1、第三讲 心律失常 胸痛,一、心脏的生理 心脏是人体的重要器官，是循环系统的动力。心脏具有自律性、传导性、应激性和收缩性的生理特点。心脏生理功能的主要标志就是心律。 正常情况下，心脏按一定的节律跳动，持续不断回收静脉血，并且把血液射入动脉，流经全身，保证身体各组织器官包括心脏自身的血液供应，保证代谢活动的正常进行。 心脏的功能受生理特点的制约，同时受神经系统的调节，也受心脏或全身病变等因素的影响。,1. 自律性： 心脏内部存在着特殊的自律性细胞，分布于特殊的起搏传导系统。自律细胞能够自动地有节律地发出一股股微小电流，刺激心肌收缩而产生跳动。这种特殊的性能即为自律性。 正常情况下，窦房结在起搏传导
2、系统中的自律性最强，频率最快，是心脏的最高起搏点，控制着整个心脏的活动。 如果窦房结功能受到抑制，传导系统其它部分的潜在起搏点，可发生冲动，起到代替窦房结的作用，就会使心脏搏动的规律（如节律、速率）发生紊乱。,2. 传导性： 心脏内冲动的传导主要由心脏的传导系统来实现。正常情况下，窦房结发出的冲动，由心房肌细胞和心房内的结间束传递，抵达左心房及位于房间隔右后下部的房室结。房室结向下发出一条位于室间隔内的房室束（又名希氏束），房室束往下又发出左右两个束支，分别形成越分越细互相交织的网状结构，称浦肯野纤维，分布于左右心室的心肌内。 冲动在传导过程中，必须按一定的传导时间和顺序激动心房和心室，心脏才
3、能稳定地按照一定的间隔和频率，有节律地收缩、舒张，形成正常的心律。,3. 应激性： 心脏的应激性表现在心肌在心动周期中有对刺激产生反应的反应期和对刺激不起反应的不应期。 不应期的存在可防止心肌产生持续性的收缩，保证心脏有节奏地跳动，使回收静脉血和射出动脉血能交替进行，以维持血液循环。4. 收缩性 心肌兴奋时，发生肌纤维缩短，就是心肌的收缩性。 在正常情况下，左、右心房是同步收缩的，左，右心室也是同步收缩的，由于同步收缩，保证了心脏有力地推动血液运行。,5、心脏的神经调节 心脏的活动受神经系统的调节，在大脑皮层的主导下，主要是通过交感和副交感神经(迷走神经)之间相互联系又相互制约，保持着动态平衡
4、，维持心脏的正常生理活动。 交感神经对心脏有兴奋作用，能使心脏活动加强，心肌收缩力加强，心率增抉，房室传导时间缩短，冠状动脉扩张，冠状动脉血流量增加等。 迷走神经对心脏有抑制作用，能使心脏跳动减弱、心肌收缩力减弱、心率减慢、房室传导时间延长、冠状动脉收缩、冠状动脉血流量减少等。,二、正常心律的含义 心脏搏动的规律叫做心律。心律是心脏激动产生与传导的结果。 由窦房结所引起的心律通常称为窦性心律。 心脏每分钟搏动的次数称为心率。心率的变化关系到心排出量的多少。 正常心律起源于窦房结，窦房结的冲动经正常房室传导系统按顺序激动心房和心室，冲动到达各部位的传导时间恒定，所以心脏搏动有一定的节律，正常成年
5、人安静状态下，心脏搏动的次数约为60100次/分，平均为75次/分。,三、心律失常的形成 心律失常又称心律紊乱。心律失常的基本原因是起搏或传导的异常，基本变化为速率或节律的改变。心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的任何一环节发生异常都可形成心律失常。 如果心脏内的激动起源或者激动传导速度不正常，或者各部分的激动顺序发生紊乱，引起整个或部分心脏的活动变得过快、过慢或不规则，引起心脏跳动的速率或节律发生改变，即可称为心律失常。,四、心律失常的类型1.按发生原理：心律失常分为冲动发生异常、传导异常以及冲动发生与传导联合异常。 激动起源异常：兴奋来自心房、房室交界处或心室等这些异位“起
6、搏点”所引起的心律，称为异位心律，其中以期前收缩（早搏）和心房颤动最为常见。 传导异常：由于心脏内存在快速传导通路，出现预激症候群；或因心肌缺血、心脏肥厚、传导系统退行性变等，出现房室传导阻滞、束支传导阻滞等，都将造成冲动传导的速度和激动的次序不正常，就会引起心跳的规律不正常。,2、按基本变化：可分为快速性、缓慢性和不规则心律失常。心率超过100次/分为心动过速 。心率低于60次/分为心动过缓。 (1)心率快速而规则常为窦性心动过速、室上性心动过速、心房扑动或房性心动过速伴21房室传导，或室性心动过速。 (2)心率缓慢而规则以窦性心动过缓、部分或完全性房室传导阻滞、窦房阻滞、房室交接处心律多见
7、。不规则心律以过早搏动为最常见，快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多；慢而不规则者以心房颤动（洋地黄治疗后）、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。,五、心律失常的临床表现 一般是一种突然发生的规律或不规律的心悸、心搏加强、心脏突然停跳的感觉、心前区不适、憋闷、胸痛、眩晕、气急、手足发凉和晕厥，甚至神志不清, 严重者可危及生命。 有少部分心律失常病人可无症状，仅有心电图改变。,六、心律失常的病因 心律失常多见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、心肌病、心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发
8、生心力衰竭或急性心肌梗塞时。 其它病因尚有电解质失调如高血钾、低血钙、低血钾、酸中毒，或内分泌失调如甲亢、甲减，以及麻醉、低温、缺氧、出血、胸腔或心脏手术、药物作用和中枢神经系统疾病等。 部分病因不明。,七、诱发心律失常的生活因素 有了心律失常不一定都是心脏病，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见。生活因素可以诱发心律失常或使病情加重。大量吸烟、过多饮酒、喝浓茶、咖啡，情绪激动、精神紧张、寒冷刺激、剧烈运动、过度疲劳、严重失眠，甚至体位改变、狼吞虎咽、穿化纤内衣等刺激神经系统，交感神经兴奋，使心率增快，血管收缩，血压升高，引起动脉粥样硬化。加重心脏负担，增加心肌耗氧量。常
9、成为心律失常的诱发因素。,八、心律失常的危害1、心律失常可使血液循环失常： 正常心律是血液循环正常进行的基础，而心律失常影响血液循环。 正常的心脏，有很好的代偿和调节能力，当心率增快或减慢时，或有偶发的早搏，仍能维持足够的心排血量，维持正常血液循环状态，使血压保持在正常或接近正常的范围。 但如果心脏有病变，心房收缩功能失常，或心房和心室收缩程序改变，便失去了代偿和调节能力，可使心排血量下降30%左右，使血压下降，出现血液循环障碍，引起病人心悸、胸闷、无力等症状。,2、恶性心律失常是猝死的主要原因 严重的器质性心脏病，心律失常发生率相对较高，常表现出严重的恶性心律失常，是引发心脏猝死的主要原因。
10、通常认为，心律失常的严重程度常与心脏病的性质及其病情轻重有关。 动态心电图监测表明，心脏自律性或传导性异常而致的窦性停博、窦房阻滞和心动过缓、心动过速综合症（又称慢-快综合症）等，常出现在心室颤动或心脏停搏之前，往往是心脏猝死的先兆，故称之为致命性心律失常或危险性心律失常。,心脏性猝死是指由各种心脏原因引起非预料中的发病突然、进展迅速的自然死亡。 有些平素看起来很健康的人，或者尽管有心脏病史和症状表现，但临床上没有心力衰竭、心源性休克、电解质紊乱、酸中毒、心律失常等合并症的患者，突然发生心脏停止跳动、呼吸停止，随即出现意识丧失等临床表现，经抢救或来不及抢救而死亡者，均为猝死。 心律失常以室性心
11、动过速、室颤及传导阻滞引起猝死的发生率最高。相当数量的心脏病患者可能会以猝死作为首发表现。西方国家报道院外猝死抢救存活率仅为2-15。,九、心律失常的诊断 心律失常的病因相当复杂，有的心律失常也可能只是单纯的功能障碍。区分两种不同性质的心律失常，对治疗极为重要。 心律失常性质的确诊大多要靠心电图，但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。详细追问发作时心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间。发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。,1、发作诱因 心律失常有的是生活中某些因素诱发，有的或由于发
12、热，或因服用某些药物，应结合具体情况判断。 2、起病快慢及持续时间 起病迅猛且持续时间较长，多表示病情较急、较重，应及早就医。 间歇发作、持续时间短暂，则多提示病情较轻，可观察一段时间。 3、既往病史和原发病 有重要疾病史如糖尿病、高血压病、高脂血症，则多为器质性病变。如果首次发作，且程度较轻，可进一步观察。,4、发作频率及伴随症状 心律失常发作的频率与病情轻重关系密切，有无伴发症状是判断心律失常轻重缓急的重要指标。 偶发早搏：5次分以下，无其它体征和明显症状者，多见于健康人。 频发早搏5次分以上或更多，或合并有其它异常体征，如头晕、胸闷、胸痛、气急、多汗、颜面苍白或青紫、四肢发冷、抽搐、昏厥
13、等，或心电图有异常变化者，提示病情较重，应立即就医。,5、心电图检查 心律失常的诊断以心电图检查最为精确而可靠，心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。 动态心电图通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作，自主神经系统对自发心律失常的影响，自觉症状与心律失常的关系，并评估治疗效果。然而难以记录到不经常发作的心律失常。 运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常，因而有助于间歇发作心律失常的诊断。,6、血液生化检查结果及血压情况 如果患者的血脂、血黏度、血胆固醇明显增高，或血压显著增高，同时年龄又偏大，要考虑心血管病变的可能，及早进行全面、系统检查。 发作间歇期体检应着重
14、于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。,十、心律失常的治疗目的1、维持正常或接近正常的血液循环状态：可根据病情，采用药物、电除颤、射频消融或安装起搏器等。纠正了心律失常，便可维持正常或接近于正常的血液循环状态。对于窦房结病变或各种传导阻滞，每分钟心率低于40次的过缓性心律失常，如引起明显头晕或昏厥等症状，则宜安装心脏起搏器，以保平安。,2、减轻或消除症状提高病人生活质量： 多数心律失常的病人有心悸、胸闷、心前区不适、无力等症状，甚至因此而影响睡眼、工
15、作、休息及日常生活。如果得到治疗，相关症状减轻或消失，对提高病人生活质量是有效的。 但不少抗心律失常的药都有毒副作用。 在决定是否用药、用什么药、用多大剂量时，应该全面地权衡利弊，从得和失两方面考虑。,3、对预防猝死有一定作用： 心源性猝死是临床上常见的死亡形式。抗心律失常治疗对预防猝死起到一定的作用。据统计，美国每年有3060万人发生心源性猝死，占全部心脏病死亡人数的4050%。其中冠心病猝死占心源性猝死的80%。发生猝死的病例中，有8090%的病人死于快速型室性心律失常并发室颤。其余1020%是缓慢型心律失常和电机械分离（心电图显示电活动，但听不到心音，多为心脏破裂造成的）。,十一、心律失
16、常的预防保健 心律失常是一种很常见的现象。随着年龄的增长，心肌纤维的老化、变性，窦房结冲动功能低下等，发生心律失常的机会更多。 据报道：由于老年人的心脏功能衰退，容易受到各种损害，老年人心律失常的发生率高达44.48%。 防治老年人的心脏病及其它疾病的发生，对于减少心律失常的发生显得尤其重要。 完全预防心律失常发生有时非常困难，但可以采取适当措施，减少发生率。,1、预防诱发因素 一旦确诊后病人往往高度紧张、焦虑、忧郁，严重关注，频频求医，迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治，常造成喧宾夺主，本末倒置。常见诱因：吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴食，消化不良，感冒发烧，摄入盐过
17、多，血钾、血镁低等。病人可结合以往发病的实际情况，总结经验，避免可能的诱因，比单纯用药更简便、安全、有效。,2、稳定的情绪 保持平和稳定的情绪，精神放松，不过度紧张。精神因素尤其紧张的情绪易诱发心律失常。所以心态要平和，避免过喜、过悲。过怒，不计较小事，遇事自己能宽慰自己，不看紧张刺激的电视，球赛等。 3、自我监测 有些心律失常常有先兆症状，若能及时发现及时采取措施，可减少甚至避免再发心律失常。心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状，如心悸感，摸脉有“缺脉”增多，此时及早休息并口服安定片可防患于未然。,4、合理用药 心律失常治疗强调用药个体化，而有些病人往往愿意接收病友的建议而自行改药、改量
18、。这样做是危险的。病人必须按医生要求服药，并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常，所以，应尽量少用药，做到合理配伍。 5、定期检查 身体定期复查心电图，电解质、肝功、甲功等，因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。,6、生活要规律 按时作息，保证睡眠。因为失眠可诱发心律失常。 运动要适量，量力而行，不勉强运动，不做剧烈及竞赛性活动，可做气功、打太极拳。 洗澡水不要太热，洗澡时间不宜过长。 养成按时排便习惯，保持大便通畅。 饮食清淡，定时定量，不暴饮暴食。 不吸烟酗酒，不饮浓茶。 避免着凉，预防感冒。 不从事紧张工作，不从事驾驶员
19、工作。 节制性生活。,十二、冠心病与心律失常 冠心病是由于冠状动脉病变导致心肌缺血缺氧的疾病，有时又被称为冠状动脉病或缺血性心脏病。95-99%是由冠状动脉粥样硬化引起。因此冠心病往往被用作冠状动脉粥样硬化性心脏病的代称。 动脉粥样硬化系脂肪物质沿血管内壁堆积所致, 使本来平滑的动脉内壁变得凹凸不平，管腔变窄甚至完全堵塞，导致心脏本身的血液供应减少，造成心肌和其他心脏结构的缺血缺氧和功能下降。 由于心脏得不到足够的氧气供给，就会发生心绞痛、心律失常，急性心肌梗塞，心力衰竭和心脏骤停（猝死）等，这就是冠心病的临床表现。,冠心病是多种因素长期综合作用引起的慢性病。血胆固醇过高、高血压和吸烟是冠心病
20、的主要危险因素。超重和肥胖、缺少运动、糖尿病、精神压力、性格类型和某些性激素水平也是较重要因素。 遗传因素和一些疾病可以引起人的血清胆固醇过高，但大多数人是食入了过多的胆固醇。血液中的胆固醇含量过高时，它可沉积在冠状动脉壁上，在某些因素的共同作用下导致粥样斑块形成，阻碍血流的通畅，引起冠心病。,饮食治疗的要点是限制食物胆固醇，每天总摄入量少于200mg。忌吃或少吃含胆固醇高的食物，如动物的脑、脊髓、内脏、蛋黄、贝壳类和软体类。 其次是限制动物性脂肪。每月可吃植物油500750g，过多也会带来不利影响。 第三，多吃蔬菜、瓜果。多吃含纤维素多的蔬菜，可以减少肠內胆固醇的吸收。 第四，多吃些有降胆固
21、醇作用的食物。如大豆及其制品、洋葱、大蒜、黄花菜、香菇、木耳等。这些食物中，有的还同时具有抗凝血作用，对预防血栓形成和冠心病也有好处。,血压水平越高患冠心病的危险性越大。血压增高增加冠状动脉壁损伤的机会，为胆固醇在局部的沉积和粥样硬化灶的形成创造了条件；同时，长期血压增高可导致血管壁结构的改变，降低自我修复的能力，容易形成心血管疾病。 防治高血压病的生活方式，也是降低冠心病风险的主要措施。包括合理膳食，减少钠盐摄人，减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质，注意补充钾钙等，适当增加体力活动，减轻体重；戒烟，限制饮酒；减轻精神压力，保持心理平衡等等。,吸烟是引发冠心病的重要因素。 吸烟能够增加冠心病的发
22、生并加速冠心病的发展，主要是尼古丁和一氧化碳的毒性作用。 尼古丁和一氧化碳可引起心率增快、心脏负担加重，诱发冠状动脉痉挛，使心肌缺氧，引起心绞痛发作，使心肌易于激惹，诱发心律失常等。 缺氧使冠状动脉壁出现水肿，血管内皮细胞屏障功能减低，从而促进胆固醇的沉积，成为动脉粥样硬化的开端，加速冠心病的发展。 烟草中的有害因子也可作用于人体的凝血系统，增加血小板的聚集和粘附，导致动脉血栓闭塞。,饮酒量增多，热能过剩极易造成而肥胖。 长期饮酒多有高脂血症，引起动脉粥样硬化，酒精能够刺激脂肪酸从脂肪组织释放，使肝脏合成前脂蛋白增加，也可以促进肝脏胆固醇的合成，加重高脂血症，从而引起动脉粥样硬化。 过量饮酒加
23、重心脏负担，增加心肌耗氧量，会使心脏扩大，可进而影响窦房结及其传导系统，引发心律失常。,情绪、性格和行为方式是引发冠心病的重要因素。 情绪的强烈波动和变化，可通过大脑中枢神经系统，使垂体肾上腺系统紧张度上升，导致心跳加快，收缩力加强，心肌耗氧量增加，还可使冠状动脉痉挛收缩，使外周血管阻力升高，血压上升。当冠状动脉已有狭窄时，可造成心肌缺血缺氧加剧，诱发心律失常、心绞痛或急性心肌梗死。 对于冠心病患者来讲，学会控制情绪，减少情绪波动，保持良好的心态非常重要。,第二节 胸痛,一、胸痛概述 肋骨分布范围之内任何部位的疼痛统称之为胸痛。胸痛是急诊常见的症状。 有些胸痛可能是严重的心脏病或肺部疾病， 凡
24、是明显的刺痛、严重的压迫痛，或伴有呼吸困难，呼吸不规律，如不及时抢救，就会危及患者生命。 有时胸痛的严重程度并不能表示病情的轻重。如胸部带状疱疹可产生剧烈胸痛，而急性心肌梗塞的胸痛有时并不很严重。 胸痛的表现复杂多样，有的刀割样针刺样，有的压榨痛、烧灼痛，有的是持续性比较模糊的闷痛、钝痛。,二、胸痛的机理 胸痛可由胸、腹部或颈椎及全身疾病所致 胸腔内的心脏及大血管，肺、胸膜、气管，食管、纵隔、横膈；胸壁上的胸骨、肋骨、胸肌、皮肤等分布的感觉神经纤维 受到如：局部炎症；内脏缺血;肿瘤压迫或浸润;外伤;心脏神经官能症等的刺激均可产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛。 有的胸痛还可产生放射
25、痛或称牵涉痛。,有的疼痛除患病器官的局部疼痛外，远离该器官的某个部位的体表或深部组织也发生疼痛，这就是放射痛或称牵涉痛。 这是因为内脏病变时来自内脏的感觉冲动进入脊髓，可与同一节段的传入神经在后角发生联系，直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感。 如心绞痛时疼痛可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。 如胃炎也可放射到胸部引起牵涉性疼痛。,三、胸痛的病因 1胸腔脏器疾患是胸痛的最常见病因。 (1)心血管系统疾病 如心绞痛；急性心肌梗塞、急性心肌炎、心包炎、 心包肿瘤、胸主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤等。(2)呼吸系统疾病 如肺部疾病(肺炎、肺结核、肺纤维化、肺梗塞、矽肺、肺癌等)、胸膜
26、炎、胸膜肿瘤、自发性气胸。(3)食道病变 如食管痉挛、返流性食管炎、食道癌、食管裂孔疝、贲门弛缓综合症等。(4)纵隔疾病 如纵隔炎症、脓肿、肿瘤等。,2胸壁皮肤、肌肉、神经、肋骨疾患： 包括胸壁皮炎、肌炎、肌肉的挫伤、肋骨骨折、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、神经瘤。 3、颈胸段脊柱疾患： 由于外伤、劳损、增生、感染、风湿、结核等，导致椎间关节轻度错位、牵拉、炎症等，刺激相关的颈胸段脊髓，脊髓发出的脊神经和植物神经其分支分布到胸壁、胸膜、膈肌、心脏等部位，从而引起胸痛。 如退行性、外伤性、化脓性、风湿性颈胸椎炎等。,4、腹腔脏器疾患： 如胃炎、膈下脓肿、肝脓肿、急性胆囊炎、胰腺炎、脾梗塞等也可
27、通过神经的联系放射到胸部引起牵涉性疼痛。 5全身性疾病 常见的有血液病、骨肿瘤、痛风等。 6、心理因素 长期慢性胸痛，在排除各种器质性病变后，需考虑心理因素所致的胸痛，如心脏神经官能症。,四、胸痛特点及相应疾病 1胸痛部位 大部分疾病的胸痛常有一定部位 胸痛部位固定且有压痛多见于胸壁疾病 如果体表兼有红、肿、灼热多为皮肤炎症 剧痛沿一侧肋间神经分布伴成簇的水泡多为带状疱疹 疼痛在胸部侧面多为胸膜炎 胸骨后痛多为心脏、食管及纵隔病变,有的胸痛具有放射痛的特点 心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下，可向左肩、左臂内侧、无名指与小指、左颈或面颊部放射误为牙痛； 胸主动脉夹层动脉瘤引起疼
28、痛多位于胸背部，向下放射至下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢； 肺尖部肺癌引起疼痛多以肩部、腋下为主，向上肢内侧放射； 肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右下胸，侵犯膈肌中心部时疼痛放射至右肩部。,2胸痛性质 可呈剧烈痛、轻微痛或隐痛 绞榨样痛并有重压窒息感可见于心绞痛； 疼痛剧烈并有恐惧、濒死感见于心肌梗死 撕裂样剧痛见于夹层动脉瘤、气胸发病初期 隐痛、钝痛和刺痛可见于胸膜炎； 烧灼痛可见于食管炎； 刀割样或灼烧样剧痛可见于带状疱疹； 阵发性灼痛或刺痛可见于肋间神经痛。 突发剧痛或绞痛伴呼吸困难发绀见于肺梗死,3胸痛持续时间阵发性：血管狭窄或平滑肌痉挛缺血，如心绞痛持续性：超过30分钟的胸痛：见于炎
29、症、肿瘤、气胸、肺栓塞或心肌梗死等。,4、影响疼痛的因素与疾病的关系 主要为诱发因素，加重与缓解的因素 在劳力或紧张时诱发，休息后或含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯后很快缓解，多为心绞痛，未能缓解应考虑心肌梗死。 在进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失多见于食管疾病。 因咳嗽或用力呼吸胸痛加剧可见于胸膜炎、心包炎。,五、胸痛伴随症状与疾病鉴别咳嗽、咳痰或有发热：常见于气管、支气管和肺部疾病。 咳嗽、咯血： 常见于肺炎、肺栓塞、肺癌或心脏病。 呼吸困难： 常见于心绞痛、心肌梗死或大叶性肺炎、自发气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等 苍白、大汗、血压下降或休克 多见于心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉
30、窦瘤破裂和大块肺栓塞。 吞咽困难： 多提示食管疾病，如反流性食管炎、食管癌等。,六、常见疾病的胸痛特点 1、肺部病变引起的胸痛与呼吸、咳嗽有关，通常能指出疼痛的部位，与病灶所在位置有关。 胸痛源于胸膜和胸壁。肺由胸膜所包裹，肺部病变如肺炎、肺结核、肺癌、自发性气胸等，累及胸膜或胸壁就可引起胸痛。 突然单侧胸痛，呼吸短促，有可能是气胸。痛侧胸部听不到呼吸音，胸部X光摄影可明确诊断。 肺炎与肺栓塞都是造成胸膜炎的严重疾病。,典型的胸膜痛表现为：深呼吸或咳嗽时胸痛加重，常伴有呼吸困难。固定胸壁、避免深呼吸，或抑制咳嗽可控制胸痛。 深呼吸或咳嗽时使胸痛加重，也见于肋骨骨折，肌肉的拉伤或肿瘤骨转移造成.
31、 但胸部外伤有外伤史，通常在局部有触痛点，可作为鉴别。,2、心绞痛及心肌梗死的胸痛：心绞痛、心肌梗死都是心肌缺血的病变 疼痛部位：大多在胸骨后，波及心前区或横贯前胸,界限模糊,常放射左肩,左臂内侧达无名指和小指,或至颈、咽或下颌部；或有上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。 有时候仅仅表现为上腹部疼痛，而不影响胸骨后区，应该引起注意。 疼痛性质：往往是一种难以说明的不适感,如紧缩感、挤压感并伴有窒息或濒死的恐惧感。 发作时,病人往往不自觉地停止原来的活动。,发病诱因：劳力过度、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟喝酒、心动过速、休克等均可能诱发。 大多发作在活动的当时。 持续时间：阵发性胸痛多为心绞痛，可以数
32、天或数星期发作次,也有的一日内多次发作。 持续性胸痛多为心肌梗死，舌下含用硝酸甘油不能使之缓解，常有呼吸急促、苍白、虚弱与冒冷汗。 心肌梗塞胸痛是高危险的胸痛，应立刻至最近的医院急诊，不可有半点迟疑。急诊医师将会依据心电图与相关的身体检查来诊断并治疗。,3、胸主动脉夹层动脉瘤 引起胸主动脉夹层动脉瘤的主要原因是高血压和动脉外膜的薄弱。 发生胸主动脉夹层动脉瘤的人群中有80%以上是高血压患者。 高速、高压的主动脉血流将其内膜、中膜撕裂，使主动脉的内膜和外膜分离，从而形成夹层，并导致破裂口附近胸主动脉的外膜扩张而形成动脉瘤。 扩张的外膜随时可能破裂，导致患者出血、死亡。,夹层主动脉瘤出现时，表现为
33、剧烈的撕裂样刀割样的突然疼痛。可放射到前胸、后背、颈、臂部，并可向腹部、下肢放射。 患者常呈现皮肤苍白、出汗、周围性紫绀等休克征象，但血压仍高于正常。 给予吗啡类药物亦未能减轻疼痛。疼痛为持续性，直到夹层动脉瘤穿破后才自行缓解。 腹部疼痛易与急腹症相混淆，但夹层动脉瘤病例很少呈现恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张。,4、某些腹腔脏器病变引起的胸痛 胃炎、溃疡与返流性食道炎：常见胸廓下部疼痛，上腹部与胸口下方灼热感及上腹触痛。 给予口服制酸剂，少量多餐，减少食用刺激性食物，规律的生活与避免饭后躺下等，一般会有效果。 若合并出现食道痉挛，舌下硝化甘油含片亦有减轻疼痛的效果，应与心绞痛鉴别。 膈下脓肿，
34、急性胆囊炎，急性胰腺炎、膈疝、肝癌、肝脓肿等使横膈中央受刺激时疼痛可放射至肩部和颈部。,七、胸痛处理的基本原则和应急措施 要辨认哪些是有立即生命危险的胸痛 如：心肌梗塞、气胸、肺栓塞、主动脉瘤等。如果没有把握，或感觉相当的不舒服，应立即至最近的医院急诊求医。 怀疑心绞痛发作，应立即采取紧急措施 包括休息、吸氧、含服硝酸甘油等，以免延误抢救时间。并立即到心内科就诊。 胸膜炎导致胸痛者，可取患侧位减轻疼痛。,有的胸痛应到外科就诊 如有扭伤挫伤及其它胸壁创伤病史引起的胸痛，或无外伤但胸壁有明显的红、肿、热、痛者。 有的胸痛应到神经内科就诊 胸痛呈发作性，且沿肋骨走行放散的。 有的应到皮肤科就诊 剧烈胸痛且有肉眼可见的疱疹。 还有的应到消化内科就诊 发作与进食或体位变换有关者。,
