1、“胸痛中心”建设中国专家共识2010 年 10 月中华医学会心血管病分会1 “胸痛中心”的建立与发展 “急性胸痛”是急诊科常见的就诊症状,涉及到多个器官系统，与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等，快速、准确鉴别诊断是急诊处理的难点和重点。由于 ACS 发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。目前临床急性胸痛和 ACS 的诊断治疗中存在如下问题：（1）急性胸痛的鉴别诊断缺乏规范流程。“胸痛”涉及多个器官疾病，除 ACS 外，临床相对少见的疾病如肺栓塞等易被漏诊，或诊断不及
2、时，导致致命性后果。临床医生对胸痛的鉴别诊断常感觉无从下手。（2）ACS 治疗过度和治疗不足现象并存，医疗资源应用不合理。由于 ACS 症状具有多样性，很多医生为了减少误诊和漏诊，选择将胸痛患者收入院观察。临床实际情况是，收入院的胸痛患者中，只有 10-15被诊断为急性心肌梗死1，2,约 70的患者最终除外 ACS 或未发现任何疾病。尽管如此，仍有 5的 ACS 患者因症状不典型而从急诊出院，其中 16的患者因不适当出院导致失去救治机会而死亡3-6。（3）各种原因导致 ACS 治疗延误，急性心肌梗死（STEMI）再灌注治疗时间远未达到 ACC/AHA 指南推荐的标准。早期再灌注治疗是急性心肌梗
3、死救治成功的关键，1 小时内成功再灌注患者，死亡率只有 1.6，甚至可以阻止心肌梗死的发生，而 6 小时内接受再灌注治疗患者死亡率增加到 67。很多患者对 STEMI 症状认识不足，或因症状不典型，延误了就诊时间；已经就诊患者因症状不典型没有得到早期诊断和治疗；明确诊断的心肌梗死患者因救治流程不通畅，导致再灌注时间延误。（4）心脏监护病房的建立和早期再灌注治疗极大改善了急性心肌梗死患者的生存率，但治疗已处于心肌缺血的终末环节，很多心肌梗死患者最终仍发生心力衰竭、心源性休克和恶性心律失常。 “胸痛中心”是为降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出的概念，通过多学科（包括急救医疗系统（EMS）、急诊科
4、、心内科、影像学科）合作，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗，从而提高早期诊断和治疗 ACS 的能力，降低心肌梗死发生的可能性或者避免心肌梗死发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者临床预后的目的。全球第一家“胸痛中心”于 1981 年在美国巴尔地摩 St.ANGLE 医院建立，至今美国“胸痛中心”已经发展到 5000 余家，并纳入医保支付范围，成立了“胸痛协会”相关学术组织。目前全球多个国家，如英国、法国、加拿大、澳大利亚、德国等国家在医院内设立有“胸痛中心”。各国研究均显示，胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间，
5、降低 STEMI 再灌注治疗时间，缩短住院时间，及再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善了患者健康相关生活质量和就诊满意度8，9。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估，医疗费用只有传统住院 1 到 3 天方法的 20和 5010，11。 2 我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性 ACS 的发病率和死亡率在我国逐年增加，且呈年轻化趋势，成为我国居民致死、致残和导致劳动力丧失的重要原因。中国急性冠脉综合征临床路径研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in Ch
6、ina，CPACS）显示，我国 ACS 治疗存在明显不足。一是患者求治延迟明显，从症状出现到入院诊治在二级医院为 5 小时，三级医院长达 8 小时；二是诊断流程不规范，20的患者出院诊断可能存在错误；三是治疗欠规范，只有1/3 的急性 ST 段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗，接近 60的低危患者接受了介入性的检查和治疗，而 2/3 的高危患者没有接受介入检查；四是临床预后差。ACS 患者院内事件，特别是心力衰竭的发生率，高于国际发表的注册研究数据，二级医院尤为明显，心力衰竭的发生率达到 18。另一项北京市关于 STEMI 急诊救治现状的多中心注册研究，结果显示我国 STEMI 治疗存在明显不
7、足。北京地区急性心肌梗死患者接受再灌注治疗比例为 80.9。其中 15.4接受了溶栓治疗，65.5接受了急诊介入治疗。平均开始溶栓时间(Door-to-needle,D2N)为 83 分钟，入门-球囊时间（Door-to-baloon,D2B）为 132 分钟。只有 7接受溶栓患者 D2N 时间100 次/分，双肺罗音），立即建立静脉通路，吸氧，稳定生命体征；3.1.2 5 分钟内完成第一份心电图及体格检查（主要注意颈静脉有无充盈、双肺呼吸音是否一致、双肺有无罗音、双上肢血压是否一致、心音是否可听到、心脏瓣膜有无杂音、腹部有无压痛和肌紧张）；3.1.3 完善血气分析、心肌生化标志物、肾功、血常
8、规、床旁胸片和床旁超声心动图检查；3.1.4 了解病史（包括此次胸痛发作的时间，既往胸痛病史，既往心脏病史，糖尿病和高血压病史，既往药物治疗史）；3.2 第二步：经上述检查，未发现明确病因者，进入 ACS 筛查流程。（见流程图）3.2.1 明确诊断心肌梗死（见流程图 3，4）a.STEMI 的诊断和治疗：目标是尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后。根据美国 2007 年 STEMI 指南和 2009 年 STEMI 指南更新版，结合我国实际情况，推荐我国改善 D2B 时间的院前和院中 STEMI 急救具体流程请见图 3，图4。临床研究明确显示对 STEMI 而言，再灌注越快，预后越好。
9、ACC/AHA 推荐开始溶栓治疗的时间窗是发病后 30 分钟内，D2B 时间窗是发病后 90 分钟内。上述目标并不是再灌注的理想时间，而是可接受的再灌注最长时间。无论采用溶栓治疗还是冠状动脉介入治疗（PCI），两种治疗方法均受到医疗设备和患者因素的影响。研究提示 PCI 优于药物再灌注。ACC/AHA STEMI 指南所采纳的 22 项随机临床试验显示，与溶栓治疗相比，接受 PCI 治疗的STEMI 患者近期死亡率低，非致命性心肌梗死复发率低，出血性中风发生率低。这种差异在高危人群中如心源性休克，严重心衰或者电不稳定者中更明显。目前对于 STEMI 的早期再灌注治疗建议：发病 3 小时内就诊，
10、溶栓和急诊 PCI 都是可选择方案，如发病 3 小时后就诊，推荐首选急诊 PCI 治疗。目前有很多研究在做 STEMI 救治流程改进，包括院前完成心电图检查、院前联系好接收医院、院前与急诊室沟通确定治疗方案、急诊室启动心导管室等，应经证实可以显著降低再灌注时间。具体建议请见流程图 3、4。 影响再灌注时间的因素包括院前就医延迟和院内延迟。北京市关于STEMI 急诊救治现状的多中心注册研究提示,我国 STEMI 治疗中，MI 病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者院前就医延迟的独立预测因素13。急诊心电图时间、导管室人员到位时间、介入治疗知情同意时间是医院内影响再灌注
11、时间的主要因素14。 国外研究显示，通过 EMS 院前完成心电图检查，可以显著缩短溶栓时间（19 分钟 vs29 分钟，p=0.003）和缩短 D2B 时间（61 分钟 vs75 分钟,p0.0001） 15。我国研究发现，使用 EMS 与未使用 EMS 比较，D2N 时间平均为 85 和 93 分钟，D2B 时间平均为 143 和 160 分钟。早期再灌注率分别为64.6和 78.2，有显著统计学差异 16。但我国居民 EMS 使用不足，只有 39.5的患者在胸痛发作时使用 EMS。未应用 EMS 的原因有：年龄65 岁，文化程度低，梗死前心绞痛，将胸痛归于非心源性，认为 EMS 慢。我国应
12、加强 EMS 使用的宣传，教育公众有胸痛呼叫 EMS，同时建议 EMS 改善工作流程，缩短 EMS 到达现场时间，提高救治能力。 b.UA/NSTEMI 的诊断和治疗：其治疗的关键是早期诊断 ACS，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不同危险分层给与不同的治疗方案，根据 2007 年美国 UA/NSTEMI 指南17，推荐我国针对 NSTEMI 患者诊治具体流程请见流程图 2。 3.2.2 初步诊断不能确诊 ACS，但可能为 ACS，见流程图 2 a.对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复观察 6 小时后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛, 或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议早期、
13、连续复查心电图和肌钙蛋白。 b.如果患者复查心电图 ST-T 动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常提示 UA 或 NSTEMI。请按照上述 UA/NSTEMI 流程处理。 c.如果患者就诊后间隔 6 小时或胸痛后 612 小时心电图无 ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死心肌梗死或死亡风险为低危或中危。危险分层清使用 TIMI 评分或 GRACE 评分（见附表 4）。对这类患者处理流程请见流程图 2。 a) 对于低危患者，如没有其他引起胸痛的明确病因，可出院后 72 小时内行负荷试验或冠状动脉 CT（冠脉 CTA）检查并门诊就诊。 b) 对中危患者建议请心内科医生会诊，出院
14、前行心脏负荷试验或冠脉CTA 检查。 4 对心脏无创检查的应用建议 心脏无创检查包括无创心脏负荷试验、冠脉动脉 CT（CTA）和心脏磁共振成像。 4.1 对于无创心脏负荷试验的建议包括运动心电图、负荷核素心肌显像、负荷超声心动图。 4.1.1 心脏负荷试验的目的识别有严重冠状动脉狭窄的患者或不稳定心绞痛患者，根据危险分层预测临床预后。 4.1.2 运动试验阳性处理策略运动负荷试验阳性且高危或中危的患者，收入院进一步治疗；低危患者行冠状动脉 CTA 检查，运动试验阴性患者可以出院门诊随诊（运动试验阳性的危险分层见附件表 3）。 4.1.3 不同心脏负荷试验的选择目前没有明确的结论比较不同的无创负
15、荷试验，预后信息大多数来自稳定性心绞痛和慢性 CAD 人群，不同试验特异性和敏感度比较见附件表 6。因此，试验方法的选择主要根据患者的个性特征、医生的判断和检查手段的可及性。对不能耐受运动的患者以及静息心电图有 ST-T 改变的患者，建议首选药物负荷超声心动图或药物负荷核素心肌显像。推荐当日完成检查，但夜间就诊患者次日白天完成检查是可以接受的选择。4.2 对于冠状动脉 CTA 的建议 4.2.1 建议胸痛筛查尽可能应用“放射剂量低、造影剂用量小、受心率影响小”的多排螺旋 CT, 以减少放射损伤和造影剂损伤。 4.2.2 推荐冠脉 CTA 检查人群：没有明确冠心病史，肾功能正常，发生 ACS中低
16、危人群，考虑非 ACS 诊断（如肺栓塞、主动脉夹层），心肌肌钙蛋白阴性，运动负荷试验阳性且低危或运动试验阴性，CABG 患者。 4.2.3 不建议如下人群使用 CTA 筛查 ACS：肾功能不全，心房纤颤，快速心室率而不能使用 受体阻滞剂，造影剂过敏，甲状腺功能亢进。 自从 64 排冠状动脉 CTA 应用于临床以来，由于 CTA 较高的 CAD 阴性诊断价值，敏感性90，特异性 88，而被越来越多的用于临床18,尤其用于发生冠心病风险较低或者发生心血管事件的风险较低的中低危人群，这部分人群需要进行冠脉介入治疗的可能性较小。有研究显示，有选择的应用CTA 作为筛查 ACS 工具，其价效比优于无创心
17、脏负荷试验19，20。但是，其有效放射剂量和癌症风险不容忽视。放射剂量和癌症发生风险之间呈线性关系 21，从低于 1mSv 到 100mSv 之间没有一个剂量阈值。美国心脏病学会（american Heart Association,AHA）声明，CT 的放射剂量在 10mSv 即与致命性癌症风险增加相关22。年轻患者和女性患者发生癌症风险更高。根据使用技术不同，一次 CTA 的放射剂量在 10mSv 到 20Sv 之间不等25，26，双源 CTA 和 256 排或以上 CTA 虽然提高了图像质量，但是放射剂量并没有降低23，有文献报道 256 排 CTA 的放射剂量高达 33mSv 24。而
18、一次冠状动脉造影的放射剂量为 57mSv 左右27，28。 随着新技术的研发，采用前瞻性心电门控技术的 CTA 已经证实可以明显降低放射剂量（5msv，且不影响图像质量）32，33，34 。由于临床上致命性胸痛的主要病因包括肺栓塞、主动脉夹层和冠心病，所以对于 ACS 中低危患者一次 CTA 检查完成三种疾病的筛查很有必要，此即胸痛三联成像（TRIPLE-RULE-OUT CT，TRO CT）。目前临床上应用的 64 排 CT 进行胸痛三联成像存在如下问题：扫描速度偏慢导致造影剂用量过高，一次全胸部血管扫描造影剂用量增加到 100ml 以上。扫描时间延长导致患者接受的射线剂量增大，一般在 20
19、30mSv 以上。需要患者屏气时间过长，受心率影响大，不具备解决心律不齐的能力，图像伪影较明显。所以不适合进行胸部三联成像。随着新的 CT 影像技术的开发，机架旋转速度及探测器螺旋扫描覆盖宽度的大幅度提升，新研发出的 CTA 整体扫描速度较 64 排 CTA 有了很大提高，一次胸部大血管扫描仅需要 45 秒，造影剂用量可以控制在50ml 以内，射线剂量降低到 510 mSv，同时可耐受较高心率，保证图像质量，已经成为急诊胸痛三联筛查的有用工具。研究显示，应用 TRO CT作为筛查工具，可使 75的 ACS 低中危患者避免进一步检查，11的胸痛患者明确诊断为非冠状动脉病变35。30 天随访显示，
20、CTA 成像表现为无或轻度冠状动脉病变的阴性预测值为 99.4。在急诊胸痛筛查中显示出优势。有两项研究认为急诊室胸痛患者使用目前临床应用的回顾性心电图门控64 排 CTA 作为筛查工具30，31，阴性诊断值高，但阳性预测值较低，冠状动脉 CT 发现异常的患者通常需要再次进行冠状动脉造影，有可能增加患者的医疗费用和导致过度治疗的风险。考虑到 CTA 的诊断价值和风险，建议临床应用 CTA 对冠状动脉进行评价应依据适应证。5 “胸痛中心”的教育功能就医延迟是缺血性心脏病成为致命性疾病的重要因素，将症状正确解释为心脏病发作是早就医的重要因素。北京市关于 STEMI 急诊救治现状的多中心注册研究显示，
21、北京市 STEMI 患者就医延迟明显，50发病后 1 小时才决定就医，只有 18.8的患者发病后 1 小时内到院，44.6的患者发病后 2 小时到院，20.3的患者延迟就医超过 6 小时。仅 58.2的 STEMI 患者能够将症状正确解释为心脏病发作。MI 病史、无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素13。北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究显示，接受 CPR 培训和未接受 CPR 培训的居民，其家人发生心脏骤停后 CPR 救治成功率分别为 22和 7，差异非常显著，提示社区教育是降低心肌梗死死亡率和发病率的一个关键因素。“胸痛中心”的建立促进了社区医
22、生和居民对 STEMI 症状的重视。美国“胸痛中心”成功的经验是将“胸痛中心”概念和全民胸痛知识教育项目（early heartattack care program, EHAC awareness program）结合起来，通过对社区居民进行 STEMI 症状的普及和心肺复苏培训, 使社区居民意识到如果在胸痛症状刚出现的时候得到及时处理，心肌梗死不一定致命，甚至可以避免。通过教育居民，使其早就诊，同时使用规范的胸痛诊治流程，最终达到快速有效识别和治疗心肌梗死，避免误诊、漏诊其他致命性胸痛疾病以及避免过度检查和治疗的目的。6 胸痛中心的概念及组织构架 胸痛中心的目标是评估患者，分类治疗，提供早
23、期快速治疗，优化资源的利用。“胸痛中心”的最佳方案是建立一个多学科人员共同组成的单元，也可以仅是多学科功能上的整合，在急诊室内提供一个能够观察患者的区域。无论采取哪种方案，胸痛中心的组织构架应包括：EMS、急诊科、心内科、影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）和检验科。 胸痛中心的人员配备：可根据医院具体情况设立 34 组人员。每一组成员包括经过培训的急诊科医生 1 名、护士 1 名及分诊护士 1 名，心内科医生 1 名，心内介入医生 1 名、放射医学、超声医学和核素医学的医生各一名或经过影像培训的心内科医生一名。 胸痛中心的工作时间：推荐 24 小时工作制。对人员缺少的中心，可以采用日
24、工作制，夜间由 12 名经过培训的护士负责，急诊医生负责“胸痛中心”的急救工作，心脏负荷检查可于次日完成，胸痛中心不同职责医生保持电话畅通。心脏介入医生和导管室护士应保证 30 分钟内到达医院，如不能，建议医院提供值班床位，保证绿色通道的通畅。 “胸痛中心”的职责：a.制定急性胸痛救治流程，b.所有人员进入“胸痛中心”工作前须接受培训，充分了解胸痛中心的意义、目标和工作流程，c.建立“胸痛中心”考核和评估制度，对胸痛流程的各个环节定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档。d.经过认证的胸痛中心或有培训资格的医院可以对 EMS 人员（心电图阅读、无线心电传输技术、标准的转运流程、STEMII
25、救治医院的选择）、急诊室医护人员(心电图阅读、急性胸痛的处理流程)、社区医生（急性胸痛的处理流程和社区针对胸痛处理的应急预案）和社区居民进行 STEMII 相关知识（症状及治疗方法）的培训，对心内科医生进行影像学阅片和结果判读培训。 7 结束语 胸痛中心的建立，使心脏科医生和急诊医生一起为实现心肌梗死的早期干预而努力。如果患者在不稳定心绞痛的前驱期就得到治疗，死亡率可以下降 5040。甄别心肌梗死低危患者，是胸痛中心降低心肌梗死死亡率所采取的策略中的一个关键方面，但为避免过度诊断和治疗，胸痛中心的医务人员必须采用标准的胸痛救治流程。 心肌梗死救治的失败应该被视为一个过程和系统的失败，解决的方法可能不是发明另一个新的溶栓药物或医疗器械，而是比现有策略更有效的组织方法。胸痛中心的建立，注重管理式医疗的理念，开启了为缺血性和非缺血性胸痛患者设立不同临床路径的大门，从而提高心肌梗死早期救治的能力，提高临床医生对胸痛诊断和鉴别诊断的能力，促进多学科优势整合，合理利用医疗资源，对未来有深远意义。
