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类型脑梗塞后遗症临床路径.doc

  • 上传人:HR专家
  • 文档编号:5544167
  • 上传时间:2019-03-07
  • 格式:DOC
  • 页数:7
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    脑梗塞后遗症临床路径.doc
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    1、脑梗塞后遗症临床路径表单一、脑梗塞后遗症临床路径标准住院流程(一)适用对象单纯脑梗死无合并症或合并轻微无需特殊处理的合并症(二)诊断依据根据中国脑血管病防治指南1、曾有脑梗塞病史,遗留肢体偏瘫或者智能障碍,可近期加重。2、偏瘫、偏身感觉障碍、失语,共济失调等,部分可有头痛、头晕、呕吐、昏迷等全脑症状。3、头颅 CT 提示 MRI 提示有老年脑改变,或者多发性脑梗塞(陈旧性),腔隙性脑梗塞。(三)纳入标准1、符合诊断标准疾病分期:急性期:发病 2 周以内;恢复期:发病 2 周至 6 个月;后遗症期:发病 6 个月以上2、无意识障碍(四)排除标准1、不符合纳入标准2、有各种类型意识障碍3,进展型(

    2、五)治疗常规1、内科综合支持治疗,应特别注意血压调控2、抗血小板,调脂治疗3、改善脑循环4、神经保护治疗5、中药活血化瘀治疗6、康复治疗(六)住院后检查的项目。1.必需的检查项目:( 1 )血常规、尿液分析( 2 )肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能;( 3 )头颅CT、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目:心肌酶谱、双颈动脉加双椎动脉彩超。(七)选择用药。1.降压药物:收缩压大于180mmHg 或舒张压大于110mmHg 时,可选用依那普利、赖诺普利.氨氯地平.非洛地平缓释片等。2.抗血小板治疗:可选用阿司匹林、氯吡格雷等。3.调脂药物:如他汀类。4.中药治疗。(八)标准住院日

    3、:7-10 天(九)出院标准1、生命体征平稳2、肢体或语言功能稳定或改善(十)变异及原因分析1、有合并症,进展性,病情危重,不能出院2、住院期间病情加重,出现并发症,需要进一步诊治,导致住院时间延长和住院费用增加。3、辅助检查结果异常,需要复查,导致住院时间延长和住院费用增加。4、患者拒绝出院脑梗塞后遗症临床路径表患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7 天时间阶段住院第 1 天(住院日) 住院第 2 天 住院第 3 天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善病历 医患沟通,交待病情 检测并管理血压(必要时降压) 合理选择治疗

    4、方案及应用各类药物 主治医师查房,书写上级医师查房记录 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续康复治疗 主任医师查房,书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续康复治疗重要医嘱长期医嘱:内科护理常规 护理级别一级护理二级护理 饮食低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖指尖血糖*5 次指尖血糖*7 次测血压根据病情选择测血压 bid测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲降压药(酌情选择:):苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd氢氯噻嗪 12.5mg bid抗血小板药物阿司匹林 0.1 po

    5、 qd氯吡格雷 75mg po qd长期医嘱:内科护理常规 护理级别一级护理二级护理 饮食低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖指尖血糖*5 次指尖血糖*7 次测血压根据病情选择测血压 bid测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲降压药(酌情选择:):苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd氢氯噻嗪 12.5mg bid抗血小板药物阿司匹林 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd长期医嘱:内科护理常规 护理级别一级护理二级护理 饮食低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖指尖

    6、血糖*5 次指尖血糖*7 次测血压根据病情选择测血压 bid测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲降压药(酌情选择:):苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd氢氯噻嗪 12.5mg bid抗血小板药物阿司匹林 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd他汀类药:辛伐他汀钙 20mg qd 神经保护治疗(酌情选择:)吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱 1.0 ivtt qd 活血化瘀治疗(酌情选择 1-2种):NS250ml+银杏达莫 30ml ivtt qd NS250m

    7、l+长春西汀 30mg ivtt qd NS250ml+灯盏花素 50mg ivtt qdNS250ml+丹参 0.4g ivtt qd临时医嘱: 血细胞分析 尿液分析 大便常规 大便隐血 肝功能 A 肾功能 血糖 血脂分析 A 电解质心肌酶谱 凝血常规 糖化血红蛋白 血流变 心电图常规心电图床边心电图头颅 CT胸片胸部 CT颈部血管超他汀类药:辛伐他汀钙 20mg qd 神经保护治疗(酌情选择:)吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱 1.0 ivtt qd 活血化瘀治疗(酌情选择1-2 种):NS250ml+银杏达莫 30ml ivtt qd NS250ml+长春西

    8、汀 30mg ivtt qd NS250ml+灯盏花素 50mg ivtt qdNS250ml+丹参 0.4g ivtt qd他汀类药:辛伐他汀钙 20mg qd 神经保护治疗(酌情选择:)吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱 1.0 ivtt qd 活血化瘀治疗(酌情选择1-2 种):NS250ml+银杏达莫 30ml ivtt qd NS250ml+长春西汀 30mg ivtt qd NS250ml+灯盏花素 50mg ivtt qdNS250ml+丹参 0.4g ivtt qd主要护理工作 内科护理常规 住院诊查 健康咨询 入院告知 戴腕带 入院护理评估 卫生处

    9、置 一次性病人用品 内科护理常规 心电监护的监测 吸氧、监测生命体征及瞳孔意识变化,及时向医生反应病情变化 协助患者完善相关检查 静脉采血(当天或次晨空腹),留取大小便标本 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理(必要时) 疾病健康宣教 心理护理 心电监护的监测 吸氧、测量生命体征及瞳孔意识变化,及时向医生反应病情变化 协助患者行专科性检查如头颅CT/MRI 静脉采血(当天或次晨空腹),留取大小便标本 实施一级护理,并根据护理级别实施整体护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 遵医嘱正确用药,观察用药反应 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼

    10、指导 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 饮食与疾病相关知识指导 患者及家属心理护理(必要时) 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名时间 住院第 4 天 住院第 5-6 天 住院第 7 天主要诊疗工作 各级查房及病历书写 评估辅助检查结果 评价神经功能状态 继续康复治疗 通知患者及家属明日出院 向患者交代出院后注意事项,预约复诊日期 如果患者不能出院,在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍患者出院后注意事项,出院后治疗和家庭保健

    11、患者办理出院手续,出院重要医嘱长期医嘱:内科护理常规 护理级别一级护理二级护理 饮食低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖指尖血糖*5 次指尖血糖*7 次测血压根据病情选择测血压 bid测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲降压药(酌情选择:):苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd氢氯噻嗪 12.5mg bid抗血小板药物阿司匹林 0.1 po qd氯吡格雷 75mg po qd他汀类药:辛伐他汀钙 20mg qd 神经保护治疗(酌情选择:)吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250m

    12、l+胞磷胆碱 1.0 ivtt qd 活血化瘀治疗(酌情选择 1-2种):NS250ml+银杏达莫 30ml ivtt qd NS250ml+长春西汀 30mg 长期医嘱:内科护理常规 护理级别一级护理二级护理 饮食低盐低脂饮食低盐低脂糖尿病饮食 陪护 监测末梢血糖指尖血糖*5 次指尖血糖*7 次测血压根据病情选择测血压 bid测血压 qd 心电监护 病重 吸氧 鼻饲降压药(酌情选择:):苯磺酸氨氯地平 5mg qd非洛地平 5mg qd卡托普利 12.5mg bid赖诺普利 20mg qd缬沙坦 80mg qd氢氯噻嗪 12.5mg bid抗血小板药物阿司匹林 0.1 po qd氯吡格雷 7

    13、5mg po qd他汀类药:辛伐他汀钙 20mg qd 神经保护治疗(酌情选择:)吡拉西坦 100ml ivtt qd NS250ml+胞磷胆碱 1.0 ivtt qd 活血化瘀治疗(酌情选择 1-2 种):NS250ml+银杏达莫 30ml ivtt qd NS250ml+长春西汀 30mg ivtt qd NS250ml+灯盏花素 50mg ivtt 今日出院 通知出院带药:阿司匹林 0.1 po qd 辛伐他汀 10mg po qnivtt qd NS250ml+灯盏花素 50mg ivtt qdNS250ml+丹参 0.4g ivtt qd临时医嘱: 血细胞分析 尿液分析 肝功能 A 肾功能 血糖 血脂分析 A 电解质 凝血常规 心电图常规心电图床边心电图qdNS250ml+丹参 0.4g ivtt qd主要护理工作 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理(必要时) 做好安全护理及患侧肢体康复锻炼指导 内科护理常规 心电监护的监测 遵医嘱执行各项治疗与护理 遵医嘱执行中心静脉药物配置 患者及家属心理护理(必要时) 做好出院前宣教及用药 出院带药服用指导 特殊护理指导 嘱其定期门诊随诊病情变异记录无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.无 有,原因:1.2.护士签名医师签名

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