1、 肠 梗 阻肠 梗 阻 是 大 肠 传 导 功 能 失 常 ， 导 致 肠 内 容 物 不 能 正 常 运 行或 通 行 障 碍 的 统 称 ， 是 中 医 科 的 常 见 病 症 。 内 经 称 其 为“后 不 利 ”、 “大 便 难 ”， 认 为 脾 胃 受 寒 、 肠 中 有 热 等 有 关 。如 素 问 厥 论 曰 “太 阴 之 厥 ， 则 腹 满 (月真)胀,后不利,不欲食,食则呕,不得卧。 ”素问举痛论曰:“热气留于小肠,肠中痛,疸热焦渴,则咽干不得出,故痛而闭不通矣” 。肠 梗 阻 属中医学“关格、 “肠结” 、 “腹痛” 、 “积聚” “反胃”等范畴，以腹痛、腹胀、呕吐、便秘为
2、主要临床表现。【 病 因 病 机 】饮 食 入 胃 ， 经 脾 胃 运 化 其 精 微 ， 吸 收 其 精 华 后 ， 所 剩 糟 粕由 大 肠 传 道 而 出 ， 成 为 大 便 。 正 如 素 问 灵 兰 秘 典 论 曰 ： “水 谷 者 ， 常 并 居 于 胃 中 ， 成 糟 粕 而 俱 下 于 大 肠 。 ”“大 肠 者 ， 传 导 之 官 ， 变 化 出 焉 。 ”若 外 感 或 时 邪 ， 情 志失 凋 ， 饮 食 所 伤 ， 素 体 亏 虚 等 ， 均 可 导 致 气 机 阻 滞 ， 肠腑气血不畅,肠 道 失 于 濡 养 ， 气血瘀阻,腑气不通,升降失常,其主要病变部位在肠。根据
3、“六腑以通为用”的原则,六腑传化水谷，泻而不藏。若毒邪内盛、气滞血瘀，日久气血亏虚、运化无力湿，毒瘀血阻止于肠道，通降失调，而 致 肠 梗 阻 ， 出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症。1.外 感 时 邪 ； 外 感 六 淫 。 如 伤 于 风 寒 则 寒 凝 气 滞 ， 经脉 受 阻 ， 不 通 则 痛 ， 如 素 问 举 痛 论 曰 ： “寒 气 客于 肠 胃 ， 厥 逆 上 出 ， 故 痛 而 呕 也 。 ”如 景 岳 全 书 杂 证谟 秘 结 曰 ： “阳 证 者 ， 必 因 邪 火 有 余 ， 以 致 津 液 干 燥 。”2.情 志 失 调 ： 忧 愁 思 虑 过 度 ； 或 久 坐 不
4、动 ； 或 跌 打 损 伤 ，伤 及 胃 肠 ； 或 虫 积 肠 道 ， 或 肺 失 宣 降 ， 腑 气 不 通 ， 均 可 导 致大 肠 气 机 郁 滞 ， 功 能 失 司 ， 糟 粕 不 得 下 行 ， 皆 可 致 肠 道 梗 阻不 通 。3.饮 食 不 节 ： 暴 饮 暴 食 ， 伤 及 脾 胃 ， 饮 食 内 停 ； 恣 食 肥甘 厚 腻 辛 辣 之 品 酿 生 湿 热 ， 蕴 蓄 肠 胃 ； 误 食 馊 腐 ， 饮 食 不 洁 ，或 过 食 生 冷 ， 寒 湿 内 停 等 ， 均 可 损 伤 胃 肠 ， 以 致 肠 道 传 导 失职 ， 糟 粕 内 停 而 致 肠 梗 阻 。4.素
5、体 亏 虚 ： 病 后 、 产 后 及 年 老 体 虚 之 人 ， 阴 阳 气 血 亏虚 ， 阳 气 虚 则 传 送 无 力 ， 阴 血 虚 则 润 泽 荣 养 不 足 ， 大 肠 失 于传 导 。【 鉴 别 诊 断 】肠 梗 阻 与 便 秘 ： 两 者 皆 有 大 便 秘 结 。 但 便 秘 多 为 慢 性 久病 ， 少 数 便 秘 日 久 者 ， 腹 部 可 以 扪 及 大 小 不 等 的 包 块 ， 均 为粪 块 所 致 ， 表 现 为 大 便 干 结 难 行 ， 偶 伴 腹 胀 ， 饮 食 减 少 ， 恶心 呕 吐 ， 有 矢 气 和 肠 鸣 音 。 而 肠 梗 阻 多 为 急 病 ，
6、 因 大 肠 通 降受 阻 ， 表 现 为 腹 部 疼 痛 拒 按 ， 大 便 完 全 不 通 ， 且 无 矢 气 和 肠鸣 音 ， 严 重 者 ， 可 吐 出 粪 便 。诊 断 依 据 1.多数发病急，呈阵发性腹绞痛、腹胀、恶心呕吐、停止排便和肛门排气。2.临床常表现为腹部膨隆，可见肠型及肠蠕动波；常有腹部压痛及腹膜刺激征；肠鸣音阵发性亢进、减弱或消失或有气过水声；严重时出现脉速弱，血压下降，体温升高，白细胞计数增多，有中毒性休克症状。3.白细胞计数增多，严重时伴发热、脱水，电解质及酸碱失衡。4.X 线检查见腹胀气及多个气液平面。【 治 疗 方 案 】本病以通里攻下、行气止痛、活血化瘀、清热
7、解毒为治疗大法,拟以理冲汤保留灌肠。理冲汤 加 减 灌 肠 是 治 疗 肠 梗 阻 的 常 用 方 ，源于张锡纯医学衷中参西录理冲汤。理冲汤具有通里攻下行气散结功效，可改善梗阻肠管缺氧、低灌注状态，保护胃粘膜，促进肠蠕动，有利于肠粘连松解，治疗肠结、痞满、腹痛等症状。1.基本配方：黄芪30g、白术15g，党参15g，山药15g，天花粉30g，三棱15g，莪术15g，鸡内金15g，水蛭12g，桃仁15g，当归15g2.用药方法：每剂加水 500ml，煎至 200ml，患者取左侧卧位，保留灌肠，23 次/日。患者腹痛、腹胀消失，无恶心、呕吐，肛门排气、排便正常后，停止灌肠治疗，继续适当补液、抗炎及
8、对症治疗。【 预 防 调 护 】张 景 岳 云 ： “壮 人 无 积 ， 虚 人 则 有 之 。 ”因 此 ， 饮 食 有 节 ，起 居 有 时 ， 注 意 冷 暖 ， 凋 畅 情 志 ， 保 持 正 气 充 沛 ， 气 血 流 畅 ， 是预 防 肠 梗 阻 的 重 要 措 施 。 避 免 饮 食 过 量 ， 忌 食 生 冷 油 腻 ， 防 止 感寒 受 冷 ， 以 免 寒 湿 积 滞 ， 损 伤 胃 肠 。 保 持 情 绪 舒 畅 ， 有 助 于 疏通 气 血 ， 胃 肠 功 能 虚 弱 者 ， 宜 进 食 营 养 丰 富 、 易 于 消 化 吸 收的食物，以补养气血，促进康复。本 病 病
9、因 有 寒 邪 ， 湿 热 ， 痰 浊 ， 食 滞 ， 虫 积 等 ， 其 间 又 往 往 交 错 夹 杂 ， 相 互 并 见 ， 然而 ， 最 终 导 致 气 滞 血 瘀 结 成 积 聚 ， 故 积 聚 病 机 主 要 是 气 机 阻 滞 ， 瘀 血 内 结 。 两 者 比 较 ，聚 证中医内科学浊 凝 聚 成 痰 ， 或 食 滞 、 虫 积 与 痰 气 交 阻 ， 气 机 壅 结 ， 则 成 聚 证 。 如 痰 浊 气 血 搏 结 ， 气 滞 血 阻 ，脉 络 瘀 塞 ， 日 久 则 可 形 成 积 证 。 景 岳 全 书 痢 疾 论 说 ： “饮 食 之 滞 ， 留 蓄 于 中 ，或 结
10、 聚 成 块 ， 或 胀 满 硬 痛 ， 不 化 不 行 ， 有 所 阻 隔 者 ， 乃 为 之 积 。 ”3 感 受 寒 邪寒 邪 侵 袭 ， 脾 阳 不 运 ， 湿 痰 内 聚 ， 阻 滞 气 机 ， 气 血 瘀 滞 ， 积 聚 乃 成 。 如 灵 枢 百病 始 生 篇 说 ： “积 之 始 生 ， 得 寒 乃 生 。 ”亦 有 外 感 寒 邪 ， 复 因 情 志 内 伤 ， 气 因 寒 遏 ， 脉络 不 畅 ， 竺 血 凝 聚 而 成 积 。 如 灵 枢 百 病 始 生 篇 说 ： “卒 然 外 中 于 寒 ， 若 内 伤 于 忧怒 ， 则 气 上 逆 ， 气 上 逆 则 六 俞 不 通
11、 ， 温 气 不 行 ， 凝 血 蕴 裹 而 不 散 ， 津 液 涩 渗 ， 著 而 不 去 ， 而积 皆 成 矣 。 ， ， 以 上 说 明 ， 内 外 合 邪 可 形 成 积 聚 。4 病 后 所 致 ， 黄 疽 、 胁 痛 病 后 ， 湿 浊 留 恋 ， 气 血 蕴 结 ； 或 久 疟 不 愈 ， 湿 痰 凝 滞 ， 脉络 痹 阻 ； 或 感 染 虫 毒 (血 吸 虫 等 )， 肝 脾 不 和 ， 气 血 凝 滞 ； 或 久 泻 、 久 痢 之 后 ， 脾 气 虚 弱 ，营 血 运 行 涩 滞 ， 均二 、 病 机以 气 滞 为 主 ， 积 证 以 血 瘀 为 主 ， 又 有 一 定 区
12、 别 。病 位 主 要 在 于 肝 脾 。 肝 主 疏 泄 ， 司 藏 血 ； 脾 主 运 化 ， 司 统 血 。 如 肝 气 不 畅 肝 脾 失 调 ，气 血 涩 滞 ， 壅 塞 不 通 ， 形 成 腹 内 结 块 ， 导 致 积 聚 。脾 运 失 职本 病 初 起 ， 气 滞 血 瘀 ， 邪 气 壅 实 ， 正 气 未 虚 ， 病 理 性 质 多 属 实 ； 积 聚 日 久 ， 病 势 较深 ， ： 气 耗 伤 ， 可 转 为 虚 实 夹 杂 之 证 。 病 至 后 期 ， 气 血 衰 少 ， 体 质 羸 弱 ， 则 往 往 转 以 正虚 为 主 。 以 上 所 谓 虚 实 ， 仅 是 相
13、 对 而 言 ， 因 积 聚 的 形 成 ， 总 与 正 气 不 强 有 关 。 故 素问 经 脉 别 沦 说 ： “勇 者 气 行 则 已 ， 怯 者 著 而 为 病 也 。 ”聚 证 病 程 较 短 ， 一 般 预 后 良 好 。 少 数 聚 证 日 久 不 愈 ， 可 以 由 气 人 血 转 化 成 积 旺 。 症 积日 久 ， 瘀 阻 气 滞 ， 脾 运 失 健 ， 生 化 乏 源 ， 可 导 致 气 虚 ， 血 虚 ， 甚 或 气 阴 并 亏 。 若 正 气 愈 亏 ，气 虚 血 涩 ， 则 症 积 愈 加 不 易 消 散 ， 甚 则 逐 渐 增 大 。 如 病 势 进 一 步 发
14、展 ， 还 可 出 现 一 此 严 重蛮 证 c如 积 久 肝 脾 两 伤 ， 藏 血 与 统 血 失 职 ， 或 瘀 热 灼 伤 血 络 ， 而 导 致 出 血 ； 若 湿 热 瘀 结 ，肝 脾 失 调 ， 胆 汁 泛 溢 ， 可 出 现 黄 疽 ； 若 气 血 瘀 阻 ， 水 湿 泛 滥 ， 亦 可 出 现 腹 满 肢 肿 等 症 。 故积 聚 的 病 理 演 变 ， 与 血 证 ， 黄 疸 ， 鼓 胀 等 病 证 有 较 密 切 的 联 系 。诊 查 要 点 一 、 诊 断 依 据腹 腔 内 有 可 们 及 的 包 块 。 常 有 腹 部 胀 闷 或 疼 痛 不 适 等 症 状 。 常
15、有 情 志 失 调 、 饮 食 不节 ， 感 受 寒 邪 或 黄 疸 、 胁 痛 、 虫 毒 ， 久 疟久泻，久痢等病史。或 胀 ， 不2 9症 剠 成 的 时 叵 分 ， 多 大 者 ， 六 脐 穷 处 ； 彝 聚 也 。 ”瘕 贝 诊 断 ， 上 核 ， 必 勇 日 趋 肿 了积 补 兼 施 正 气 尚 未 者 ， 病 证 鉴 别理冲汤 加 减 灌 肠 是 治 疗 肠 梗 阻 的 常 用 方 ，源于张锡纯医学衷中参西录理冲汤。理冲汤具有通里攻下行气散结功效，可改善梗阻肠管缺氧、低灌注状态，保护胃粘膜，促进肠蠕动，有利于肠粘连松解，治疗肠结、痞满、腹痛等症状。治疗方法1.基本配方：黄芪30g
16、、白术15g，党参15g，山药15g，天花粉30g，三棱15g，莪术15g，鸡内金15g，水蛭12g，桃仁15g，当归15g2.用药方法：每剂加水 500ml，煎至 200ml，患者取左侧卧位，保留灌肠，23 次/日。患者腹痛、腹胀消失，无恶心、呕吐，肛门排气、排便正常后，停止灌肠治疗，继续适当补液、抗炎及对症治疗。方中大黄苦寒泻下、破瘀散结；枳实破气止痛、消痞散结；厚朴宽肠理气、降逆平喘；炒莱菔子消食化痰、降气平喘；木香行气止痛、健中消食；桃仁、红花活血化瘀,同时桃仁润肠通便,与大黄合用,除泻下通便外,还可活血通络,防止肠粘连的发生；赤芍清热凉血、散瘀止痛；金银花、蒲公英清热解毒。粘连性肠梗
17、阻患者病程缠绵、反复发作,有时单纯的理气或攻下均不能获得理想疗效,需攻补兼施。我们加用党参补中益气,茯苓、白术健脾燥湿,甘草补脾益气生津、和中缓急,以改善术后患者的营养状况,提高机体免疫机能。诸药合用,共奏通里攻下、行气止痛、活血化瘀、清热解毒、益气健脾之功效。药理研究表明,大黄可减轻内毒素引起的肠壁血管通透性的增高,改善胃肠道微循环,而且还能改进胃肠蠕动功能的恢复,排泄肠道内细菌和毒素,避免止酸剂和肠肽的毒副作用,有效缓解中毒性肠麻痹,提高患者对胃肠营养的耐受性4。枳实可加强平滑肌的收缩强度和收缩持续时间,从而使小肠平滑肌张力和运动功能增强,更加有力地清除小肠内容物,促进小肠的消化和吸收能力
18、5。厚朴煎液对家兔离体肠管呈兴奋作用, 且有广谱抗菌作用,其抗菌作用不因加热而被破坏6。莱菔子的中药水煎剂对大鼠胃排空、肠推进均有一定的作用 ,证明具有促进胃肠动力的作用7。木香有促胃动力作用,对肠道有双向调节作用。赤芍能改善血液循环 ,减轻局部组织受损、结构破坏造成的影响,并有利于消除和排泄有害的病理产物。蒲公英可加快肠道传输,但对胃动力无明显影响8。党参、茯苓、白术、甘草可降低肠黏膜通透性 ,对肠黏膜屏障功能有明显的保护作用9。中药煎剂灌肠治疗 ,提高了药物的利用度,避免了肝脏的首过效应,有效成分吸收较快,显效迅速,且与中药口服具有同等的灵活性,可随症加减。直肠给药后药物直接作用于肠黏膜,
19、影响胃肠道神经系统的物理和化学感受器,对结肠平滑肌产生直接的调控作用,促进肠道蠕动而产生自主性排气、排便反应。本观察结果显示,清肠汤灌肠治疗粘连性肠梗阻总有效率可达 92.3%,起效快,可加速患者肠功能的恢复,缩短术后禁食时间,有利于患者术后的尽快恢复。值得注意的是,在治疗过程中必须密切观察腹部情况,若出现剧烈腹痛,水、电解质平衡紊乱,呕吐物为血性,休克,肠鸣音减弱或消失,发热及白细胞显著增高,腹膜刺激征或腹腔有血性渗出液等绞窄表现时,要立即中转手术。参考文献：1吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学M.6 版.北京：人民卫生出版社 ,2003：1074.2陈孝平.外科学M.北京：人民卫生出版社 ,20
20、05：588 593.3中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则：第三辑 S.1997：6162.4陈德昌,景炳文,陈基岱,等.大黄对内毒素所致肠源性感染治疗作用的实验研究 J.中国中医急症,1994,3(2)：84.5王翠芬,杨德治,魏义全,等.枳实对大鼠胃肠电活动影响的初步研究 J.东南大学学报(医学版),2001,20(3)： 153154.6方文贤,宋崇顺,周立孝.医用中药药理学M. 北京：人民卫生出版社 ,1998：371.7朱金照,冷恩仁,桂先勇,等.白术、藿香等中药对胃排空、肠推进影响的实验研究 J.中国中医基础医学杂志,2000,6(1)：21.8朱金照,冷恩仁,陈东风,
21、等.15 味中药促胃肠动力作用的筛选研究 J.第三军医大学学报,2000,22(5)：436438.9张仁岭,张胜华,冯寿全.四君子汤加味对胃肠道手术后肠粘膜屏障功能的作用 J.中国中西医结合外科杂志,2006,12(1)：69下 篇 各 论 第 四 章 肝 胆 病 证1 积 聚 与 痞 满痞 满 是 指 脘 腹 部 痞 塞 胀 满 ， 系 自 觉 症 状 ， 而 无 块 状 物 可 扪 及 。 积 聚 则 是 腹 内 结 块 ， 或 痛或 胀 ， 不 仅 有 自 觉 症 状 ， 而 且 有 结 块 可 扪 及 。2 症 积 与 瘕 聚症 就 是 积 ， 症 积 指 腹 内 结 块 有 形 可
22、 征 ， 固 定 不 移 ， 痛 有 定 处 ， 病 属 血 分 ， 多 为 脏 病 ， 形成 的 时 间 较 长 ， 病 情 一 般 较 重 ； 瘕 即 是 聚 ， 瘕 聚 是 指 腹 内 结 块 聚 散 无 常 ， 痛 无 定 处 ， 病 在 气分 ， 多 为 腑 病 ， 病 史 较 短 ， 病 情 一 般 较 轻 。 难 经 五 十 五 难 说 ： “故 积 者 ， 五 脏 所 生 ；聚 者 ， 六 腑 所 成 也 。 积 者 ， 阴 气 也 ， 其 始 发 有 常 处 ， 其 痛 不 离 其 部 ， 上 下 有 所 终 始 ， 左 右 有所 穷 处 ； 聚 者 ， 阳 气 也 ， 其
23、始 发 无 根 本 ， 上 下 无 所 留 止 ， 其 痛 无 常 处 ， 谓 之 聚 。 故 以 是 别 知积 聚 也 。 ”三 、 相 关 检 查瘕 聚 多 属 空 腔 脏 器 胃 肠 的 炎 症 、 痉 挛 ， 梗 阻 等 病 变 。 依 据 病 史 ， 症 状 ， 体 征 大 致 可 做 出诊 断 ， 必 要 时 可 配 合 腹 部 x片 、 B超 等 检 查 ， 症 积 多 为 肝 脾 肿 大 ， 腹 腔 肿 瘤 、 增 生 型 肠结 核 ， 必 须 结 合 B超 ， CT， MRI、 X片 、 病 理 组 织 活 检 及 有 关 血 液 检 查 ， 以 明 确 诊 断 。 如积 块
24、 日 趋 肿 大 ， 坚 硬 不 平 ， 应 排 除 恶 性 病 变 。辨 证 论 治 一 、 辨 证 要 点 积 聚 的 辨 证 必 须 根 据 病 史 长 短 、 邪 正 盛 衰 以 及 伴 随 症 状 ， 辨 其 虚 实 之 主 次 。聚 证 多 实 积 证 初 起 ， 正 气 未 虚 ， 以 邪 实 为 主 ； 中 期 ， 积 块 较 硬 ， 正 气 渐 伤 ， 邪 实 正 虚 ；后 期 日 瘀 结 不 去 ， 则 以 正 虚 为 主 。二 、 治 疗 原 则 积 证 治 疗 宜 分 初 中 、 末 三 个 阶 段 ： 积 证 初 期 属 邪 实 ， 应 子 消 散 ； 中期 邪 实
25、正 虚 ， 子 消补 兼 施 ； 后 期 以 正 虚 为 主 ， 应 子 养 正 除 积 。 医 宗 必 读 积 聚 曾 指 出 ： “初 者 ，病 邪 初 起 正 气 尚 强 ， 邪 气 尚 浅 ， 则 任 受 攻 ； 中 者 ， 受 病 渐 久 ， 邪 气 较 深 ， 正 气 较 弱 ， 任 受 且攻 且 补 末 者 ， 病 魔 经 久 ， 邪 气 侵 凌 ， 正 气 消 残 ， 则 任 受 补 。 ”聚 证 多 实 ， 治 疗 以 行 气 散 结为 主 。三 、 证 治 分 类(一 )聚 证1 肝 气 郁 结 证 腹 中 结 块 柔 软 ， 寸 聚 时 散 ， 攻 窜 胀 痛 ， 脘 胁
26、 胀 闷 不 适 ， 苔 薄 ， 脉 弦 等 。. 290 中 医 内 科 学证 机 概 要 ： 肝 失 疏 泄 ， 腹 中 气 结 成 块 。治 法 ： 疏 肝 解 郁 ， 行 气 散 结 。代 表 方 ： 逍 遥 散 ， 木 香 顺 气 散 加 减 。 前 方 疏 肝 解 郁 ， 健 脾 养 血 ， 适 用 于 肝 气 郁 结 ， 脾 弱 血虚 者 ； 后 方 疏 肝 行 气 ， 温 中 化 湿 ， 适 用 于 寒 湿 中 阻 ， 气 机 壅 滞 者 。常 用 药 ： 柴 胡 、 当 归 ， 白 芍 、 甘 草 ， 生 姜 、 薄 荷 疏 肝 解 郁 ； 香 附 、 青 皮 ， 枳 壳 、
27、 郁 金 、 台乌 药 行 气 散 结 、如 胀 痛 甚 者 ， 加 川 栋 子 ， 延 胡 索 、 木 香 理 气 止 痛 ； 如 兼 瘀 象 者 ， 加 延 胡 索 、 莪 术 活 血 化 瘀 ；如 寒 湿 中 阻 ， 腹 胀 ， 舌 苔 白 腻 者 ， 可 加 苍 术 、 厚 朴 陈 皮 、 砂 仁 ， 桂 心 等 温 化 药 物 。按 之 胀 痛 更 甚 ， 便 秘 ， 纳 呆 ， 舌 苔 腻 ， 脉 弦 滑 等 。 气 聚 不 散 ， 结 而 成 块 。代 表 方 ： 六 磨 汤 为 主 方 ： 本 方 行 气 化 痰 ， 导 滞 通 便 ， 适 用 于 痰 食 交 阻 ， 脘 腹
28、胀 痛 ，饱 闷 气 逆 ， 大 便 秘 结 之 证 +常 用 药 ： 大 聋 ， 槟 榔 、 帜 实 导 滞 通 便 ； 沉 香 、 木 香 ， 乌 药 行 气 化 痰 ， 使 痰 食 滞 结 下 行 ，气 机 畅 通 ， 则 瘕 聚 白 消 。若 因 蛔 虫 结 聚 ， 阻 于 肠 道 所 致 者 ， 可 加 入 鹤 虱 ， 雷 丸 ， 使 君 子 等 驱 蛔 药 物 ； 若 痰 湿 较重 ， 兼 有 食 滞 ， 腑 气 虽 通 ， 苔 腻 不 化 者 ， 可 用 平 胃 散 加 山 楂 、 六 曲 。 六 磨 汤 以 行 气 导 滞为 主 ， 平 胃 散 以 健 脾 燥 湿 为 主 ，
29、运 用 时 宜 加 区 别 。(二 )积 证 .血 结 块 ， 为 本 证 的 主 方 ； 六 君 子 汤 旨 在 调 补 脾 胃 ， 适 用 于 脾 虚 气 弱 ， 合 用 或 间 服 ， 达 到攻 补 兼 施 的 目 的 。 如 积 块 肿 大 坚 硬 而 正 气 受 损 者 ， 坚 ， 兼 顾 正 气 。运 化 失 健 者 ， 可 与 上 方 可 并 服 鳖 甲 煎 丸 化 瘀 软常 用 药 ： 当 归 ， 川 芎 、 桃 仁 、 三 棱 、 莪 术 、 石 见 穿 活 血 化 瘀 消 积 ； 香 附 、 乌 药 、 陈 皮 行气 止 痛 ； 人 参 、 白 术 、 黄 精 、 甘 草
30、健 脾 扶 正 。如 积 块 疼 痛 ， 加 五 灵 脂 、 玄 胡 索 、 佛 手 片 活 血 行 气 止 痛 ； 加 白 芥 子 、 半 夏 、 苍 术 等 化痰 散 结 药 物 。3 正 虚 瘀 结 证如痰瘀互结，舌苔白腻者，久 病 体 弱 ， 积 块 坚 硬 ， 隐 痛 或 剧 痛 ， 饮 食 大 减 ， 肌 肉 瘦 削 ， 神 倦 乏 力 ， 面 色 萎 黄 或 黧 黑 ，甚 则 面 肢 浮 肿 ， 舌 质 淡 紫 ， 或 光 剥 无 苔 ， 脉 细 数 或 弦 细 。证 机 概 要 ： 症 积 日 久 ， 中 虚 失 运 ， 气 血 衰 少 。治 法 ： 补 益 气 血 ， 活 血
31、 化 瘀 。代 表 方 ： 八 珍 汤 合 化 积 丸 加 减 。 八 珍 汤 补 气 益 血 ， 适 用 于 气 血 衰 少 之 证 ； 化 积 丸 活 血 化 瘀 ，软 坚 消 积 ， 适 用 于 瘀 血 内 结 之 积 块 。常 用 药 ： 人 参 、 白 术 、 茯 苓 、 甘 草 补 气 ； 当 归 、 白 芍 、 地 黄 、 川 芎 益 血 ； 三 棱 、 莪 术 、阿 魏 、 瓦 楞 子 ， 五 灵 脂 活 血 化 瘀 消 症 ； 香 附 、 槟 榔 行 气 以 活 血 。若 阴 伤 较 甚 ， 头 晕 目 眩 ， 舌 光 无 苔 ， 脉 象 细 数 者 ， 可 加 生 地 、
32、北 沙 参 、 枸 杞 、 石 斛 ； 牙 龈出 血 ， 鼻 衄 ， 酌 加 山 栀 、 丹 皮 、 白 茅 根 、 茜 草 、 三 七 等 凉 血 化 瘀 止 血 ； 若 畏 寒 肢 肿 ， 淡 白 ，脉 沉 细 者 ， 加 黄 芪 、 附 子 、 肉 桂 、 泽 泻 等 以 温 阳 益 气 ， 利 水 消 肿 。预 防 调 护 张 景 岳 说 ： “壮 人 无 积 ， 虚 人 则 有 之 。 ”因 此 ， 饮 食 有 节 ， 起 居 有 时 ， 注 意 冷 暖 ，凋 畅 情 志 ， 保 持 正 气 充 沛 ， 气 血 流 畅 ， 是 预 防 积 聚 的 重 要 措 施 。 此 外 ， 在
33、血 吸 虫 流 行 区 域 ，要 杀 灭 钉 螺 ， 整 治 疫 水 ， 做 好 防 护 工 作 ， 避 免 感 受 虫 毒 。 黄 疸 、 疟 疾 、 久 泻 、 久 痢 等 患 者病 情 缓 解 后 ， 要 继 续 清 理 湿 热 余 邪 ， 疏 畅 气 血 ， 凋 肝 运 脾 ， 防 止 邪 气 残 留 ， 气 血 瘀 结 成 积 。积 聚 患 者 ， 更 要 避 免 饮 食 过 量 ， 忌 食 生 冷 油 腻 ， 防 止 感 寒 受 冷 ， 以 免 寒 湿 积 滞 ， 损 伤 脾 胃 ，凝 滞 气 血 。 如 见 湿 热 、 郁 热 、 阴 伤 、 出 血 者 ， 要 忌 食 辛 辣
34、酒 热 ， 防 止 进 一 步 积 热 伤 阴 动 血 。保 持 情 绪 舒 畅 ， 有 助 于 气 血 流 通 ， 积 聚 消 散 。 积 聚 兼 有 气 血 损 伤 者 ， 宜 进 食 营 养 丰 富 、 易于 消 化 吸收的食物，以补养气血，促进康复。结 语 积 与 聚 为 腹 内 结 块 。 区 别 言 之 ， 聚 是 结 块 聚 散 无 常 ， 痛 无 定 处 者 ， 病 在 气 分 ， 属 腑病 ； 积 是 结 块 固 定 不 移 ， 痛 有 定 处 者 ， 病 在 血 分 ， 属 脏 病 。积 聚 的 病 因 多 与 情 志 ， 饮 食 、 寒 邪 及 黄 疸 、 虫 毒 、 疟
35、 疾 等 病 后 有 关 ； 病 机 关 键 是 气 滞血 瘀 ， 病 变 脏 器 以 肝 脾 为 主 。辨 证 应 区 别 邪 正 虚 实 主 次 。 聚 证 多 实 ； 积 证 初 期 以 实 为 主 ， 中 期 邪 实 正 虚 ， 后 期 正 虚为 主 。 聚 证 治 疗 主 以 理 气 散 结 ； 积 证 治 疗 初 期 宜 消 散 ， 中 期 消 补 兼 施 ， 后 期 应 养 正 除 . 气 滞 血 阻 证 腹 部 积 块 质 软 不 坚 ， 固 定 不 移 ， 胀 痛 不 适 ， 舌 苔 薄 证 机 慨 要 ： 气 滞 血 瘀 ，脉 络 不 和 ， 积 而 成 块 。 治 法 ：
36、 理 气 消 积 ， 活 血 散 瘀 。 代 表 方 ： 柴 胡 疏 肝 散 合 失 笑 散 加 减 。前 方 疏 肝 行 气脉弦。血 结 块 ， 合 用 或 阳 坚 ， 兼 烟聚 证 肝 气 郁 结 ， 可 用 逍 遥 散 、 木 香 顷 气 丸 加 减 ； 食 滞 痰 阻 者 以 六 磨 汤 为 主 方 。 积证 气 滞 血 阻 ， 以 柴 胡 疏 肝 散 合 失 笑 散 加 减 ； 瘀 血 内 结 ， 以 膈 下 逐 瘀 汤 配 合 六 君 子 汤 ， 鳖甲 煎 丸 ； 正 虚 瘀 结 ， 以 八 珍 汤 合 化 积 丸 治 疗 。临 证 备 要 1 积 按 初 、 中 ， 末 三 个
37、阶 段 ， 可 分 为 气 滞 血 阻 、 瘀 血 内 结 ， 正 虚 瘀 结 三 个 证 型 ， 但在 临 床 中 ， 各 个 证 型 往 往 兼 有 郁 热 ， 湿 热 ， 寒 湿 、 痰 浊 等 病 理 表 现 ， 其 中 ， 兼 郁 热 、 湿 热者 尤 为 多 见 。 至 于 正 气 亏 虚 者 ， 亦 有 偏 重 阴 虚 ， 血 虚 ， 气 虚 、 阳 虚 的 不 同 ， 临 证 应 根 据 邪气 兼 夹 与 阴 阳 气 血 亏 虚 的 差 异 ， 相 应 地 调 整 治 法 方 药 。2 积 聚 除 按 气 血 虚 实 辨 证 外 ， 尚 须 根 据 结 块 部 位 、 脏 腑
38、所 属 综 合 考 虑 ， 结 合 现 代 医 学检 查 手 段 明 确 积 聚 的 性 质 ， 对 治 疗 和 估 计 预 后 有 重 要 意 义 。 如 症 积 系 病 毒 性 肝 炎 所 致 肝 脾肿 大 者 ， 在 辨 证 沦 治 的 基 础 上 可 选 加 具 有 抗 病 毒 、 护 肝 降 酶 、 凋 节 免 疫 、 抗 纤 维 化 等 作 用的 药 物 ； 如 恶 性 肿 瘤 宜 加 入 扶 正 固 本 ， 调 节 免 疫 功 能 以 及 实 验 筛 选 和 临 床 证 实 有 一 定 抗 肿瘤 作 用 的 药 物 。3 积 聚 治 疗 上 始 终 要 注 意 顾 护 正 气 ，
39、 攻 伐 药 物 不 可 过 用 。 正 如 素 问 六 元 正 纪大 论 所 说 ： “大 积 大 聚 ， 其 可 犯 也 ， 衰 其 大 半 而 止 。 ”聚 证 以 实 证 居 多 ， 但 如 反 复 发作 ， 脾 气 易 损 ， 此 时 需 用 香 砂 六 君 子 汤 加 减 ， 以 培 脾 运 中 。 积 证 系 日 积 月 累 而 成 ， 其 消 亦缓 ， 切 不 可 急 功 近 利 。 如 过 用 ， 久 用 攻 伐 之 品 ， 易 于 损 正 伤 胃 ； 过 用 破 血 ， 逐 瘀 之 品 ， 易于 损 络 出 血 ； 过 用 香 燥 理 气 之 品 ， 则 易 耗 气 伤 阴
40、 积 热 ， 加 重 病 情 。 要 把 握 好 攻 与 补 的 关 系及 主 次 轻 重 ， 医 宗 必 读 积 聚 提 出 的 “屡 攻 屡 补 ， 以 平 为 期 ”的 原 则 深 受 医 家 重 视 。医 案 选 读 杜 右 ， 腹 部 结 块 ， 按 之 略 疼 ， 或 左 或 右 ， 内 热 神 疲 。 脉 沉 弦 ， 苔 薄 腻 。 症 病 属 脏 ， 不 移 ，瘕 病 属 腑 ， 移 而 不 着 。 中 阳 不 足 ， 脾 胃 素 伤 ， 血 不 养 肝 ， 肝 气 瘀 凝 。 脉 症 合 参 ， 轻 浅 。 若 仅用 攻 破 ， 恐 中 阳 不 足 ， 脾 胃 素 伤 ， 而
41、 致 有 臌 满 之 患 。 辗 转 思 维 ， 殊 属 棘 手 。香 砂 六 君 加 味 ， 扶 养 脾 胃 ， 冀 其 消 散 。炒 潞 党 参 三 钱 制 香 附 钱 半 大 枣 五 枚 术 二 钱 陈 广 皮 一 钱复 诊 ： 前 方 服 二 十 剂 后 ， 神 疲 内 热 均 减 脾 胃 得 生 化 之 机 ， 再 拟 前 方 进 步 。云茯苓三钱 春砂壳五分 炙甘草八分 炒白瘕块不疼略消，纳谷渐香，中阳有来复之象炒 潞 党 参 三 钱 炙 甘 草 八 分 陈 广 皮 一 钱 云 茯 苓 三 钱 制 香 附 钱 半 大腹 皮 三 钱 炒 白 术 二 钱 春 砂 壳 五 分 炒 谷 芽
42、 三 钱 大 红 枣 五 枚 桂 圆 肉 五 粒(丁 泽 周 著 ， 丁 泽 万 编 丁 甘 仁 医 案 症 积 上 海 科 学 技 术 出 版 社 1963)病 案 二金 某 ， 男 ， 32岁 。 病 已 月 余 ， 腹 胀 而 痛 ， 右 少 腹 时 现 突 起 一 块 ， 按 之 则 上 移 ， 或左 窜 ， 并 不 固 定 ， 肠 鸣 辘 辘 ， 但 不 腹 泻 ， 且 间 见 大 便 干 结 ， 饮 食 睡 眠 正 常 ， 经 单 位 诊疗 所 诊 断 为 消化 不 良.同 布 包 )lo克 ， 陈 皮 炭 5克 ， 紫 油 朴 5克 ， 法 半 夏 6克 ， 香 附 炭 10克
43、， 苏 桔 梗 各 5克 ， 薤 白 头 10克 ， 全 瓜 蒌 25克 ， 台 乌 药 6克 ， 炒 枳 壳 5克 ， 炙 甘 草 3克 ， 晚 蚕 砂(与 炒 皂 角 子 10型 ， 但 在 湿 热 者 尤 邪 气 兼 夹现 代 医 学 致 肝 脾 肿 作 用 的 药 肿 瘤 作 用； 纪 大 论 ， 脾 气 易 切 不 可 急 出 血 ； 过 2重 ， 医分 炒 白：复之诊断为消下 篇 各 论 第 四 章 肝 胆 病 证化 不 良 肠 胀 气 症 。 舌 苔 厚 腻 微 黄 ， 脉 弦 涩 间 见 。辨 证 立 法 ： 平 时 饥 饱 不 匀 ， 加 之 情 志 郁 结 ， 日 久 胶
44、痰 固 积 ， 留 滞 于 六 腑 ， 郁 气火 充 塞 于 上 焦 ， 气 血 失 其 常 候 ， 脏 腑 不 能 传 导 ， 清 阳 不 升 ， 浊 阴 不 降 ， 升 降 失 调 ， 遂 发气 痛 ， 当 以 理 气 为 法 治 之 。处 方 ： 川 厚 朴 5克 ， 香 附 炭 10克 ， 台 乌 药 6克 ， 青 皮 炭 5克 ， 莱 菔 子 6克 ， 苏 桔 梗 各 5陈 皮 炭 5克 ， 莱 菔 缨 6克 ， 炒 枳 壳 5克 ， 云 茯 苓 10克 ， 法 半 夏 6克 。 二 诊 ： 前 方 服 7剂 ，腹 胀 减 轻 ， 胸 间 堵 闷 ， 并 有 一 硬 块 ， 按 之
45、则 痛 ， 大 便 千 。 仍 遵 前 增 加 药 力 。 处 方 ： 青 皮炭 5克 ， 瓦 愣 子 (生 牡 蛎 15克 同 布 包 先 煎 )30克 ， 代 赭 石 (与 旋 覆 花 6苎克 同 布 包 )10克 。三 诊 ： 服 药 6剂 胀 痛 全 消 ， 大 便 通 畅 ， 希 配 常 方 ， 以 防 再 发 。 嘱 其 将 二 诊 方 留 用 胀 满即 服 23剂 。(祝 谌 子 编 著 施 今 墨 临 床 经 验 集 其 它 疾 病 人 民 卫 生 出 版 社 1982)病 案 三稍 觉詹 某 ， 女 ， 26岁 。 因 右 侧 卵 巢 囊 肿 ， 已 行 手 术 切 除 三
46、年 。 但 左 侧 尚 有 鸽 蛋 大 囊 肿 ， 月经 宋 潮 量 多 ， 色 红 有 块 ， 腹 痛 颇 剧 ， 婚 后 数 年 未 孕 ， 平 素 头 晕 ， 腰 酸 疲 乏 ， 腹 部 隐 痛 ， 脉 象细 弦 ， 舌 苔 薄 ， 质 暗 红 ， 有 齿 印 。 肝 肾 不 足 ， 气 血 瘀 滞 ， 症 瘕 结 聚 ， 正 虚 邪 实 之 候 ， 当 虚 实并 顾 ， 攻 补 兼 施 ， 补 益 肝 肾 ， 化 瘀 活 血 。 药 用 ： 桑 椹 膏 ， 每 日 二 次 ， 每 次 一 匙 ， 冲 服 c桂 枝 茯 苓 丸 ， 每 日 二 次 ， 每 次 一 钱 五 分 。 连 续
47、服 药 半 年 以 上 ， 左 侧 卵 巢 囊 肿 竟 得 消 散 ， 一 年后 怀孕 ， 顺 产 一 孩 ， 母 子 俱 安 。(江 苏 新 医 学 院 编 中 医 内 科 学 积 证 江 苏 人 民 出 版 社 1977)文 献 摘 要 素 间 举 痛 论 ： 寒 气 客 于 小 肠 膜 原 之 间 ， 络 血 之 中 ， 血 泣 不 得 注 于 大 经 ， 血 气稽 留 不 得 行 ， 故 宿 昔 而 成 积 矣 。 ” 灵 枢 百 病 始 生 ： “枳 之 始 生 ， 得 寒 乃 生 ， 厥 乃 成 积 也 。 血 脉 凝 则 寒 气 上入 于 肠 胃 ， 入 于 肠 胃 则 胀 ，
48、胀 则 肠 外 之 汁 沫 ， 迫 聚 不 得 散 ， 日 以 成 积 。 ” 张 氏 医 通 积 聚 ： “盖 积 之 为 义 ， 日 积 月 累 ， 匪 朝 伊 夕 ， 所 以 去 之 亦 当 有 渐 ， 太急 则 伤 正 气 ， 正 伤 则 不 能 运 化 ， 而 邪 反 固 矣 。 余 尝 用 阴 阳 攻 积 丸 通 治 阴 阳 二 积 ， 药 品 虽 峻 ， 用之 有 度 ， 补 中 数 日 ， 然 后 攻 伐 ， 不 问 其 积 去 多 少 ， 又 与 补 中 ， 待 其 神 壮 而 复 攻 之 ， 屡 攻 屡 补 ，以 乎 为 期 。 经 曰 ： 大 积 大 聚 ， 毒 可 犯
49、也 ， 衰 其 大 半 而 止 ， 过 则 死 。 故 去 积 及 半 ， 纯 与 甘 温 调 养 ，使 脾 土 健 运 ， 则 破 残 之 余 积 ， ； 不 攻 自 走 。 若 遽 以 磨 坚 消 积 之 药 治 之 ， 疾 似 去 而 人 已衰 ， 药 过 则 依 然 ， 气 愈 消 ， 痞 愈 大 ， 竟 何 益 哉 !善 治 者 ， 当 先 补 虚 ， 使 血 气 壮 ， 积 自 消 也 。不 问 何 脏 ， 先 调 其 中 ， 使 能 饮 食 ， 是 其 本 也 。 虽 然 ， 此 为 轻 浅 者 言 耳 ， 若 夫 大 积 大 聚 ， 不 搜 而逐 之 ， 日 进 补 养 ， 无 益 也 ， 审 知 何 经 受 病 ， 何 物 成 积 ， 见 之 既 确 ， 发 直 入 之
