.初始治疗可经验用药,一旦明确病原菌应根据药物敏感试验结果选用抗菌素。应联合使用抗菌素,选用覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌素,如第一代头孢菌素或第三代头孢菌素等抗生素加入腹腔。若对头孢类抗菌素过敏,建议用氨基糖甙类或万古霉素加入腹腔。尽量选用对残余肾功能影响小的药物。一般病原菌抗菌素疗程 2周左右,金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等为 3 周。4.腹水感染时,为避免纤维蛋白凝块形成,可在腹透液中加入
3、适量肝素。5.腹膜炎时,超滤功能下降,可更改腹透液葡萄糖浓度,缩短存腹时间,夜间干腹等措施保证超滤量,避免容量负荷。6.一旦诊断为真菌性腹膜炎,则应拔除导管,使用抗真菌药物。7.结核性腹膜炎一般采取四联疗法,局部和全身用药相结合,无效者拔除导管并继续抗结核治疗。(四)标准住院日为 37天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合 ICD10:T82.7 腹膜透析并发腹膜炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断时,但住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、粪常规;(2)肝肾功能、电解质、酸碱平
4、衡、血糖、CRP、ESR及 iPTH;(3)透出液常规、病原微生物涂片、培养及药物敏感试验;(4)腹部超声、胸片、心电图。2.根据患者情况可选择的检查项目:(1)血培养、CA125、凝血功能及纤溶指标;(2)超声心动图等。(七)治疗方案与药物选择。1.纠正原发病因和可逆因素,预防再次感染。2.根据病情,积极纠正水、电解质、酸碱紊乱。3.必要时血液透析治疗。(八)出院标准。1.腹膜炎症状缓解,腹透液常规白细胞100/L,多核细胞50%。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。(九)变异及原因分析。1.新出现其他系统合并症,需要住院治疗。2.出现治疗相关的并发症,需要住院处理。二、腹膜透析腹膜炎
5、临床路径表单适用对象:第一诊断为腹膜透析并发腹膜炎(ICD-10:T82.7)患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:3 7天时间 住院第 1天 住院第 25天 住院第 67天(出院日)主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 完善入院检查 及时处理各种临床危重情况(如严重水、电解质、酸碱失衡,高血压等) 上级医师查房,根据初步的检查结果制订下一步诊疗方案 观 察 病 情 变 化 , 及 时 与 患 方 沟 通 根据情况调整基础用药 签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书 完成出院记录、出院证明书、出院病历等 向患者交
6、代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱: 肾脏病护理常规 一级护理 低盐饮食 记出入量 监测血压 既往基础用药 抗菌药物临时医嘱: 血常规、尿常规、粪常规 透出液常规、生化、细菌涂片及培养+药敏 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、CRP、ESR B 超、胸片、心电图 超声心动图 长期医嘱: 患者既往基础用药 酌情使用降压、利尿药 抗菌药物 对症支持治疗(维持内环境稳定、保护肾功能、改善贫血、降低血脂等)临时医嘱: 腹透液常规 监测电解质 其他特殊医嘱出院医嘱: 预约门诊 出院医嘱 出院带药 随访化验单主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 预防腹膜透析并发腹膜炎的健康宣教 指导患者办理出院手续病情变异记录 无 有,原因:1.2. 无 有,原因:1.2. 无 有,原因:1.2.护士签名医师签名