1、腹膜透析什么是腹膜透析腹膜透析简称腹透,是将配置好的透析液以腹膜作为半透膜注入腹腔,利用腹膜弥散和超滤作用将体内蓄积的代谢废物排出以维持水、电解质和酸碱平衡的疗法。腹膜透析的适应症(1)急性肾功能衰竭：在确立 ARF 诊断 23 天内，出现下列情况之一时，应予透析：有明显尿毒症症状，如恶心、呕吐、神经精神症状；有明显的水钠潴留表现或心力衰竭迹象；血尿素氮28.6mmol/L(80mg/dl)，血肌酐530.4mmol/L(6mg/dl)；严重的电解质紊乱，如血钾6.5mmol/L。 (2)慢性肾功能衰竭：尿毒症：当 Ccr10mL/min并伴有下列情况之一者：a.明显的尿毒症症状( 如恶心、呕
2、吐)；b. 明显的水钠潴留(高度浮肿、高血容量性心力衰竭或高血压)； c.严重的电解质紊乱( 如血钾6 5mmol/L)；d.严重的代谢性酸中毒(CO 2 -CP6.74mmol/L)。肾移植前后。 几种特殊情况的CRF：a.糖尿病肾病；b. 儿童患者；c.老年患者。 (3)急性药物和毒物中毒：腹膜透析能清除具有下列性质的药物和毒物：可透析性：分子量小于5000 道尔顿； 以非结合形式存在于血液中。腹透与血透和血液灌流相比，治疗中毒的作用较弱，在无上述两种设备时，可试用。 (4)其他：水电解质紊乱、酸碱平衡失调、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进、肝性昏迷、牛皮癣等。腹膜透析的禁忌症无绝对禁忌症，但不
3、宜在下述情况下透析：广泛腹膜粘连、腹腔内脏外伤、近期腹部大手术、结肠造瘘或粪瘘、腹壁广泛感染或蜂窝组织炎、腹腔内有弥漫性恶性肿瘤或病变不明者。膈疝、严重肺部病变伴呼吸困难者。妊娠。腹膜透析的原理腹膜是一种具有半渗透性的生物膜。参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和微血管。它们的基膜通透性很强。大分子物质能从毛细血管和微血管逸出，而不能从外面进入血内。腹膜透析时腹膜血管和透析液之间可透过物质，依浓度梯度从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，而水分则按渗透梯度从渗透浓度低的一侧流向渗透浓度高的一侧，间歇不断地更换透析液可使代谢废物及时地清除，血中缺乏的物质得以补充，并达到纠正水、电解质、酸碱失调的目的。浓
4、度差越大则弥散速度越快。腹膜对某物质廓清的速度与腹膜两侧物质浓度梯度及分子量大小有关。分子量越小，越易被清除，次序为水、尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等。调整葡萄糖浓度可增减透析液的渗透压，使用高渗透析液可增加超滤作用。腹膜透析的优点1 居住地无血透机的患者可、选择腹透；2 经济困难可选腹透。相对肾移植、血透而言，腹透是最便宜的一种；3、糖尿病或有心脏病患者最适合腹透，有利于保护心功能；4、不用去医院，不影响工作、学习和旅游；5、有利于维护残余肾功能，有利于维护血色素和血压，从而减少促红素和降压药的使用量；6、不但清除体内小分子毒素好，而且清除中分子、大分子毒素也是其它透析所无法比拟的，所以
5、并发症少。影响透析效果的因素成人腹膜面积为 2.2m2，较两侧肾小球毛细血管表面积 1.5m2 或一般工人肾透析面积大。且透析液的温度、容量、流速、接触面积、停留时间、附加剂、腹膜本身的病变等，均可影响透析效能。一般透析液温度保持在 37，停留时间需根据不同病例体内聚积溶质的种类和程度而调整。一般主张留置 1 小时为宜。病情平稳，可留置 90120 分钟。腹膜透析的注意事项（1）透析前房间以紫外线照射 30 分钟，每日 2 次；用 1：100 的 84 液擦拭病人的床、桌等用物、及墙壁、地面；还应注意房间通风换气。 （2）配制透析液及透析操作时必须严格执行无菌操作技术。 （3）透析过程中密切观
6、察透出液的颜色和澄清度，定期送检做细菌培养及药物敏感试验。 （4）观察病人体温变化，腹部有无压痛，如已有感染，按医嘱予抗生素治疗。 （5）有腹痛的病人可适当调整透析管的位置，透析液的温度、流速和酸碱度。腹胀者可能由于肠蠕动减少所致，可热敷或轻轻按摩腹部；鼓励病人多食富含纤维素的食品，必要时予以新斯的明等药缓解症状。（6）做好保护性隔离，住单间，严格陪伴、探视制度，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子。 （7）做好监测工作。每日应测体重、脉搏、中心静脉压，准确记录 24 小时出入量，危重病人做好护理记录，还应详细记录透析液每一次进出腹腔的时间、液量、停留时间、定期送引流液做各种电解质及糖的检查，
7、透析过程中观察有无脱水或水潴留、高钠、高糖、低钾、高钾等并发症状，及时通知医师及时调整。 （8）饮食：补充高生物效价的蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等高热量饮食，每日摄入热量应大于 35kcal/kg 体重。应避免高磷饮食，对于体重迅速增加、浮肿或高血压者，需限制水和钠的摄入。 （9）加强基础护理：做好晨晚间护理及口腔、皮肤护理，对不能自理及活动不便的患者定时翻身，以防褥疮及不必要的感染。 （10）透析管的护理：每日透析前，需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒，盖以敷料。并保持其清洁、干燥、如有潮湿，立即更换。平时应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等，若有上述情况应做相应处理。患者如需淋浴
8、，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干，再用络合碘消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎。 腹膜透析法选择 1 紧急腹膜透析。短期内作整日持续性透析。多作为急性肾功能衰竭及急性药物中毒的抢救措施。2 间歇腹膜透析。每周透析 5 7 日，每日用透析液 600010000ml，分 48 次输入腹腔内，每次留置 12 小时，每日透析 1012 小时。用于慢性肾功能衰竭伴明显体液潴留者。3 不卧床持续腹膜透析（CAPD） 。每周透析 57 日，每日透析 45 次，每次用透析液15002000ml，输入腹腔，每 3 4 小时更换 1 次，夜间 1 次可留置腹腔内 1012 小时
9、。患者在透析时不需卧床，病人可自由活动。4 持续循环腹膜透析（CCPD） 。系采用计算机程序控制的自动循环腹膜透析机。患者在夜间睡眠时，腹腔内留置的腹膜透析管端与自动循环腹膜透析机连接，用 68 升透析液持续透析 910 小时，清晨在腹腔内存留 2 升透析液，脱离机器，整个白天（1014 小时）不更换透析液，白天患者可自由活动。腹膜透析的并发症及处理1腹膜炎 腹膜炎为腹膜透析最重要的并发症，以细菌性腹膜炎多见。感染细菌可来自伤口、手术操作时及透析液污染。如有腹痛、发热、透析液色泽变浊和白细胞数增至 100/mm3 透析液内细菌检查阳性（应注意厌氧菌感染）时，可明确诊断。腹膜炎可引起蛋白严重丧失
10、，腹膜粘连、增厚，导致腹膜透析失效，导管堵塞，甚至危及生命。发生腹膜炎时应选用合适的抗生素，如革兰氏阳性球菌可用甲氧苯青霉素（透析液内浓度 100mg/L)或头孢菌素（透析液内浓度 50mg/L；革兰阴性杆菌宜用庆大霉素（透析液内浓度 8mg/L）或妥布霉素（透析液内浓度为 8mg/L）并增加透析次数。一般经数日至 1 周可得到控制。若处理无效，病情日趋严重或有腹腔霉菌感染者，则应考虑拔除透析管，改用其它透析疗法。此外，透析液配方不当或葡萄糖浓度过高亦可引起腹痛，透析液中白细胞数增加，蛋白质增多，色泽变浊，酷似腹膜炎（化学性腹膜炎）但透出液细菌检查阴性，可资鉴别。2腹痛 腹膜透析高渗性透析液、
11、透析液温度过低或过高、腹腔注入液量过多或进入空气过多、透析液 PH 不当、腹腔感染、导管移位刺激等均可引起腹痛。在处理上应去除原因，并可在透析液中加入 12普鲁卡因 310ml，无效时酌减透析次数。 3透析管引流不畅 腹膜透析中透析管引流不畅原因有导管移位或扭曲，被纤维蛋白、血块或大网膜脂肪阻塞，肠腔或腹腔气体过多，透析后肠粘连，透析管端的小孔有部分露在腹腔内液体表面上，虹吸作用消失（虹吸现象是原于连通器两侧液面所受大气压强相等来实现的,当连通器两侧液面不等高时大气压强是不相等的,那么在大气压强的作用下,液体将从一侧流向另一侧,直到两侧液面大气压强相等为止.）。可采用变换体位或取半卧位式，按摩
12、腹部，或用盐水、肝素或尿激酶溶液注入透析管内，并留置 3060 分钟；腹胀明显者可给小剂量新斯的明；腹腔内多注入 500ml 透析液，再取半卧位，以便恢复虹吸作用。如无效，可在严格消毒下，送入硬质透析管内芯，疏通透析管；无法复通者，应重新植入透析管。4、水过多或肺水肿：腹膜透析早期因患者有明显的氮质血症，如连续用高浓度葡萄糖透析液脱水，此时血浆渗透压往往高于透析液渗透压，一旦改为常规透析液，可招致水潴留，甚至有发生肺水肿的危险。出口处护理在透析治疗的不同阶段进行出口处的护理的方法是不一样的（一） 早期出口处护理（小于 6 周）的基本原则：1. 只能由专业医师，腹透护士或接受了专业培训的人员进行
13、；2. 一般每周换药一次。操作过程必须严格遵守无菌原则。3. 注意不要让清洁剂流进出口处和隧道里，否则的话会损伤细胞，延长切开的愈合时间。4. 一定要坚持使用无菌敷料覆盖出口处。5. 导管要用胶布固定好，避免牵拉损伤。6. 术后两周不要洗澡，之后可以在洗澡袋的保护下淋浴，不能盆浴，不能让出口处浸泡在水里。7. 如果伤口出现渗液，损伤，感染或出血，一定要报告医生或腹透护士，及时处理。（二） 长期出口处护理（大于 6 周）的基本原则：1 正常情况下，每天或隔天沐浴换药一次。如果出现感染，换药应该更勤，至少每天换药一次。2 在医生的指导下选择清洁剂，注意清洗时不要让它流至出口处和流进隧道里。3 洗澡时只能淋浴不能盆浴，不能让出口处浸泡在水里。4 导管要用胶布固定好，避免牵拉损伤。固定时要顺着腹透管和连接短管的自然走势，不要扭曲，压折。5 如果出口处有痂皮，不能强行揭掉，可以用生理盐水软化后轻轻去掉。如何保存腹透液1. 存放在正常室温，干净，通风，干燥的地方，避免阳光直接照射。2. 尽可能将腹透液集中放置，并将有效期近的放置在最上面或前面，以便先行使用。3. 开封后的腹透液放置于原包装箱内，并及时处理用完的空纸箱。4. 8 袋装的腹透液堆放不应超过 5 层。腹膜透析的操作流程
